Nasjonalt pasientforløp etter gjensidig avtale mellom pasient og/eller foreldre, ev. pårørende og lokal BUP/DPS eller annen enhet. Der det er behov for videre oppfølging av annen instans, bør det foreligge en konkret, skriftlig plan for oppfølging i kommunen. Hvis et videre samarbeid med spesialisthelsetjenesten fortsetter, skal det inngå i planen. Når denne beslutningen er tatt skal koden Hjelpebehov ved avslutning av forløp i spesialisthelsetjenesten registreres.
Hvis pasienten har Individuell Plan (IP) eller rett til IP, vil denne utgjøre planen for oppfølging fremover.
Før avslutning av forløpet, bør evalueringspunktene gjennomgås i et ev. avsluttende samarbeidsmøte/ansvarsgruppemøte. Sammen med pasient og/eller foreldre, ev. pårørende, avklares forventninger og perioden etter avslutning av forløpet forberedes. Behandler informerer om hvilke muligheter for hjelp og støtte som finnes, og i samarbeid med pasienten planlegges tiltak som kan være til nytte.
Når behandlingen for tvangslidelsen (OCD) avsluttes, er det lokal BUP/DPS eller annen enhet som har ansvaret for ev. videre oppfølging av pasienten. Etter fullført behandling for tvangslidelse (OCD), bør pasient og ev. pårørende og behandlere vurdere om det er behov for videre behandling i psykisk helsevern eller om helsehjelpen skal avsluttes.
Det bør foreligge samarbeidsrutiner mellom lokal BUP/DPS eller andre enheter og OCD-team om avklaring av behandlingsansvar og registrering i elektronisk pasientjournal (EPJ).
Sjekkliste ved avslutning av forløpet:
- En konkret fagperson er ansvarlig for oppfølgingen/koordinering av eventuelle videre tiltak i
lokal BUP/DPS eller annen enhet eller i kommunen. - Pasienten har en egnet bolig og trygg økonomisk situasjon.
- Pasienten har tilbud om skole, arbeid eller meningsfull aktivitet eller en plan for videre tiltak.
- Det er informert om hvor pasienten og/eller foreldre, ev. pårørende, kan henvende seg ved behov for ytterligere behandling i
psykisk helsevern. - For pasienter som har vært vurdert for selvmordsfare eller for risiko for voldsutøvelse, bør lokal BUP/DPS eller annen enhet eller kommunal helse- og omsorgstjeneste/fastlege informeres om aktuelle vurderinger og eventuelle igangsatte tiltak.
Kontaktperson/forløpskoordinator i kommunen har en koordinerende og sentral rolle etter at pasienten har avsluttet behandling i psykisk helsevern.
Tilrettelegging og samarbeid i forbindelse med utskriving må sees i sammenheng med Forskrift om utskrivningsklare pasienter (lovdata.no).