Du benytter en nettleser vi ikke støtter. Se informasjon om nettlesere

4. Resultater

I 2021 mottok vi 137 meldinger om andre uønskede hendelser. Det er litt mindre enn i 2020 (figur 1).  Økningen i antall meldinger i 2019 og 2020, skyldes at vi da ba om meldinger om nyoppdaget anti-D hos kvinner. Vi mottok henholdsvis 78 og 59 slike meldinger i 2020 og 2021. Ser vi bort fra meldingene om «Nyoppdaget anti-D» er antall meldinger på samme nivå som i 2020. Fra 2016 inkluderer tallene «Feil blod transfundert» uten bivirkninger.

Figur 1 Antall uønskede hendelser meldt per år fra 2007-2021 fordelt på helseregion. Fra 2019 inkluderer tallene meldinger om nyoppdaget anti-D hos kvinner.
Figur 1 Antall uønskede hendelser meldt per år fra 2007-2021 fordelt på helseregion. Fra 2019 inkluderer tallene meldinger om nyoppdaget anti-D hos kvinner.

Vi presenterer først de 78 hendelsene som ikke er «Nyoppdaget anti-D». Deretter presenterer vi noen detaljer om «Feil blod transfundert uten bivirkning». Hendelsene med «Nyoppdaget anti-D» er relativt like og omtales til slutt i kapitlet.

31 (40 %) av totalt 78 meldinger gjelder «Blodgiverutvelgelse». 16 (21 %) meldinger har «Transfusjon» som hovedprosess. Det var ingen meldinger som ble klassifisert med hovedprosess «Oppfølging/Observasjon ved bruk av blod».

Tabell 1 Antall og andel hendelser per hovedprosess.

Hovedprosess

Antall meldinger

Prosent

Blodgiverutvelgelse

31

40

Fullblodtapping

2

3

Aferesetapping

0

0

Komponentfremstilling

2

3

Ordinasjon

4

5

Tilgjengelighet/Kvalitet på blodproduktet

3

4

Tilberedning

5

6

Utdeling (Distribusjon)

2

3

Transfusjon

16

21

Oppfølging/Observasjon etter transfusjon

0

0

Prøvetaking

11

14

Sum

78

100

(Prosenttallene er rundet til nærmeste desimal)

I tabell 2 er hendelsene klassifisert ut fra både hovedprosess og undergrupper av disse. I 2021 fikk vi 14 (18 %) meldinger om «Feil blod transfundert uten alvorlige kliniske bivirkning». Det er omtrent som tidligere år.  Ved 6 tilfeller var blod transfundert til feilpasient, i 2 av tilfellene var blodet forlikelig, men i 4 av disse tilfellene var det transfundert ABO uforlikelig blod. De fleste sakene omhandlet feil valg av blod etter allogen stamcelletransplantasjon.

I 12 (15 %) tilfeller kommer frem informasjon ved intervju som hadde påvirket avgjørelsen om forrige og ev. tidligere tappinger. I tillegg ble giver som ikke fylte kravene tappet i 10 (13 %) tilfeller og i 6 (8 %) tilfeller kommer informasjon etter tapping som gjør at blodet skal ikke brukes. Til sammen utgjør disse tilfellene 28 (36 %) av meldingene. I 21 (75 %) av disse tilfeller var blodet transfundert og i 2 (7 %) tilfeller kunne hendelse føre til skade på blodgiveren (Data ikke vist).

Tabell 2. Beskrivelse av hendelsen (hendelsestype)

Hendelsestype

Antall

Prosent

Blodgiverutvelgelse:

 

 

Ved intervju fremkommer det informasjon som hadde påvirket

avgjørelsen om forrige og ev. tidligere tappinger

12

15

Giveren fyller ikke kravene, men blir likevel tappet

10

13

Giveren informerer kort tid etter tapping om noe som gjør at blodet ikke skal brukes

6

8

Smittetester ekte positivt ved nyregistrering

1

1

Smittetester ekte positivt ved taping

0

0

Mangelfull testing av blodgiver

1

1

Annet Blodgiverutvelgelse

1

1

Prøvetaking

 

 

Prøve tatt fra feil person

10

13

Prøve ikke merket iht.krav

0

0

Annet Prøvetaking

1

1

Tapping av blod

 

 

Fullblodtapping

2

3

Feilmerking av blodkomponent

1

1

Annet Tapping av blod

1

1

Komponentfremstilling

2

3

Ordinasjon/anamnese-blod

 

 

Feil pasient

2

3

Feil blodkomponent

1

1

Annet Ordinasjon

1

1

Tilgjengelighet/kvalitet på blodkomponent

 

 

Nødvendig blodkomponent ikke tilgjengelig i blodbanken

1

1

Annet Tilgjengelighet/kvalitet

2

3

Tilberedning/istandgjøring av blod

 

 

Klargjøring av blodkomponent (tining, bestråling, vasking etc.)

1

1

Blodtyping

3

4

Annet Tilberedning/istandgjøring

1

1

Utdeling av blod

 

 

Feilmerking (lagring utenfor blodbanken)

1

1

Annet Utdeling av blod

1

1

Transfusjon

 

 

Feil blod transfundert uten bivirkninger

14

18

Annet Transfusjon

2

3

Sum

78

100

(Prosenttallene er rundet til nærmeste desimal)

I tabell 3 er hendelsene klassifisert på samme måte som i tabell 2, men det fremkommer ytterligere informasjon om hendelsene. Under hendelsestype «Ved intervju fremkommer det informasjon som hadde påvirket avgjørelsen om forrige og ev. tidligere tappinger» var det 5 meldinger hvor giver ikke opplyste om opprinnelsesland til sin seksuelle partner. Partners fødeland var slik at blodgiveren ikke skulle vært godkjent.

2 meldinger (3 %) under «Blodgiverutvelgelse» gjald «Smittetesting». Den ene meldingen gjaldt 137 givere som feilaktig ikke ble testet for anti-Hb-core (Eksempel 6). Det var påvist kun ett reelt smittetilfelle i 2021 og dette var en nyregistrering av en blodgiver med HCV. Giveren fikk selvsagt ikke starte som blodgiver, så dette fikk ikke konsekvenser. Under «Prøve tatt av feil pasient» var 8 prøver pretransfusjonsprøver, og 2 prøver var svangerskapsprøver tatt i primærhelsetjenesten.

Tabell 3. Beskrivelse av hendelsen med utfyllende informasjon

Hendelsestype

Antall

Ved intervju fremkommer det informasjon som hadde påvirket avgjørelsen om forrige og ev. tidligere tappinger

Smitte

2

Annen smitterisiko

5

Sykdom

2

Reise/Opprinnelsesland

1

Medisin

2

Giver fyller ikke kravene, men blir likevel tappet

Smittetesting ikke utført

2

Hb målt før tapping men feilvurdert

1

Andre krav som ikke var oppfylt

6

Medisin

1

Giveren informerer kort tid etter tapping om noe som gjør at blodet ikke skal brukes

Smitterisiko

3

Sykdom

3

Smittetester ekte positivt

Nyregistrering

1

Smittetester ekte positivt

Tapping

0

Mangelfull testing av blodgivere

 

Anti-HBcore på 137 givere

1

Prøve tatt fra feil person

Pretransfusjonsprøve

8

 

Svangerskapsprøve

2

Prøve ikke merket iht.krav

 

0

Fullblodtapping

Giver tappet for mye

1

Feil giver tappet

1

Feilmerking av blodkomponent

Forbytting av ABD glasset

1

Feil pasient (ordinasjon/anamnese)

Bestilt blod til feil pasient (uten pretransfusjonsprøve)

2

Feil blodkomponent (ordinasjon/anamnese)

Bestilte blodplater i stedet for SAG

1

Nødvendig blodkomponent ikke tilgjengelig i blodbanken

As. mot høyfrekvent antigen

1

Klargjøring av blodkomponent (tining, bestråling, vasking etc.)

Bestråling

1

Blodtyping

Registrert feil blodtype

2

Prøve forbytting på blodbanken

1

Feilmerking (lagring utenfor blodbanken)

Akuttutlevering lagt i skapet med kriseblod på akuttmottak

1

Feil blod transfundert uten bivirkninger

Blodprodukt som ble gitt var tiltenkt en annen pasient

6

Blodproduktet oppfylte ikke spesifiserte krav

1

Feil type blodprodukt gitt

0

Blodprodukt gitt på feil indikasjon

0

Intet avvik

3

Blodprodukt med feil blodtype gitt ut

4

Annet

Feil med blodproduktet

2

Blod bestilt til feil pasient

0

Blod klargjort av sykepleier til feil pasient

1

Annet

9

Sum

78

Fra 2021 var det mulig å velge multiple årsaker til hendelsen. Den primære årsaken til hendelsen beskrives i tabell 4. 35 hendelser (45 %) er klassifisert som «Prosedyre» var den primære medvirkende faktoren/årsaken. 13 meldinger (17 %) hadde «Kommunikasjon/samhandling» som hovedårsak til hendelsen, mens 16 (20 %) oppgir «Annet-medvirkende faktor/årsak».  Under denne kategorien finner man medvirkende faktorer som «Kjent komplikasjon/kalkulert risiko» og «Andre medvirkende faktorer/årsaker». Disse faktorene var jevnt fordelt på forskjellige hovedprosessene.

Tabell 4. Hovedkategori av den primære Medvirkende faktoren/årsaken til hendelsen

Medvirkende faktorer

Antall

Prosent

Prosedyre

35

45

Kommunikasjon/samhandling

13

17

Utstyr/produkter

2

3

IKT-utstyr og-systemer

4

5

Organisering/kompetanse/ressurser

8

10

Annet-medvirkende faktorer/årsaker

16

20

Sum

78

100

(Prosenttallene er rundet til nærmeste desimal)

I tabell 5 ser man oversikt over hva som er primær-, sekundær-, tertiær eller kvartær medvirkende faktor til hendelsen. Hovedårsak «Prosedyre» er valgt til i sammen 64 (54 %) tilfeller, etterfulgt av «Kommunikasjon/samhandling» og «Annet-medvirkende faktor/årsak» med henholdsvis 17 (14 %) og 16 (13 %) tilfeller.

Tabell 5.  Alle Medvirkende faktorer/årsaker til hendelsen

Medvirkende faktorer

Primær

Sekundær

Tertiær

Kvartær

Sum

Prosent

Prosedyre

35

20

8

1

64

54

Kommunikasjon/samhandling

13

4

0

0

17

14

Utstyr/produkter

2

1

0

0

3

3

IKT-utstyr og-systemer

4

3

1

0

8

7

Organisering/kompetanse/ressurser

8

3

0

0

11

9

Annet-medvirkende faktorer/årsaker

16

0

0

0

16

13

Sum

78

31

9

1

119

100

(Prosenttallene er rundet til nærmeste desimal)

«Prosedyre ikke fulgt» er primær årsak  i 33 (42 %) av meldingene, men til sammen er denne årsaken medvirkende  i 59 (50 %) av tilfellene (Tabell 6). Slike meldinger ville mest sannsynlig vært klassifisert som «Menneskelig feil» i gammelt system, sammen med «Brukerfeil» ved utstyr, «Prøve tatt fra feil person» eller «Ikke merket iht. krav», og «Svikt i kommunikasjon». (Tabell 5). Som primærårsak utgjør «Menneskelig feil»  meldingene 50 (64 %) tilfeller.

7 (6 %) av meldingene er klassifisert som «Kjent komplikasjon/kalkulert risiko» og 9 (7 %) er klassifisert som «Andre medvirkende årsaker». Disse ville i gammelt system være klassifisert som «Ingen feil» og til sammen utgjør 16 (13 %) av meldingene. Ca. halvparten av disse gjelder «Blodgiverutvelgelse» der giveren har fylt ut spørreskjemaet og blitt intervjuet, men likevel har ikke oppgitt viktig informasjon.

Tabell 6 viser hvordan årsak fordeler seg på hovedprosessene. Tabell 11 viser sammenheng mellom årsak og hvordan hendelsen ble oppdaget.

Tabell 6. Underklassifisering av Medvirkende faktorer/årsaker totalt antall

Medvirkende faktorer

Antall

Prosent

Prosedyrer

 

 

   Prosedyre mangler

3

3

   Mangelfull/uklar prosedyre

2

2

   Prosedyre ikke fulgt

59

50

Kommunikasjon/samhandling

 

 

   Svikt i kommunikasjon mellom ansatte

3

3

   Svikt i kommunikasjon med ekstern    part (annet sykehus)

6

5

   Svikt i kommunikasjon med pasient/pårørende

3

3

   Annet svikt i kommunikasjon

5

4

Utstyr/produkter

 

 

   Feil ved utstyr/forbruksmateriell

2

2

   Feil ved kontroll/vedlikehold/kalibrering av utstyr

1

1

IKT-utstyr og -systemer

 

 

   Feil ved IKT-system/tilgjengelighet

3

3

   Brukerfeil-IKT-utstyr

1

1

   Annet-IKT-relatert

4

3

Organisering/kompetanse/ressurser

 

 

   Svikt i opplæring

4

3

   Svikt i kompetanse/kompetansesammenstening

1

1

   Feil i ressurser/arbeidsmengde

3

3

   Annet-organisering/kompetanse/ressurser

3

3

Annet-medvirkende faktorer/årsaker

 

 

Kjent komplikasjon/kalkulert risiko

7

6

Andre medvirkende faktorer/årsaker

9

7

Sum

119

 

(Prosenttallene er rundet til nærmeste desimal)

Tabell 7 er en klassifikasjon foreslått av International Haemovigilance Network. Den viser hvor langt blodet har kommet før hendelsen oppdages og den reflekterer dermed også til en viss grad alvorlighetsgraden av hendelsen. I 28 (36 %) tilfeller ble blodet transfundert.  Av disse var det 21 tilfeller der blodgiverutvelgelsen ikke avdekket at giveren ikke fylte kravene. I flere av disse tilfellene kan det gjelde flere tappinger av samme blodgiver (der giver ikke opplyste om forhold ved flere tidligere anledninger og dermed var tappet) og flere forskjellige komponenter fra en tapping.

I 6 (8 %) tilfeller kunne hendelsen ha skadet blodgiveren, men gjorde det ikke.

Tabell 7. Definisjon

 

Antall

Prosent

Transfusjon eller bruk av blodkomponent som ikke tilfredsstiller sikkerhets- og kvalitetskrav

28

36

Distribusjon av blodkomponent som ikke tilfredsstiller sikkerhets- og kvalitetskrav

3

4

Frigivning fra karantene av blodkomponent som ikke tilfredsstiller sikkerhets- og

kvalitetskrav

2

3

En hendelse som kunne ha skadet blodgiveren

6

8

Annet eller ikke oppgitt

39

50

Sum

78

100

(Prosenttallene er rundet til nærmeste desimal)

Tabell 8 viser hvordan hendelsen ble oppdaget. Flest hendelser ble oppdaget ved rutinekontroll eller gjennomgang, og nesten like mange ble oppdaget ved en tilfeldighet.

Tabell 8. Hvordan ble hendelsen oppdaget?

 

Antall

Prosent

Alarm/advarsel fra utstyr/datasystem

5

6

Ved rutinekontroll/gjennomgang

32

41

Ved tilfeldighet

28

36

Forandring i blodgiverens/pasientens tilstand

3

4

Ved revisjon

0

0

Annet

10

13

Sum

78

100

(Prosenttallene er rundet til nærmeste desimal)

Tabell 9 er klassifikasjon av meldingen som inngår i den årlige rapporten om uønskede hendelser i relasjon som sendes til EU (European Commission, Health and Food Safety Directorate-General). Klassifiseringer her er forskjellig fra Norsk kodeverk og må derfor tilpasses. Her vises bare den primære årsaken til hendelsen.

Tabell 9. Data som inngår i årlig rapport til EU 2021

Hovedprosess/årsak

En defekt i blodproduktet

En feil ved utstyret

En feil med materiell

Menneskelig feil

Et system feil

Annet, inkludert ingen feil 

Sum

Blodgiverutvelgelse

0

0

0

19

3

6

29

Fullblodtapping

0

1

0

1

0

0

2

Aferesetapping

0

0

0

0

0

0

0

Testing av blodgiverblod

0

1

0

0

0

1

2

Behandling (komponentfremstilling)

1

0

0

1

0

0

2

Lagring og transport

0

0

0

0

0

0

0

Distribusjon

(Ordinasjon, Tilgjengelighet/Tilberedning)

0

1

0

2

1

3

7

Utvelgelse av blodkomponent

(i og utafor blodbanken)

0

2

0

5

0

0

7

Forlikelighetstesting

(i og utafor blodbanken)

0

0

0

0

0

0

0

Annet

(Transfusjon/Oppfølging/Prøvetaking/Annet)

0

0

0

22

2

5

29

Sum

1

5

0

50

6

15

78

Tabell 10 og 11 viser hvordan hendelsene ble oppdaget. I tabell 10 har vi også inkludert «Feil med Utstyr». Denne er i Norsk kodeverk ikke klassifisert som prosess, men som en medvirkende årsak, men var klassifisert som hendelse før.

Tabell 10. Beskrivelse av hendelsen og hvordan den ble oppdaget.

Hendelsestype

Oppdaget

Antall

Ved intervju fremkommer det informasjon som hadde påvirket avgjørelsen om forrige og ev. tidligere tappinger

Ved rutinekontroll eller gjennomgang

4

Ved tilfeldighet

5

Ved forandring i blodgiverens tilstand

2

Annet

1

Giveren fyller ikke kravene, men blir likevel tappet

Ved rutinekontroll eller gjennomgang

6

Ved tilfeldighet

4

Giveren informerer kort tid etter tapping om noe som gjør at blodet ikke skal brukes

Ved tilfeldighet

1

Ved forandring i blodgiverens tilstand

1

Annet

4

Smittetester ekte positive

Ved rutinekontroll eller gjennomgang

1

Øvrig Blodgiverutvelgelse

Ved rutinekontroll eller gjennomgang

1

Ved tilfeldighet

1

Tapping av blod

Alarm eller advarsel fra utstyr

1

Ved rutinekontroll eller gjennomgang

1

Ved tilfeldighet

1

Komponentfremstilling

Alarm eller advarsel fra utstyr

1

Ved rutinekontroll eller gjennomgang

1

Ordinasjon/anamnese

Ved tilfeldighet

2

Annet

2

Tilgjengelighet/kvalitet

Ved rutinekontroll eller gjennomgang

1

Annet

2

Tilberedning/istandgjøring av blod

Alarm eller advarsel fra utstyr

1

Ved rutinekontroll eller gjennomgang

2

Ved tilfeldighet

2

Utdeling av blod

Ved rutinekontroll eller gjennomgang

2

Feil blod transfundert uten bivirkninger

Ved rutinekontroll eller gjennomgang

7

Ved tilfeldighet

7

Prøve tatt fra feil person

Alarm eller advarsel fra utstyr

2

Ved rutinekontroll eller gjennomgang

4

Ved tilfeldighet

3

Annet

1

Feil med utstyr

Ved rutinekontroll eller gjennomgang

1

Annet

Ved rutinekontroll eller gjennomgang

1

Ved tilfeldighet

2

Sum

 

78

Tabell 11. Årsak til hendelsen og hvordan den ble oppdaget.

Årsak

Oppdaget

Antall

Menneskelig feil

(Prosedyre

Brukerfeil utstyr

Prøve tatt av feil person eller ikke merket iht.krav

Kommunikasjon)

Alarm eller advarsel fra utstyr eller datasystem

3

Ved rutinekontroll eller gjennomgang

21

Ved tilfeldighet

19

Ved forandring i blodgiverens tilstand

2

Annet

5

Utstyr/produkter

IKT-utsyr og systemer

(unntatt brukerfeil ved utstyr)

Ved rutinekontroll eller gjennomgang

1

Ved tilfeldighet

3

Annet

1

Organisering/kompetanse

Alarm eller advarsel fra utstyr eller datasystem

1

Ved rutinekontroll eller gjennomgang

3

Ved tilfeldighet

2

Annet

2

Annet

(Består kun av Kjent komplikasjon og

Andre årsaker, som også kan klassifiseres som Ingen feil)

Alarm eller advarsel fra utstyr eller datasystem

2

Ved forandring i blodgiverens tilstand

6

Ved rutinekontroll eller gjennomgang

4

Ved tilfeldighet

1

Annet

2

Sum

 

78

Tabell 12 viser i hvilken grad kunne hendelsen forebygges. 53 (68 %) av hendelsene var ganske sikkert forebyggbar, det vil si at over halvparten av uønskede hendelser i denne rapporten kunne unngås.

Tabell 12. Grad av forebyggbarhet

 

Antall

Prosent

Ikke forebyggbar- ganske sikkert

7

9

Ikke forebyggbar-sannsynlig

8

10

Forebyggbar-sannsynlig

9

12

Forebyggbar-ganske sikkert

53

68

Ikke vurderbar

1

1

Sum

78

100

(Prosentallene er rundet til nærmeste desimal)

Tabell 13 viser grad av forebyggbarhet per hendelsestype. 8 av 10 (80 %) av meldinger hvor blodgiver ikke fylte kravene, men likevel ble tappet, var vurdert som sikkert forebyggbare. Det var også alle meldingene i gruppen «Prøve var tatt fra feil person». Av 14 meldinger om «Feil blod transfundert uten bivirkninger» var 11 bedømt som sikkert forebyggbare, mens 3 ikke var sikkert forebyggbare. Disse 3 handler om hendelser hvor det var transfundert kriseblod etter prosedyre, men der det i etterkant viste deg seg at pasienten hadde irregulært blodtypeantistoff.

Tabell 13. Forebyggbarhet av Hendelsestype

Hendelsestype/Forebyggbarhet

Ikke forebyggbar-ganske sikkert

Ikke forebyggbar-sannsynlig

Forebyggbar-sannsynlig

Forebyggbar-ganske sikkert

Ikke vurderbar

Ved intervju fremkommer det informasjon som hadde påvirket

avgjørelsen om forrige og ev. tidligere tappinger

2

4

 

2

 

4

0

Giveren fyller ikke kravene, men blir likevel tappet

0

1

1

8

0

Giveren informerer kort tid etter tapping om noe som gjør at blodet ikke skal brukes

1

2

3

0

0

Smittetester ekte positivt ved nyregistrering

1

0

0

0

0

Mangelfull testing av blodgiver

0

0

0

1

0

Annet Blodgiverutvelgelse

0

0

0

1

0

Prøve tatt fra feil person

0

0

0

10

0

Annet Prøvetaking

0

0

0

1

0

Tapping av blod

0

0

2

2

0

Komponentfremstilling

0

1

0

1

0

Feil pasient (ordinasjon/anamnese)

0

0

0

2

0

Feil blodkomponent (ordinasjon/anamnese)

0

0

0

1

0

Annet Ordinasjon

0

0

0

1

0

Nødvendig blodkomponent ikke tilgjengelig i blodbanken

0

0

1

0

0

Annet Tilgjengelighet/kvalitet

0

0

0

2

0

Klargjøring av blodkomponent (tining, bestråling, vasking etc.)

0

0

0

1

0

Blodtyping

0

0

0

2

1

Annet Tilberedning/istandgjøring

0

0

0

1

0

Feilmerking (lagring utenfor blodbanken)

0

0

0

1

0

Annet Utdeling av blod

0

0

0

1

0

Feil blod transfundert uten bivirkninger

3

0

0

11

0

Annet Transfusjon

0

0

0

2

0

Sum

7

8

9

53

1

Tabell 14 viser fordeling av forebyggbarhet avhengig av den primære medvirkende faktoren til hendelse. 31 av 33 (94 %) meldinger «Prosedyre ikke fulgt» var markert som sikkert forebyggbare.

Tabell 14. Forebyggbarhet avhengig av den Primære Medvirkende årsaken

Medvirkende faktorer/Forebyggbarhet

Ikke forebyggbar-ganske sikkert

Ikke forebyggbar-sannsynlig

Forebyggbar-sannsynlig

Forebyggbar-ganske sikkert

Ikke vurderbar

Prosedyre mangler

0

0

0

1

0

Mangelfull/uklar prosedyre

0

0

1

0

0

Prosedyre ikke fulgt

0

0

1

31

1

Svikt i kommunikasjon mellom ansatte

0

0

0

2

0

Svikt i kommunikasjon med ekstern part (annet sykehus)

0

1

2

2

0

Svikt i kommunikasjon med pasient/pårørende

1

0

1

0

0

Annet svikt i kommunikasjon

0

2

1

1

0

Feil ved utstyr/forbruksmateriell

0

0

0

1

0

Feil ved kontroll/vedlikehold/kalibrering av utstyr

0

0

0

1

0

Feil ved IKT-system/tilgjengelighet

0

0

0

1

0

Brukerfeil-IKT-utstyr

0

0

0

1

0

Annet-IKT-relatert

0

0

0

2

0

Svikt i opplæring

0

0

1

2

0

Svikt i kompetanse/kompetansesammenstening

0

0

0

1

0

Feil i ressurser/arbeidsmengde

0

0

0

2

0

Annet-organisering/kompetanse/ressurser

0

0

1

1

0

Kjent komplikasjon/kalkulert risiko

3

3

1

0

0

Andre medvirkende faktorer/årsaker

3

2

0

4

0

Sum

7

8

9

53

1

Fra 2021 var det mulighet å oppgi hyppighet av meldte hendelser (data ikke vist). Ingen av hendelsene meldt i 2021 var markert med hyppighetsgrad Daglig, eller Ukentlig. 3 hendelser var markert med hyppighetsgrad Månedlig, 31 (40 %) av hendelsene skjer årlig eller kun noen gang per år, mens 44 (56 %) av hendelser skjer sjeldnere enn årlig. «Feil blod transfundert uten bivirkninger» faller hovedsakelig i den siste hyppighetskategori.

Klassifisering basert på Norsk Kodeverk gir mulighet for å vurdere både faktisk og mulig konsekvens av hendelsen for pasienten eller blodgiveren. Tabell 15 viser fordeling av hendelsene med tanke på faktisk konsekvens. Andre uønskede hendelser er hendelser som per definisjon ikke skal føre til bivirkninger hverken hos pasient eller blodgiver, men har potensial til å gjøre det. Man ville forvente at alle slike meldinger var meldt med faktisk konsekvens «Ingen», men i 2021 har vi mottatt 7 meldinger med konsekvens. Ved gjennomgang av disse ser vi at ingen av disse førte til varig skade hos pasient eller blodgiver, men førte til en viss konsekvens grunnet forsinket utlevering av blod eller forsinket anemi utredning. Disse meldingene oppfattes å ligge i mellomsjiktet mellom Andre uønskede hendelser og Blodgiver-/Transfusjonskomplikasjoner. 71 av 78 (91 %) av meldinger i denne rapporten var meldt med «Ingen» eller «Ikke vurderbar konsekvens» for pasienten eller blodgiveren. 4 meldingene var vurdert som «Mindre alvorlig konsekvens», hvor 2 handlet om «Prøve tatt fra feil person». En melding handlet om SAG transfusjon som ble gitt sammen med intravenøs næring, og en annen om en ny blodgiver hvor det tok lang tid før man oppdaget at denne hadde betydelig lav Hb. Den siste saken er en av eksemplene bak i rapporten (Eksempel 4).

2 meldinger var klassifisert med «Moderat alvorlig konsekvens». Den ene handlet om «Prøve tatt fra feil pasient», og en om påvist reell smitte ved nyregistrering. Kun en melding var klassifisert med «Betydelig alvorlig konsekvens». I dette tilfelle var det svikt i akutt utlevering av blod, hvor blodet var utlevert forsinket grunnet svikt i kommunikasjon (Eksempel 11).

Tabell 15. Faktisk konsekvens av hendelsen

 

Antall

Prosent

Ingen Konsekvens

70

90

Mindre alvorlig Konsekvens

4

5

Moderat Konsekvens

2

3

Betydelig Konsekvens

1

1

Død

0

0

Ikke vurderbar

1

1

Sum

78

100

(Prosenttallene er rundet til nærmeste desimal)

Tabell 16 viser på den andre side mulig konsekvens av hendelsen om denne skjedde på nytt på samme enhet. Mulig konsekvens kan aldri være lavere enn faktisk konsekvens. Det kan aldri heller være «Ingen konsekvens» da disse ikke skal meldes. 41 (53 %) av meldingene var klassifisert med «Betydelig konsekvens», mens 8 (10 %) var klassifisert med «Død» som mulig konsekvens.

Tabell 16. Mulig konsekvens av hendelsen

 

Antall

Prosent

Ingen Konsekvens

0

0

Mindre alvorlig Konsekvens

5

6

Moderat Konsekvens

24

31

Betydelig Konsekvens

41

53

Død

8

10

Ikke vurderbar

0

0

Sum

78

100

(Prosenttallene er rundet til nærmeste desimal)

Tabell 17 viser fordeling av mulig konsekvens per hendelsestype. Både for «Prøve tatt fra feil person» og «Feil blod transfundert uten bivirkninger» har mulig konsekvens blitt vurdert hovedsakelig som «Betydelig» eller «Død». Hendelsen klassifisert som «Klargjøring av blodkomponent» med mulig konsekvens «Død» var manglende bestråling av blodkomponent til en pasient som var planlagt for en stamcelletransplantasjon.

Tabell 17. Mulig konsekvens og Hendelsestype

Hendelsestype/Hyppighet

Mindre alvorlig

Moderat

Betydelig

Død

Ved intervju fremkommer det informasjon som hadde påvirket

avgjørelsen om forrige og ev. tidligere tappinger

1

6

5

0

Giveren fyller ikke kravene, men blir likevel tappet

3

6

1

0

Giveren informerer kort tid etter tapping om noe som gjør at blodet ikke skal brukes

0

4

2

0

Smittetester ekte positivt ved nyregistrering

0

0

1

0

Mangelfull testing av blodgiver

0

0

1

0

Annet Blodgiverutvelgelse

0

1

0

0

Prøve tatt fra feil person

0

0

7

3

Annet Prøvetaking

0

0

1

0

Tapping av blod

1

2

1

0

Komponentfremstilling

0

0

2

0

Feil pasient (ordinasjon/anamnese)

0

0

2

0

Feil blodkomponent (ordinasjon/anamnese)

0

1

0

0

Annet Ordinasjon

0

0

1

0

Nødvendig blodkomponent ikke tilgjengelig i blodbanken

0

0

1

0

Annet Tilgjengelighet/kvalitet

0

0

2

0

Klargjøring av blodkomponent (tining, bestråling, vasking etc.)

0

0

 

1

Blodtyping

0

0

3

0

Annet Tilberedning/istandgjøring

0

1

0

0

Feilmerking (lagring utenfor blodbanken)

0

0

1

0

Annet Utdeling av blod

0

0

1

0

Feil blod transfundert uten bivirkninger

0

3

7

4

Annet Transfusjon

0

0

2

0

Sum

5

24

41

8

Feil blod

I 2021 fikk vi 14 meldinger om «Feil blod transfundert uten bivirkning». Det er omtrent som tidligere år. I 6 tilfeller ble blodet transfundert til feil pasient (Tabell 18) og i disse var det mangelfull kontroll av pasientens identitet ved sengen. I 5 tilfeller ble det gitt blodkomponent som ikke tilfredsstilte spesifiserte krav. Ingen av meldingene ble klassifisert som «Feil blodprodukt gitt» eller «Gitt på feil indikasjon». Kriseblod som var riktig på transfusjonstidspunktet, men som i ettertid viser seg å ikke oppfylle kravene inkluderes i «Feil blod transfundert», men klassifiseres under hva fikk galt som «Intet avvik».

Figur 2 Antall meldinger om feil blod transfundert uten bivirkning per år fra 2016 - 2021
Figur 2 Antall meldinger om feil blod transfundert uten bivirkning per år fra 2016 - 2021
Tabell 18. Feil blod transfundert. Hva gikk galt?

Hva gikk galt

Antall

Transfundert blod som ikke fyller kvalitetskrav

5

Transfundert blod tiltenkt annen pasient

6

Feil type blodprodukt gitt

0

Blod gitt på feil indikasjon

0

Intet avvik

3

Totalt

14

Tabell 19 viser hva slags blodprodukt som ble transfundert fordelt på noen vanlige indikasjonsstillinger. . I til sammen 10 (71 %) hendelser var det transfundert erytrocyttkonsentrat. I 3 tilfeller gjaldt dette kriseblod, tross at kun en hendelse var klassifisert slikt. I 4 tilfeller var blodet som var transfundert ABO uforlikelig. I ett tilfelle var dette blodet gitt til en pasient som ikke skulle blitt transfundert på det tidspunktet i det helle tatt. I 2 tilfeller var det gitt feil blodtype til pasient som gjennomgikk allogen stamcelletransplantasjon, i ett tilfelle var det gitt antigen positivt blod tross kjent spesifikt blodtypeantistoff, og i ett tilfelle var det gitt gammelt blod til ett barn.

Tabell 19. Feil blod transfundert uten bivirkninger, blodprodukt og indikasjon til transfusjon

Blodprodukt/Indikasjon

Anemi uten blødning

Blødning

Trombocytopeni uten blødning

Annet

Vet ikke

Sum

Erytrocyttkonsentrat

3

4

0

1

1

9

Octaplasma

0

2

0

0

1

3

Erytrocyttkonsentrat kriseutlevering

0

1

0

0

0

1

Trombocyttkonsentrat fra Buffycoat

0

0

1

0

0

1

Sum

3

7

1

1

2

14

Nyoppdaget anti-D

Det tre siste årene er det rapportert om «Nyoppdaget anti-D hos kvinner» og i 2021 ble det rapportert 59 tilfeller mot 50 i 2019 og 78 i 2020. Figur 3 viser aldersfordeling blant kvinnene både i antall (søyler) og prosent (linje) per aldersgruppe. 33 (56 %) av kvinnene er 50 år eller eldre og i mange tilfeller var de immunisert grunnet transfusjon av RhD positivt blod ved mangel på RhD negativt blod. 26 (44 %) kvinner i fertil alder fikk dermed påvist nyoppdaget anti-D.

Figur 3 Nyoppdaget anti-D fordelt på alder
Figur 3 Nyoppdaget anti-D fordelt på alder

Figur 4 viser meldinger om nyoppdaget anti-D hos kvinner fordelt på helseregion i perioden 2019-2021.

Figur 4 Nyoppdaget anti-D per helseregion i perioden 2019-2021.
Figur 4 Nyoppdaget anti-D per helseregion i perioden 2019-2021.

Sist faglig oppdatert: 11. juli 2022