7. Opplysninger fra den medisinske undersøkelsen skal dokumenteres i journal ved helseforetaket

Alle medisinske undersøkelser som gjennomføres av helsepersonell fra helseforetaket ved Statens barnehus har et helsemessig formål, og anses som helsehjelp, jf. helsepersonelloven § 3.

Helsepersonell fra helseforetaket som gjennomfører undersøkelsene har dokumentasjonsplikt i henhold helsepersonelloven § 39 (lovdata.no), i en journal for den enkelte pasient ved helseforetaket.

Dokumentasjonsplikten omfatter relevante og nødvendige opplysninger om pasienten og helsehjelpen, jf. helsepersonelloven § 40 (lovdata.no). Dette vil være opplysninger som helsepersonellet må ha tilgjengelige i den aktuelle situasjonen for å kunne sikre nødvendig oppfølgning, eller opplysninger det kan bli aktuelt å ha i forbindelse med eventuell helsehjelp på et senere tidspunkt. Det kan være relevant og nødvendig å dokumentere kroppsskisse og foto/video som kan gi viktig klinisk opplysning om et skadeforløp, til bruk i helsemessig oppfølging av barnet.

Erklæring som skrives etter en klinisk rettsmedisinsk undersøkelse, skal sendes oppdragsgiver, og inntas ikke i pasientjournalen. Det som skal dokumenteres i journal er relevante og nødvendige opplysninger og vurderinger fra den kliniske undersøkelsen.

Helsepersonell må således skille på det som nedtegnes i den sakkyndige erklæringen som sendes oppdragsgiver (påtalemyndigheten), og som ikke skal inntas i pasientjournalen, og de opplysninger som helsepersonellet skal dokumentere i pasientjournalen i henhold til helsepersonelloven §§ 39 og 40 (lovdata.no).

Opplysningene kan være spesielt sensitive, som innebærer at det må sikres en god tilgangsstyring ved journalføring ved helseforetaket, for å sikre at helse- og personopplysningene skjermes og kun er tilgjengelig etter tjenestlig behov. Det vises til pasientjournalloven § 7 (lovdata.no).

Innsyn i journal må vurderes etter reglene i pasient- og brukerrettighetsloven (lovdata.no) § 5-1, jf. § 3-4. Hovedregelen er at både barn og unge selv og foreldre eller andre som har foreldreansvaret kan gis innsyn i helseopplysninger til barn og unge under 16 år. Er barnet mellom 12 og 16 år, skal innsyn ikke gis til foreldrene eller andre som har foreldreansvaret når barnet av grunner som bør respekteres, ikke ønsker dette, jf. pasient- og brukerrettighetsloven § 3-4 andre ledd. Det er også gitt et snevert unntak fra foreldres innsynsrett når tungtveiende hensyn til barnet taler mot å informere dem, jf. pasient- og brukerrettighetsloven § 3-4 tredje ledd. Unntaket gjelder uavhengig av barnets alder og også når barnet er under 12 år. Dette unntaket vil være aktuelt når det gjelder opplysninger fra undersøkelsene ved barnehuset, om det foreligger mistanke for vold og overgrep, eller andre opplysninger om at foreldrene ikke ivaretar barnets beste.

Da journalopplysninger fra medisinske undersøkelser ved barnehuset vil være spesielt sensitive, bør de etter Helsedirektoratets vurdering regelmessig ikke gjøres tilgjengelig i elektroniske innsynsløsninger. Det vises til Helsedirektoratets brev av 15. september 2016 til de regionale helseforetakene om juridiske vurderingstemaer knyttet til elektroniske innsynstjenester i pasientjournal (4). Her tas opp hvilke særlige hensyn som må vektlegges når foreldre skal gis elektronisk innsyn i barns journaler. Det ble fremhevet at dersom foreldre gis tilgang til en elektronisk innsynstjeneste for sine barns informasjon, må det utvises særlig aktsomhet, både for at helsepersonellet bevarer taushet om barn og ungdoms helseforhold som legitimt skal unntas foreldres kunnskap, og hensynet til barnets beste der det er mistanke om at foreldre ikke handler i barnets interesse.

Referanser

  1. Lov om pasient- og brukerrettigheter (pasient- og brukerrettighetsloven) (lovdata.no)
  2. Lov om helsepersonell m.v. (helsepersonelloven) (lovdata.no)
  3. Forskrift om pasientjournal (lovdata.no)
  4. Helsedirektoratets brev av 15. september 2016 til RHF om elektroniske innsynsløsninger i journal

Sist faglig oppdatert: 28. mars 2019