8. Definisjoner

Transfusjonsrekasjoner - definisjoner etter anbefalinger fra isbt-wp on haemovigilance (sist oppdatert med ny TACO-definisjon 2018)

1. Innledning

Disse definisjonene er utarbeidet til bruk ved overvåkning av transfusjonskomplikasjoner i hemovigilanssystemer og er ikke tenkt som strenge diagnostiske kriterier. Hensikten med dokumentet er å sørge for definisjoner som er enkle, men samtidig presise nok til at de fleste transfusjonsreaksjoner kan klassifiseres. Bruk av standardiserte definisjoner gir grunnlag for en bedre sammenligning av data, bl.a. mellom ulike hemovigilanssystemer.

Dette dokumentet inneholder ikke kategorier og definisjoner på feil og nesten-hendelser ved transfusjon, heller ikke på overføring av infeksjoner.

2. Hemolytiske transfusjonsreaksjoner

En hemolytisk transfusjonsreaksjon er en reaksjon der symptomer og kliniske eller laboratoriemessige tegn på økt erytrocyttdestruksjon er forårsaket av en blodtransfusjon. Hemolysen kan være intravaskulær eller ekstravaskulær og akutt/hyperakutt eller forsinket.

2.1. Akutt hemolytisk transfusjonsreaksjon (AHTR)

En AHTR oppstår innen 24 timer etter en transfusjon. Kliniske og/eller laboratoriemessige tegn på hemolyse er til stede:

Typiske tegn på AHTR er:

• Feber
• Frysninger/skjelvinger
• Rødflammet ansikt (flushing)
• Brystsmerter
• Magesmerter
• Rygg-/flankesmerter (smerter over nyrelosjene)
• Kvalme/oppkast
• Diaré
• Blodtrykksfall (hypotensjon)
• Blekhet
• Gulsott (ikterus)
• Nedsatt eller manglende urinproduksjon (oliguri, anuri)
• Diffuse blødninger
• Mørk urin (pga. fritt hemoglobin i urinen)

Typiske laboratoriefunn er:

• Hemoglobinemi
• Hemoglobinuri
• Nedsatt s-haptoglobin
• Hyperbilirubinemi, økt ukonjugert bilirubin
• Økt s-LD
• Nedsatt hemoglobin, manglende forventet hemoglobinøkning

Ikke alle kliniske- eller laboratorietegn behøver å være til stede i alle tilfeller av AHTR.

Der som regel unormale funn ved blodtypeserologiske undersøkelser, men fravær av immunologisk funn utelukker ikke AHTR. AHTR kan også være forårsaket av erytrocyttautoantistoff hos mottakeren eller av ikke-immunologiske faktorer, for eksempel mekaniske faktorer (dårlig fungerende infusjonspumpe, blodvarmer, bruk av hypotone løsninger osv.)

2.2. Forsinket hemolytisk transfusjonsreaksjon (DHTR)

En DHTR oppstår vanligvis mellom 24 timer og 28 dager etter en transfusjon. Kliniske og/eller laboratorium tegn til hemolyse er til stede. Disse likner på funnene ved AHTR, men de er som oftest mindre alvorlige. DHTR kan av og til opptre som manglende økning eller uforklarlig fall i hemoglobin etter en transfusjon. Blodtypeserologisk utredning viser vanligvis unormale resultater.

2.3. Forsinket serologisk reaksjon (DSTR)

En DSTR foreligger når det etter en transfusjon påvises klinisk signifikante blodtypeantistoff som ikke tidligere var påvist hos pasienten, men der kliniske eller laboratorium tegn på hemolyse mangler. DSTR betyr det samme som ”alloimmunisering uten tegn til hemolyse”.

Vi ønsker ikke melding om DSTR i det norske hemovigilanssystemet.

3. Non-hemolytiske transfusjonsreaksjoner

3.1 Febril non hemolytiske transfusjonsreaksjon (FNHTR)

Det foreligger en FNHTR når ett eller flere av følgende symptomer er til stede:

• Feber (≥ 38 °C, målt i munnen eller tilsvarende, eller temperaturstigning på ≥ 1 °C i forhold til temperaturen før blodtransfusjonen).
• Frysninger/skjelvinger.

Dette kan i noen tilfeller være ledsaget av hodepine og kvalme.

FNHTR oppstår under eller innen 4 timer etter en transfusjon og det skal ikke foreligge annen forklaring på symptomene, som for eksempel hemolytisk transfusjonsreaksjon, bakteriell kontaminering eller tilgrunnliggende sykdom hos pasienten.

FNHTR kan foreligge uten at pasienten har feber (pasienten kan ha frysninger eller skjelvinger som eneste symptom).

Alvorlige FNHTR

• Feber (≥ 39 °C, målt i munnen eller tilsvarende, eller temperaturstigning på ≥ 2 °C i forhold til temperaturen før blodtransfusjonen) og frysninger/skjelvinger.

Kun alvorlige FNHTR skal rapporteres til det norske hemovigilanssystemet og videre til internasjonale sammenligninger.

3.2 Allergiske reaksjoner

En allergisk reaksjon kan mistenkes når ett eller flere av følgende symptomer er til stede:

• Morbilliformt (meslinglignende) utslett med kløe
• Urticaria (elveblest)
• Lokalisert angioødem
• Ødem i lepper, tunge og drøvel
• Kløe, erytem (rødhet) og ødem rundt munnen
• Konjunktivalt ødem (ødem i bindehinnen i øyet)

Allergiske reaksjoner oppstår under eller innen 4 timer etter en transfusjon. Denne type reaksjon er vanligvis mild og ikke livstruende og pasienten responderer raskt på symptomatisk behandling, med for eksempel antihistaminer eller steroider. Denne type reaksjon klassifiseres i det norske hemovigilanssystemet som ”Annen allergisk reaksjon (mindre alvorlig)” og skal graderes som ”Grad 1 (a eller b) Mindre alvorlig”.

En allergisk reaksjon kan også ramme åndedretts- eller hjerte-/karsystemet og kan fremstå som en anafylaktisk reaksjon. Når pasienten, i tillegg til de ovenfor nevnte symptomer på allergisk reaksjon, har pustebesvær eller alvorlig blodtrykksfall (hypotensjon) som krever vasopressor-behandling (eller assosierte symptomer som hypotoni eller synkope), foreligger det en anafylaktisk reaksjon. Pasienten kan ha respiratoriske symptomer fra strupen (larynksødem, dysfagi (svelgebesvær), dysfoni (svak, hes stemme), heshet, stridor) eller fra lungene (dyspné, hoste, bronkospasme, hypoksemi). Slike reaksjoner oppstår vanligvis under eller umiddelbart etter en transfusjon. Denne type reaksjon klassifiseres i det norske hemovigilanssystemet som ”Anafylaktisk/ alvorlig allergisk reaksjon” og skal som regel graderes som ”Grad 2 Alvorlig”, ”Grad 3 Livstruende” eller ”Grad 4 Dødsfall”, avhengig av utfall.

Klassiske allergiske reaksjoner skyldes interaksjon mellom et allergen i blodproduktet og antistoff hos pasienten. En økning i mastcelle tryptase kan støtte diagnosen allergisk reaksjon. IgA-mangel og/eller anti-IgA hos mottakeren kan være assosiert med alvorlige allergiske reaksjoner, men dette er sjelden i forhold til andre årsaker.

3.3 Transfusjonsassosiert transplantat-mot-vert-reaksjon (graft versus-host disease) (TA-GVHD)

TA-GVHD er et klinisk syndrom med feber, utslett, leversvikt, diaré, pancytopeni og karakteristiske histologiske funn ved hudbiopsi, som oppstår 1-6 uker etter en transfusjon uten andre årsaker som kan forklare symptomene.

Funn av kimerisme ved HLA-typing av mottakeren støtter diagnosen TA-GVHD.

3.4 Post-transfusjonspurpura (PTP)

PTP karakteriseres av trombocytopeni som oppstår innen 5-12 dager etter transfusjon av cellulære blodkomponenter, når man kan påvise antistoff rettet mot HPA-antigen hos pasienten.

3.5 Transfusjonsrelatert akutt lungeskade (TRALI)

Diagnosen TRALI stilles ved ny akutt lungeskade (ALI) hos pasienter som ikke hadde tegn til akutt lungeskade (ALI) før transfusjonen og hvor alle de følgende fem kriterier er til stede:

• Akutt debut
• Hypoksemi:
  • Oksygenets partialtrykk i alveolen (PaO₂) / FiO₂ fraksjon  < 300 mmHg eller
  • O₂-metning < 90 % uten tilførsel av oksygen eller
  • Andre kliniske tegn på hypoksemi
• Bilaterale lungeinfiltrater ved røntgen thorax. inspirert oksygen
• Ingen tegn til venstre atrie hypertensjon (= sirkulatorisk overbelastning)
• Ingen tidsmessig relasjon til andre risikofaktorer for ALI under blodtransfusjonen eller innen 6 timer innen avsluttet transfusjon.

Alternative risikofaktorer for ALI er:

• Direkte lungeskade
  • Aspirasjon
  • Pneumoni
  • Toksisk inhalasjon
  • Lungekontusjon
  • Nesten-drukning
• Indirekte lungeskade
  • Alvorlig sepsis
  • Sjokk
  • Multitraumer
  • Brannskade
  • Akutt pankreatitt
  • Kardiopulmonær bypass
  • Medikament overdose

Det har vært foreslått av Toronto TRALI Consensus Panel å legge til en kategori for ”Mulig TRALI” som defineres på samme måte som TRALI, bortsett fra at her finnes det tidsmessig sammenheng med alternative risikofaktorer for ALI. Årsakssammenheng bør i disse tilfellene meldes som ”Mulig”.

TRALI er et altså klinisk syndrom, og verken tilstedeværelse av HLA- eller HNA-antistoff hos giver(e) eller funn av tilsvarende antigen hos mottaker, er nødvendig for å stille diagnosen.

3.6 Transfusjonsassosiert dyspné (TAD)

TAD defineres som pustebesvær (respiratory distress) innen 24 timer etter en transfusjon, der kriteriene for TRALI, TACO eller allergisk reaksjon ikke er til stede, og der respirasjonssymptomene ikke kan skyldes pasientens underliggende sykdom eller andre kjente årsaker.

3.7 Transfusjonsassosiert overbelastning av kretsløpet (TACO)

En transfusjonsreaksjon kan meldes som TACO dersom pasienten har akutt eller forverret respirasjonssvikt og / eller tegn på lungeødem (A og/eller B nedenfor) under eller inntil 12 timer etter transfusjon og tilstedeværelse av 3 eller flere av kriteriene nedenfor (A, B, C, D, E):

1. Akutt eller forverret respirasjonssvikt (se merknad 1)
2. Tegn på akutt eller økende lungeødem basert på
   • klinisk undersøkelse (se merknad 2), og/ eller
   • røntgen thorax og/eller andre non-invasive undersøkelser av hjertefunksjonen, f.eks. EKG (se merknad 3)
3. Tegn til kardiovaskulære symptomer/ funn som ikke kan forklares ut fra pasientens underliggende medisinske tilstand, inkludert utvikling av takykardi, hypertensjon, økt pulstrykk, halsvenestuvning, forstørret hjerteskygge og/eller perifere ødemer (se merknad 4)
4. Tegn til væskeoverbelastning inkludert minst ett av følgende: Positiv væskebalanse. Effekt av vanndrivende behandling, f.eks. av diuretika eller dialyse, og samtidig klinisk forbedring. Endring i pasientens vekt i forbindelse med transfusjonen (se merknad 5)
5. Støtte av en relevant biomarkør, f.eks. økning av B-type natriuretisk peptid (f.eks. BNP eller NT-pro BNP) over aldersgruppespesifikt referanseområde og større enn 1,5 ganger pretransfusjonsverdien. Et normalt NP-nivå etter transfusjon passer ikke med TACO; gjentatt testing av NP-nivåer under og etter transfusjonen kan være nyttig for å identifisere TACO.

Merknader

1. Respirasjonssvikt kan manifestere seg i form av takypné, dyspné, cyanose og nedsatt oksygenmetning i fravær av andre spesifikke årsaker. Bronkospasme eller hvesende respirasjon kan forekomme.
2. Kliniske funn kan være krepitasjoner ved lungeauskultasjon, ortopné, hoste, en "tredje hjertelyd" og i alvorlige tilfeller rosa, skummende ekspektorat.
3. Radiologisk bildediagnostikk
   Radiologiske funn ved lungeødem grunnet overbelastning av kretsløpet kan være tilkommet eller økende pleuravæske, økt bredde på øvre mediastinalskygge, stuvede lungekar, peribronkial cuffing, Kerley (B) linjer, nodulære (oftest perihilære) lungefortetninger betinget i alveolært ødem og/eller kardiomegali.
4. Monitorering av blodtrykk
   Ofte er arterietrykket forhøyet, ofte med økt pulstrykk. Hypotensjon kan imidlertid også forekomme, f.eks. hos pasienter med akutt hjertesvikt. Blodtrykket bør overvåkes, spesielt hvis pasienten blir transfundert med flere blodenheter.
5. Endring i pasientens vekt
   Vanligvis vil pasientens vekt øke. Imidlertid kan en se vektnedgang etter behandling med diuretika.

Disse kriteriene etablerer en definisjon basert på en fullstendig beskrivelse av en hendelse, inkludert informasjon som blir tilgjengelig først etter hendelsen. Definisjonen er først og fremst laget for rapporteringsformål, og kriteriene kan ikke nødvendigvis brukes for å stille en klinisk diagnose som skal danne grunnlag for akutt intervensjon hos den enkelte pasient. Hvis en reaksjon kan være TACO i henhold til klinisk vurdering, men færre enn tre kriterier er oppfylt basert på tilgjengelig informasjon, kan de listede kriteriene være nyttige ved innsamling av ytterligere data, f.eks. fra notater eller diskusjon med klinisk personell.

Tabellen i vedlegget oppsummerer kjennetegn ved TACO, TRALI og TAD for å lette differensialdiagnostikk.

3.8 Hypotensiv transfusjonsreaksjon

Denne reaksjonen karakteriseres av hypotensjon (blodtrykksfall) definert som fall i systolisk og/eller diastolisk blodtrykk ≥ 30 mmHg, innen 1 time etter avsluttet transfusjon og et systolisk blodtrykk ≤ 80 mmHg.

De fleste reaksjoner oppstår veldig raskt etter transfusjonsstart (innen få minutter). Avbrytelse av transfusjonen og behandling av hypotensjonen gir rask bedring. Hypotensive transfusjonsreaksjoner synes å forekomme hyppigere hos pasienter som bruker ACE-hemmere.

Blodtrykksfall er vanligvis eneste manifestasjon, men ansiktsrødme (flushing) og symptomer fra mage/tarm kan også forekomme.

Alle andre transfusjonsreaksjoner der hypotensjon kan være et symptom, først og fremst allergiske reaksjoner, må være utelukket. Underliggende sykdom hos pasienten som kan gi hypotensjon, må også utelukkes.

3.9 Andre transfusjonsreaksjoner

a) Hemosiderose

Transfusjonsassosiert hemosiderose defineres som s-ferritin på ≥ 1000 µg/L, med eller uten organ dysfunksjon, hos en pasient som har fått gjentatte erytrocyttransfusjoner.

b) Hyperkalemi

Forhøyet s-kalium (> 5 mmol /L eller ≥ 1,5 mmol/L økning) innen en time etter en transfusjon kan klassifiseres som transfusjonsassosiert hyperkalemi.

c) Uklassifiserbar transfusjonskomplikasjon (UCT)

Komplikasjon som oppstår i tidsmessig relasjon til en transfusjon, men som ikke oppfyller kriteriene for de ovenfor nevnte transfusjonsreaksjoner, og hvor reaksjonen ikke kan forklares ut fra andre risikofaktorer enn transfusjonen eller ut fra andre årsaker.

4. Alvorlighetsgrad

Definisjoner av alvorlighetsgrad på våre nettsider er tilsvarende som for 2020. I og med at vi har innført nytt meldesystem som er basert på Norsk kodeverk for uønskede pasienthendelser (NOKUP), forholder imidlertid meldere seg til en ny kategorisering av alvorlighet. NOKUP har et eget graderinssystem for alvorlighet av uønskede hendelser som skiller seg noe fra det vi tidligere har brukt. Vi vil derfor både oppgi alvorlighetsgradene som ligger på nettsiden vår i år (også bakerst i denne seksjonen), og det nye graderingssystemet fra NOKUP.

I sluttrapporten for prosjektet «Felles nasjonalt klassifikasjonssystem for uønskede hendelser» er det omtalt hvordan NOKUP systemets alvorlighetsgrader skal kategoriseres og tolkes (16).

Faktisk konsekvens for pasienten

Ved vurdering av faktisk konsekvens for pasienten skal man skal gjøre en vurdering basert på kunnskap og kjennskap, samt hvilke konsekvenser hendelsen fikk for pasienten. Videre baseres kategoriseringen på en skjønnsmessig vurdering av omfang, varighet og behandlingskomplikasjoner av den uønskede hendelsen. Det er ikke kun det endelige utfallet for pasienten som er viktig, men konsekvensen hendelsen isolert sett hadde for pasientens helse/prognose.

Ved vurdering av konsekvens legges vekt på forhold som varig skade, påvirkning på andre sykdommer og senere behandlingsmuligheter, varighet av komplikasjon, forlengelse av sykehusopphold og behov for sykemelding. Pasientens eventuelle egen vurdering av hendelsen skal også vektlegges.

Kort forklarende tekst til de ulike kategoriene

5.1 Ingen faktisk konsekvens: Ingen observerbar eller antatt skade på pasient.

5.2 Mindre alvorlig faktisk konsekvens: Forbigående negativ helseeffekt / skade som ikke krever ytterligere behandlingstiltak.

5.3 Moderat faktisk konsekvens: Skade som krever behandlingstiltak eller oppfølging.

5.4 Betydelig faktisk konsekvens: Skade som krever betydelig økt utrednings- eller behandlingsintensitet. Varig funksjonstap eller lidelse.

5.6 Død som faktisk konsekvens: Død som kan ha årsak i behandling eller mangel på behandling.

Mulig konsekvens ved gjentagelse

Ved vurderinga av mulig konsekvens ved gjentagelse av hendelsen skal man angi hvor alvorlig man mener en tilsvarende hendelse kan bli dersom den gjentas på aktuell enhet. Man er ute etter den potensielle konsekvensen av situasjonen med en tilsvarende syk pasient, på samme sted, på samme tid, men der hendelsen for eksempel ikke ble oppdaget eller inadekvat forebygget/behandlet. Vurderingen er en skjønnsmessig vurdering og skal baseres på melders egne erfaringer av hvordan melders avdeling/enhet håndterer denne type komplikasjon. Vurderingen kan derfor gå inn i melders risikoanalyse av denne type hendelsen på avdelingen. Dersom man er dårlig på å oppdage uønskede hendelser, eller ikke har satt inn mulig forebyggende tiltak, vil en hendelse potensielt være veldig alvorlig, mens den på en annen avdeling vil kunne være mindre alvorlig. Vurdering skal altså baseres på kunnskap om konsekvensen av evt. tidligere tilsvarende hendelser på enheten, overvåkningsnivå på enheten, mulighet for å oppdage og korrigere feilen og andre faktorer som vil bety noe for konsekvensen av tilsvarende hendelser med andre pasienter i fremtiden. 

Kort forklarende tekst til de ulike kategoriene

7.1 Ingen mulig konsekvens: Hendelsen kunne ikke ha medført skade på pasient. Dersom opplysninger mangler, bruk denne kategorien.

7.2 Mindre alvorlig mulig konsekvens: Hendelsen kunne ha medført forbigående negativ helseeffekt / skade som ikke krever ytterligere behandlingstiltak.

7.3 Moderat alvorlig mulig konsekvens: Hendelsen kunne ha krevd behandlingstiltak eller oppfølging.

7.4 Betydelig alvorlig mulig konsekvens: Hendelsen kunne ha medført betydelig økt utrednings- eller behandlingsintensitet eller varig funksjonstap / lidelse.

7.6 Død som mulig konsekvens: Hendelsen kunne ha ført til dødsfall.

Kategorisering av alvorlighetsgrad som ligger ute på våre nettsider, men som er utgått ved årsskiftet 2021/202

(definisjonene er modifisert slik at de også er tilpasset WHO-definisjoner)

Grad 1 Mindre alvorlig

1a Ubetydelig

Forbigående skade/ negativ helseeffekt som ikke krevde omfattende behandling.

Grad 1 Mindre alvorlig

1b Moderat

Behov for medisinsk behandling (for eksempel symptomatisk behandling), men mangel på slik ville ikke ha ført til varige skader eller redusert funksjon.

Grad 2 Alvorlig

Behov for innleggelse på sykehus eller forlenget sykehusopphold som følge av komplikasjonen; og/eller - komplikasjonen forårsaket vedvarende eller betydelig funksjonshemming; eller - behov for medisinsk eller kirurgisk behandling for å unngå varige skader eller redusert funksjon.

Grad 3 Livstruende

Behov for omfattende medisinsk intervensjon etter komplikasjonen (vasopressor-behandling, intubering, overflytting til intensivavdeling) for å redde livet.

Grad 4 Dødsfall

Døde etter en komplikasjon.

Grad 4 skal kun benyttes dersom dødsfallet er relatert til transfusjonen (mulig, sannsynlig eller sikkert). Hvis pasienten døde av en annen årsak, skal alvorlighetsgraden angis som 1, 2 eller 3.

5. Årsakssammenheng

Sikker

• når det er avgjørende bevis som ut over rimelig tvil viser at reaksjonen (bivirkningen) skyldes blod eller blodkomponenter.

Sannsynlig

• når bevisene klart taler til fordel for at reaksjonen (bivirkningen) skyldes blod eller blodkomponenter.

Mulig

• når bevisene ikke kan avklare om reaksjonen (bivirkningen) skyldes blod eller blodkomponenter eller andre årsaker.

Usannsynlig

• når bevisene klart taler til fordel for at reaksjonen (bivirkningen) skyldes annen årsak enn blod eller blodkomponenter. Utelukket - når det er avgjørende bevis som utover rimelig tvil viser at reaksjonen (bivirkningen) skyldes andre årsaker.

Tabell basert på referanse 12.

*For å klassifisere en hendelse som TAD, må TRALI og TACO utelukkes.