Kommunene og helseforetakene bør lage avtaler om hvordan man sammen skal samarbeide om diagnostikk og behandling. Hvordan foretakene og kommunene velger å organisere dette kan variere utover landet.
Helseforetakene bør poliklinisk kunne ta imot nydiagnostiserte pasienter som kan ha utfordringer med å følge opp avtaler, samme eller neste dag. Disse må sikres nødvendig oppfølging for å kunne gjennomføre behandlingen. Spesialisthelsetjenesten må samarbeide med primærhelsetjenesten og sammen ta stilling til hvem som skal følge opp den enkelte pasienten videre.
Hepatitt C-infeksjon kan gi alvorlig leverskade med behov for oppfølging i spesialisthelsetjenesten. Selve behandlingen av hepatitt C-infeksjonen er imidlertid forbundet med lite risiko. Dersom det er gjort en forsvarlig identifisering og det sikres at pasienter som har utviklet cirrhose henvises til spesialist, er det trygt å gjennomføre hepatitt C-behandling i førstelinjetjenesten.
Klassiske risikofaktorer for cirrhoseutvikling er varighet av infeksjonen, skadelig alkoholforbruk, diabetes mellitus type 2/metabolsk syndrom, høy alder ved smittetidspunktet, mann, ko-infeksjoner med hepatitt B og ubehandlet HIV, non-alkoholisk steatohepatitt (NASH) og hepatitt C-infeksjon med genotype 3.
Rett til diagnostikk og behandling for hepatitt C gjelder alle som oppholder seg i landet, jamfør smittevernloven §§ 1-2 og 6-1. Dersom en person oppholder seg mindre enn tre måneder i Norge, må helsetjenesten vurdere om det er hensiktsmessig å starte behandling.
PASIENTER OVER 35 ÅR
Elastografi bør gjøres før oppstart av behandling av alle pasienter som kan ha utviklet cirrhose. Dette gjelder pasienter eldre enn 35 år, pasienter med skadelig alkoholforbruk og pasienter med diabetes mellitus type 2 / metabolsk syndrom. Vellykket behandling for hepatitt C-infeksjon reduserer risikoen for hepatocellulært carcinom betydelig. Pasienter med cirrhose har vedvarende forhøyet risiko og skal følges opp på ubestemt tid etter behandling.
PASIENTER UNDER 35 ÅR
Personer under 35 år kan behandles uten å ha blitt tilsett av spesialist, forutsatt at de ikke har diabetes mellitus type 2 / metabolsk syndrom, skadelig alkoholbruk, ko-infeksjon med hiv, eller hepatitt B og at de har tilfredsstillende blodprøver (APRI-skår under 1,0, samt normal INR og bilirubin). Disse er uten reell risiko for å ha utviklet levercirrhose og det er ikke nødvendig å gjennomføre elastografi. Det er tilstrekkelig at spesialist med tilknytning til helseforetak går gjennom skriftlig informasjon med pasientjournal og prøvesvar før vedkommende skriver ut H-resept.
TRADISJONELT BEHANDLINGSFORLØP
Pasienter som kan planlegge og følge opp avtaler, oppfordres til å oppsøke sin fastlege for å ta en blodprøve for hepatitt C. Dersom antistoffprøven er positiv, gjør laboratoriene rutinemessig en undersøkelse for HCV RNA. Dersom HCV RNA påvises, henvises pasienten til spesialisthelsetjenesten for videre oppfølging. Illustrasjonen under viser det tradisjonelle behandlingsforløpet.
FORENKLET BEHANDLINGSFORLØP
Mange rusmiddelbrukere har ofte skifter i livssituasjon og ytre rammer. Mange har behov for høy grad av individuelt tilpassede tjenester der man arbeider oppsøkende og nettverksbasert. Stor grad av fleksibilitet gjør at man når de fleste og greier å få dem gjennom et behandlingsforløp. Ved betydelig forenklinger av det tradisjonelle utrednings- og behandlingsforløpet for hepatitt C, kan man med god oppfølging hjelpe de aller fleste til å bli virusfri.
Pasienter som man antar vil ha problemer med å komme til nye undersøkelser, bør få pangenotypisk behandling med en gang uten at det er gjennomført undersøkelse av genotype. Begrunnelsen for valget dokumenteres i journalen.
Spesialister i infeksjons- og gastromedisin i Helse Sør-Øst har utarbeidet et flytskjema for håndtering av kronisk HCV i primærhelsetjeneste/TSB (PDF). Skjemaet er til bruk for helsepersonell uten spesifikk hepatitt C-kompetanse. Spesialisten må gå gjennom skriftlig journalinformasjon og prøvesvar i flytskjemaet. Det gir grunnlag for å vurdere utskrivelse av resept over telefon. Skjemaet er en mal for grunnutredning og en algoritme som identifiserer pasienter i ulike risikogrupper for alvorlig leversykdom:
- Pasienter med lav risiko for cirrhose kan få behandling i primærhelsetjenesten ved å ringe spesialist for resept (personer under 35 år, uten diabetes mellitus, skadelig alkoholbruk, hiv eller kronisk hepatitt B og med tilfredsstillende blodprøver).
- Pasienter med intermediær risiko diskuteres over telefon med spesialist og kan, dersom spesialisten anser det som forsvarlig, få resept over telefon.
- Pasienter med høy risiko skal henvises til spesialist for oppstart og gjennomføring av behandling.
Praktisk
Det anbefales at alle tiltak rettet mot rusmiddelbrukere skjer i samarbeid med brukerne og deres organisasjoner så sant mulig.
Eksemplene under viser hvordan helsetjenesten i ulike deler av landet arbeider med nye behandlingsmodeller som er tilpasset målgruppene.
Oslo kommune har i sin handlingsplan delt pasienter med rusrelatert hepatitt C-infeksjon inn i grupper ut i fra hvilke instanser de primært har kontakt med og hvilken grad av oppfølging de har behov for. Modellen bygger på erfaring fra eksisterende lavterskel hepatitt C-klinikk hvor man har etablert individuelt tilpassede tjenester. Arbeidet foregår ambulant og nettverksbasert med stor grad av fleksibilitet.
Oslos plan innebærer systematisk screening og behandling med kombinasjon av «drop in» klinikk og ambulante tjenester for alle som har tilknytning til det kommunale og ideelle hjelpeapparatet. Leger og sykepleiere i tiltakene vil få opplæring i utredning og behandling av hepatitt C. Hepatitt C-testing og behandling integreres i andre tjenester og tilbys der pasienten er. En spesialist fra helseforetaket går gjennom journalopplysninger og prøvesvar og skriver ut all medisin. Spesialisten ser selv pasienter som har økt risiko for komplikasjoner, for eksempel de med cirrhose og de med koinfeksjon med hepatitt B eller HIV.
Nordlandssykehuset HF/Helse-Nord etablerer et lavterskeltilbud mot kommunene hvor alle pasienter tilbys behandling. De arrangerer møter med helsetjenesten i kommunene for å formidle HCV-kunnskap ut til primærhelsetjenesten, finne pasientene og tilrettelegge for en desentralisert, strømlinjeformet HCV-behandling og oppfølging.
I Bergen og Stavanger er prosjektet «Intro HCV» etablert. Dette innebærer et omfattende samarbeid mellom LAR-klinikken, infeksjonspoliklinikken, Bergen, Stavanger og Sandnes kommune, og fengselshelsetjenesten for få gjennomført diagnostikk og behandling av kronisk hepatitt C. De arbeider ut fra en antagelse om at det finns 1500 pasienter med kronisk hepatitt C i deres nedslagsområde, hvorav en av tre av disse er i LAR. Hele utredningen med blodprøver og vurdering med ultralyd av grad av leverskade, skjer ved LAR-klinikken eller ved kommunens MO-sentre (Mottaks- og oppfølgingssenter). Behandlingen skjer i et forskningsprosjekt hvor halvparten av LAR-pasientene som får påvist kronisk hepatitt C behandles ved infeksjonspoliklinikken, og halvparten integrert ved LAR-poliklinikkene eller integrert i kommunens helse- og omsorgstjenester. Leger ved infeksjonspoliklinikken skriver H-resept og gir råd om behandlingsvalg.
For å få til reduksjon av insidens, og derfor epidemikontroll, må en stor behandlingsinnsats dreies mot personer med pågående injiserende rusadferd. I Bergen regner de med at det i denne gruppen finnes om lag 500 med kronisk hepatitt C. Mange av disse oppsøker kommunens lavterskeltilbud hvor to sykepleiere gjennomfører utredning for hepatitt C, inkludert elastografi for vurdering av grad av leverskade. Kommunen, LAR-klinikken og infeksjonspoliklinikken samarbeider for gjennomføring av behandling av de som får påvist kronisk hepatitt C.
Akuttposten/Rusakutten for observasjon av pasienter med akutt rusmiddel-intoksikasjon er samlokalisert med Bergen legevakt. De arbeider for å få til frivillig hepatitt C-testing hos innlagte pasienter før utreise.
Begrunnelse
Det er bred enighet, også internasjonalt, om at nøkkelen til å eliminere hepatitt C-epidemien ligger i å forenkle det tradisjonelle behandlingsforløpet slik det for eksempel er beskrevet over. Det krever samarbeid mellom ulike instanser, profesjoner og gjerne brukerorganisasjoner. Alle med hepatitt C bør få tilbud om konsultasjon hos lege. I de tilfellene det ikke er mulig å få til, kan sykepleier med erfaring fra hepatitt C diagnostikk og behandling stå for oppfølgingen.
Helse- og omsorgsdepartementets nasjonale strategi omtaler utfordringer med å identifisere alle som er smittet med hepatitt C og å sikre at alle med kronisk infeksjon får tilbud om behandling.
Referanser
- Smittevernloven: https://lovdata.no/dokument/NL/lov/1994-08-05-55?q=smittevernloven
- Helse- og omsorgsdepartementet: Nasjonal strategi mot hepatitter 2018-2023 https://www.regjeringen.no/contentassets/0a7db35f049c46e8b368ad9751f0c870/nasjonal-strategi-mot-hepatitter.pdf
- https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT03155906
- European Association for the Study of the Liver. EASL Recommendations on Treatment of Hepatitis C 2018. J Hepatol, 2018. 69(2): p. 461-511.
- European Association for the Study of the Liver. Asociacion Latinoamericana para el Estudio del Higado. EASL-ALEH Clinical Practice Guidelines: Non-invasive tests for evaluation of liver disease severity and prognosis. J Hepatol, 2015.
- Bruggmann P and Litwin AH, Models of care for the management of hepatitis C virus among people who inject drugs: one size does not fit all. Clin Infect Dis, 2013. 57 Suppl 2: p. S56-61.
- Day E, Hellard M, Treloar C et al., Hepatitis C elimination among people who inject drugs: Challenges and recommendations for action within a health systems framework. Liver Int, 2018.
- Midgard H, Ulstein K, Backe Ø et al., The hepatitis C cascade of care and treatment outcomes among people who inject drugs in a Norwegian low-threshold setting: A real life experience. The International Liver Congress 2019, Vienna, Austria, 2019.
- Bajis S, Dore GJ, Hajarizadeh B et al., Interventions to enhance testing, linkage to care and treatment uptake for hepatitis C virus infection among people who inject drugs: A systematic review. Int J Drug Policy, 2017. 47: p. 34-46.