1. Sammendrag

Uønskede hendelser er hendelser i transfusjonstjenesten uten negativ helseeffekt på blodgiver eller pasient, men som under andre omstendigheter har potensial for å føre til alvorlige skader. Denne rapporten oppsummerer slike hendelser, rapportert til det norske Hemovigilanssystemet i 2021.

Melde.no, en rapporteringsportal for flere meldetjenester i landet, ble innført i 2021. Innføringen var vellykket tross noe feilrapportering. Klassifikasjon av meldingene er nå hovedsakelig basert på det Norske kodeverket for uønskede pasienthendelser og flere klassifiseringskategorier er derfor erstattet. «Menneskelig feil» kategorien er for eksempel fjernet og meldingene kan nå subklassifiseres avhengig om feilen skjedde grunnet prosedyreavvik, svikt i kommunikasjon, utstyr, IKT, organisering eller grunnet andre medvirkende faktorer. 

Hemovigilanssystemet i Norge har i 2021 mottatt 137 meldinger om andre uønskede hendelser. Av disse var 59 (43 %) meldinger om nyoppdaget anti-D hos kvinner. De øvrige 78 meldingene fordelte seg slikt:

Resterende 20 meldinger fordelte seg på øvrige hovedprosesser og omtales videre i rapporten.

35 (45 %) av hendelsene er klassifisert med «Prosedyre» som primær medvirkende årsak, men denne årsaken er med i 64 (54 %) av alle meldingene. Disse ville mest sannsynlig vært klassifisert som «Menneskelig feil» i det gamle klassifikasjonssystemet. I tillegg ville flesteparten av meldingene i kategoriene «Prøve tatt fra feil person», «Prøve ikke merket iht. krav», «Brukerfeil ved utstyr» og «Svikt i kommunikasjon» blitt kategorisert som menneskelig feil. Totalt blir det derfor 50 hendelser (64 %) hvor primærårsak er «Menneskelig feil».

7 (9 %) av meldingene er klassifisert som «Kjent komplikasjon/kalkulert risiko» og 9 (12 %) er klassifisert som «Andre medvirkende årsaker». Disse ville i gammelt system være klassifisert som «Ingen feil».Ca. halvparten av disse igjen gjelder «Blodgiverutvelgelse» der giveren har fylt ut spørreskjemaet og er blitt intervjuet, men der blodgiver likevel ikke har oppgitt viktig informasjon.

I 3 hendelser (4 %) oppgis «Feil i utstyr/IKT». som den primære medvirkende årsak og i 2 tilfeller (3 %) oppgis «Mangelfull prosedyre» som årsak til hendelsen, mens i 6 hendelser (8 %) oppgis «Organisering» (opplæring, kompetanse og ressurser) som medvirkende årsak. 95 % av disse meldingene er klassifisert som ganske sikkert- eller sannsynlig forebyggbare.

I 2021 fikk vi 14 (18 %) meldinger om «Feil blod transfundert» uten at det hadde alvorlige kliniske bivirkning. Det er omtrent som tidligere år. I 2 tilfelle ble forlikelig blod gitt til feil pasient, mens i 4 andre ble det gitt ABO uforlikelig blod. I 2 tilfeller var det transfundert uforlikelig plasma og 2 tilfeller erytrocyttkonsentrat. Alle disse seks tilfellene hadde potensielt alvorlig konsekvens.  I 2 av tilfellene var prosedyre for transfusjon etter stamcelletransplantasjon ikke fulgt og i 1 tilfelle var det gitt gammelt blod til et barn under 1 år. 11 meldinger (78 %) var klassifisert som sikkert forebyggbare. I de 3 tilfellene som var klassifisert som ikke forebyggbare handlet det seg om transfusjon av kriseblod som var riktig på transfusjonstidspunktet, men som i ettertid viser seg å ikke oppfylle kravene. Det er bra at man innser at det er forbedringsmuligheter etter en slik hendelse, og iverksetter tiltak for å unngå gjentagelse.

I rapporten er 21 av de uønskede hendelsene beskrevet mer i detalj.  Disse eksemplene beskriver enkelthendelser som også kan skje andre steder. Ved å se på hva andre har meldt, kan man vurdere om det samme kan hende i eget sykehus eller blodbank og gjøre tiltak før det skjer. Det å lære seg fra slike hendelser er et av hovedmålene til Hemovigilans.