5. Avslutning og videre oppfølging

Pakkeforløpet avsluttes etter gjensidig avtale mellom pasient, TSB og kommune/fastlege. Der det er behov for videre oppfølging ved annen instans, bør det foreligge en konkret, skriftlig plan for oppfølging i kommunen, gjerne som en del av IP (hvis pasienten har IP eller rett til IP). Hvis et videre samarbeid med spesialisthelsetjenesten fortsetter, skal det inngå i planen. Når denne beslutningen er tatt skal koden Hjelpebehov ved avslutning av pakkeforløp i spesialisthelsetjenesten registreres.

Før avslutning av pakkeforløpet, bør evalueringspunktene gjennomgås i et eventuelt avsluttende samarbeidsmøte. Sammen med pasienten avklares forventninger og perioden etter avslutning av pakkeforløpet forberedes. Behandler informerer om hvilke muligheter for hjelp og støtte som finnes, og i samarbeid med pasienten planlegges tiltak som kan være til nytte.

Sjekkliste ved avslutning av pakkeforløpet:

• En konkret fagperson er ansvarlig for oppfølgingen/koordinering av eventuelle videre tiltak i
  kommunen
• Pasienten har en egnet bolig
• Pasienten har fått tilbud om meningsfull aktivitet og hjelp til nettverksbygging
• Det er informert om hvor pasienten kan henvende seg ved behov for ytterligere behandling i TSB
• Det er gitt kontaktinformasjon om bruker- og pårørendeorganisasjoner, samt likemannstiltak i nærmiljøet
• Primærhelsetjenesten/fastlege bør informeres om aktuelle selvmordsvurderinger/voldsrisikovurderinger og eventuelle igangsatte tiltak.

Kontaktperson i kommunen har en koordinerende og sentral rolle etter at pasienten har avsluttet behandling i TSB.

Tilrettelegging og samarbeid i forbindelse med utskriving må sees i sammenheng med forskrift om utskrivningsklare pasienter (lovdata.no).

Når en pasient i pakkeforløp overføres til annet helseforetak eller privat institusjon for å fortsette pakkeforløpet sitt der, skal det registreres kode for overføring til annet helseforetak på dato for overføringen. I tillegg skal det registreres avslutning av pakkeforløp.

I avslutningssamtalen i TSB bør pasient og eventuelt pårørende delta. Hensikten med en avsluttende samtale er at pasienten og ev. pårørende foreldre kan beskrive sine erfaringer med behandlingen. Dersom pasient ønsker det, kan behandler tilby en oppfølgingssamtale 3-6 mnd. etter utskriving.

I tillegg bør følgende gjennomgås og inngå i epikrisen:

• Plan for videre tiltak og ansvar for dem, gjennomgått på avsluttende samarbeidsmøte
• Kriseplan som er forankret hos involverte aktører
• Aktuelle avtaler, henvisninger og søknader
• Oppdatert legemiddelliste
• Eventuell sykemelding
• Overdoseforebyggende tiltak. I avslutningssamtalen skal det hvis aktuelt fokuseres på fare for overdose etter utskrivning og overdoseforebyggende tiltak i henhold til pasientsikkerhetsprogrammet " i trygge hender" .Dette innebærer at det utarbeides en kriseplan, utleveres "overdosekort", gis tilbud om oppfølging etter utskrivning (time i hånda) samt gis opplæring i hjerte-lungeredning (HLR) og bruk av nalokson nesespray der dette finnes.Tiltakspakke finnes på itryggehender24-7.no

Pakkeforløpet kan ikke avsluttes før det er sendt epikrise til henviser og fastlege.

Feedbackverktøy:

Med feedbackverktøy menes gjennomgang av et skjema der pasienten på en systematisk måte kan gi tilbakemelding til behandleren om hvordan pasienten opplever behandlingen (f.eks. KOR, FIT m.fl.). Hvis det regelmessig er benyttet feedbackverktøy under behandlingen, skal dette registreres mot slutten av pakkeforløpet. Dette registreres kun én gang uavhengig av antall konsultasjoner hvor feedbackverktøyet er brukt.

Ved rapportering i system som ikke har forløpsmodul registreres dette som en prosedyrekode med kode D01UF - Tverrfaglig spesialisert rusbehandling (TSB) - Utført aktivitet - Brukt feedbackverktøy

Evalueringspunkt:

Hver gang en evaluering er fullført, slik den er beskrevet i pakkeforløpet, skal kode for evalueringspunkt registreres. Dato for evalueringspunktet skal være den dato evalueringen er fullført. Anbefalt frekvens for evalueringspunkt er angitt i pakkeforløpsbeskrivelsen, og er ulik i døgnbehandling og poliklinisk behandling. Det skal alltid gjøres en evaluering når pakkeforløpet avsluttes i spesialisthelsetjenesten.

Ved rapportering i system som ikke har forløpsmodul registreres dette som en prosedyrekode med kode D01E - Tverrfaglig spesialisert rusbehandling (TSB) - Evalueringspunkt

Avslutning av pakkeforløpet ved utskrivning fra spesialisthelsetjenesten:

Pakkeforløp for Tverrfaglig spesialisert rusbehandling (TSB) kan avsluttes på flere måter:

• Avslutning av gjennomført pakkeforløp. Registrering av kode for avslutning av pakkeforløp og kode for avslutning av gjennomført pakkeforløp skal skje på samme dato som når forløpet avsluttes. Kode for avslutning av gjennomført pakkeforløp registreres når det er tatt en klinisk beslutning om at pasienten ikke trenger behandling i TSB eller når behandlingen i TSB er gjennomført etter planen.
• Rett til helsehjelp ikke innvilget. Dato for avslutning av pakkeforløp og kode for rett til helsehjelp ikke innvilget registreres på den dato vurderingen blir gjort.
• Pasienten overføres til annet helseforetak eller privat institusjon for å videreføre pakkeforløpet der. Dato for avslutning av pakkeforløpet og kode for overføring til annet helseforetak / privat institusjon for videreføring av pågående pakkeforløp registreres på den dato overføringen skjer.
• Avbrudd etter pasientens eget ønske. Når behandler ikke anser pakkeforløpet som fullført, men det brytes av etter pasientens ønske, skal dato for avslutning av pakkeforløp og kode for avbrudd etter pasientens/foresattes eget ønske registreres på den dato behandlingsstedet får informasjon om avbruddet.
• Avbrudd fordi pasienten ikke har møtt. Når behandler ikke anser pakkeforløpet som fullført, men det brytes av etter at pasienten ikke har møtt til flere avtalte timer, skal denne koden benyttes. Koden skal ikke benyttes før anbefalinger som står beskrevet under «Tilbakefallsforebygging og håndtering av avbrudd (dropout)» er gjennomført.
• Avslutning av andre årsaker. Dato for avslutning av pakkeforløp og kode for avslutning av andre årsaker registreres på den dato behandlingsstedet får informasjon om avslutningen. Dette kan f.eks. være ved dødsfall.
• Overført til annet pakkeforløp innen psykisk helse og rus. Dato for avslutning av pakkeforløpet og kode for overføring til annet pakkeforløp innen psykisk helse og rus registreres på dato for når overføringen til nytt pakkeforløp skjer. Denne koden skal som hovedregel ikke benyttes ved overføring til pakkeforløp ved tvangslidelse (OCD).

Kodene P og M skal brukes når pakkeforløpet avbrytes uten at det er planlagt, og behandler ikke anser pakkeforløpet som fullført.

Ved rapportering i system som ikke har forløpsmodul registreres dette som prosedyrekoder med kodene:

• D01XG - Tverrfaglig spesialisert rusbehandling (TSB) - Avslutning av pakkeforløp - Avslutning av gjennomført pakkeforløp
• D01XP - Tverrfaglig spesialisert rusbehandling (TSB) - Avslutning av pakkeforløp - Avbrudd etter pasientens/foresattes eget ønske
• D01XM - Tverrfaglig spesialisert rusbehandling (TSB) - Avslutning av pakkeforløp - Avbrudd fordi pasienten ikke har møtt
• D01XA - Tverrfaglig spesialisert rusbehandling (TSB) - Avslutning av pakkeforløp - Avslutning av andre årsaker
• D01XR - Tverrfaglig spesialisert rusbehandling (TSB) - Avslutning av pakkeforløp - Rett til helsehjelp ikke innvilget
• D01XO - Tverrfaglig spesialisert rusbehandling (TSB) - Avslutning av pakkeforløp - Overført til annet helseforetak / privat behandlingssted for videreføring av pågående pakkeforløp
• D01XN - Tverrfaglig spesialisert rusbehandling (TSB) - Avslutning av pakkeforløp - Overført til annet pakkeforløp innen psykisk helse eller rus

Hjelpebehov ved avslutning av pakkeforløp i spesialisthelsetjenesten:

Koden skal benyttes samtidig som koden  XG - Avslutning av gjennomført pakkeforløp, der behandlingen i psykisk helsevern/TSB er gjennomført etter planen, eller samtidig med koden XN - Overført til annet pakkeforløp innen psykisk helse eller rus. Koden skal også benyttes samtidig som koden XA - Avslutning av andre årsaker, der det er relevant, som når pasienten avslutter forløpet etter første samtale. I de tilfeller der pasienten trenger hjelp fra flere tjenester samtidig, skal det registreres flere koder.

Ved rapportering i system som ikke har forløpsmodul registreres dette som prosedyrekoder med kodene:

• D01HP - Tverrfaglig spesialisert rusbehandling (TSB) - Hjelpebehov ved avslutning av pakkeforløp i spesialisthelsetjenesten - Behov for behandling innen psykisk helsevern
• D01HT - Tverrfaglig spesialisert rusbehandling (TSB) - Hjelpebehov ved avslutning av pakkeforløp i spesialisthelsetjenesten - Behov for behandling innen TSB
• D01HS - Tverrfaglig spesialisert rusbehandling (TSB) - Hjelpebehov ved avslutning av pakkeforløp i spesialisthelsetjenesten - Behov for behandling fra annen spesialisthelsetjeneste (ikke Psykisk helsevern eller TSB)
• D01HK - Tverrfaglig spesialisert rusbehandling (TSB) - Hjelpebehov ved avslutning av pakkeforløp i spesialisthelsetjenesten - Behov for behandling og/eller oppfølging fra fastlege, kommunal helse- og omsorgstjeneste
• D01HA - Tverrfaglig spesialisert rusbehandling (TSB) - Hjelpebehov ved avslutning av pakkeforløp i spesialisthelsetjenesten - Behov for oppfølging fra andre instanser som NAV, PPT, arbeidsgiver, skole, barnevern mm.
• D01HI - Tverrfaglig spesialisert rusbehandling (TSB) - Hjelpebehov ved avslutning av pakkeforløp i spesialisthelsetjenesten - Ikke behov for videre behandling og/eller oppfølging