4. Resultater

I 2021 mottok vi 137 meldinger om andre uønskede hendelser. Det er litt mindre enn i 2020 (figur 1).  Økningen i antall meldinger i 2019 og 2020, skyldes at vi da ba om meldinger om nyoppdaget anti-D hos kvinner. Vi mottok henholdsvis 78 og 59 slike meldinger i 2020 og 2021. Ser vi bort fra meldingene om «Nyoppdaget anti-D» er antall meldinger på samme nivå som i 2020. Fra 2016 inkluderer tallene «Feil blod transfundert» uten bivirkninger.

Vi presenterer først de 78 hendelsene som ikke er «Nyoppdaget anti-D». Deretter presenterer vi noen detaljer om «Feil blod transfundert uten bivirkning». Hendelsene med «Nyoppdaget anti-D» er relativt like og omtales til slutt i kapitlet.

31 (40 %) av totalt 78 meldinger gjelder «Blodgiverutvelgelse». 16 (21 %) meldinger har «Transfusjon» som hovedprosess. Det var ingen meldinger som ble klassifisert med hovedprosess «Oppfølging/Observasjon ved bruk av blod».

(Prosenttallene er rundet til nærmeste desimal)

I tabell 2 er hendelsene klassifisert ut fra både hovedprosess og undergrupper av disse. I 2021 fikk vi 14 (18 %) meldinger om «Feil blod transfundert uten alvorlige kliniske bivirkning». Det er omtrent som tidligere år.  Ved 6 tilfeller var blod transfundert til feilpasient, i 2 av tilfellene var blodet forlikelig, men i 4 av disse tilfellene var det transfundert ABO uforlikelig blod. De fleste sakene omhandlet feil valg av blod etter allogen stamcelletransplantasjon.

I 12 (15 %) tilfeller kommer frem informasjon ved intervju som hadde påvirket avgjørelsen om forrige og ev. tidligere tappinger. I tillegg ble giver som ikke fylte kravene tappet i 10 (13 %) tilfeller og i 6 (8 %) tilfeller kommer informasjon etter tapping som gjør at blodet skal ikke brukes. Til sammen utgjør disse tilfellene 28 (36 %) av meldingene. I 21 (75 %) av disse tilfeller var blodet transfundert og i 2 (7 %) tilfeller kunne hendelse føre til skade på blodgiveren (Data ikke vist).

(Prosenttallene er rundet til nærmeste desimal)

I tabell 3 er hendelsene klassifisert på samme måte som i tabell 2, men det fremkommer ytterligere informasjon om hendelsene. Under hendelsestype «Ved intervju fremkommer det informasjon som hadde påvirket avgjørelsen om forrige og ev. tidligere tappinger» var det 5 meldinger hvor giver ikke opplyste om opprinnelsesland til sin seksuelle partner. Partners fødeland var slik at blodgiveren ikke skulle vært godkjent.

2 meldinger (3 %) under «Blodgiverutvelgelse» gjald «Smittetesting». Den ene meldingen gjaldt 137 givere som feilaktig ikke ble testet for anti-Hb-core (Eksempel 6). Det var påvist kun ett reelt smittetilfelle i 2021 og dette var en nyregistrering av en blodgiver med HCV. Giveren fikk selvsagt ikke starte som blodgiver, så dette fikk ikke konsekvenser. Under «Prøve tatt av feil pasient» var 8 prøver pretransfusjonsprøver, og 2 prøver var svangerskapsprøver tatt i primærhelsetjenesten.

Fra 2021 var det mulig å velge multiple årsaker til hendelsen. Den primære årsaken til hendelsen beskrives i tabell 4. 35 hendelser (45 %) er klassifisert som «Prosedyre» var den primære medvirkende faktoren/årsaken. 13 meldinger (17 %) hadde «Kommunikasjon/samhandling» som hovedårsak til hendelsen, mens 16 (20 %) oppgir «Annet-medvirkende faktor/årsak».  Under denne kategorien finner man medvirkende faktorer som «Kjent komplikasjon/kalkulert risiko» og «Andre medvirkende faktorer/årsaker». Disse faktorene var jevnt fordelt på forskjellige hovedprosessene.

(Prosenttallene er rundet til nærmeste desimal)

I tabell 5 ser man oversikt over hva som er primær-, sekundær-, tertiær eller kvartær medvirkende faktor til hendelsen. Hovedårsak «Prosedyre» er valgt til i sammen 64 (54 %) tilfeller, etterfulgt av «Kommunikasjon/samhandling» og «Annet-medvirkende faktor/årsak» med henholdsvis 17 (14 %) og 16 (13 %) tilfeller.

(Prosenttallene er rundet til nærmeste desimal)

«Prosedyre ikke fulgt» er primær årsak  i 33 (42 %) av meldingene, men til sammen er denne årsaken medvirkende  i 59 (50 %) av tilfellene (Tabell 6). Slike meldinger ville mest sannsynlig vært klassifisert som «Menneskelig feil» i gammelt system, sammen med «Brukerfeil» ved utstyr, «Prøve tatt fra feil person» eller «Ikke merket iht. krav», og «Svikt i kommunikasjon». (Tabell 5). Som primærårsak utgjør «Menneskelig feil»  meldingene 50 (64 %) tilfeller.

7 (6 %) av meldingene er klassifisert som «Kjent komplikasjon/kalkulert risiko» og 9 (7 %) er klassifisert som «Andre medvirkende årsaker». Disse ville i gammelt system være klassifisert som «Ingen feil» og til sammen utgjør 16 (13 %) av meldingene. Ca. halvparten av disse gjelder «Blodgiverutvelgelse» der giveren har fylt ut spørreskjemaet og blitt intervjuet, men likevel har ikke oppgitt viktig informasjon.

Tabell 6 viser hvordan årsak fordeler seg på hovedprosessene. Tabell 11 viser sammenheng mellom årsak og hvordan hendelsen ble oppdaget.

(Prosenttallene er rundet til nærmeste desimal)

Tabell 7 er en klassifikasjon foreslått av International Haemovigilance Network. Den viser hvor langt blodet har kommet før hendelsen oppdages og den reflekterer dermed også til en viss grad alvorlighetsgraden av hendelsen. I 28 (36 %) tilfeller ble blodet transfundert.  Av disse var det 21 tilfeller der blodgiverutvelgelsen ikke avdekket at giveren ikke fylte kravene. I flere av disse tilfellene kan det gjelde flere tappinger av samme blodgiver (der giver ikke opplyste om forhold ved flere tidligere anledninger og dermed var tappet) og flere forskjellige komponenter fra en tapping.

I 6 (8 %) tilfeller kunne hendelsen ha skadet blodgiveren, men gjorde det ikke.

(Prosenttallene er rundet til nærmeste desimal)

Tabell 8 viser hvordan hendelsen ble oppdaget. Flest hendelser ble oppdaget ved rutinekontroll eller gjennomgang, og nesten like mange ble oppdaget ved en tilfeldighet.

(Prosenttallene er rundet til nærmeste desimal)

Tabell 9 er klassifikasjon av meldingen som inngår i den årlige rapporten om uønskede hendelser i relasjon som sendes til EU (European Commission, Health and Food Safety Directorate-General). Klassifiseringer her er forskjellig fra Norsk kodeverk og må derfor tilpasses. Her vises bare den primære årsaken til hendelsen.

Tabell 10 og 11 viser hvordan hendelsene ble oppdaget. I tabell 10 har vi også inkludert «Feil med Utstyr». Denne er i Norsk kodeverk ikke klassifisert som prosess, men som en medvirkende årsak, men var klassifisert som hendelse før.

Tabell 12 viser i hvilken grad kunne hendelsen forebygges. 53 (68 %) av hendelsene var ganske sikkert forebyggbar, det vil si at over halvparten av uønskede hendelser i denne rapporten kunne unngås.

(Prosentallene er rundet til nærmeste desimal)

Tabell 13 viser grad av forebyggbarhet per hendelsestype. 8 av 10 (80 %) av meldinger hvor blodgiver ikke fylte kravene, men likevel ble tappet, var vurdert som sikkert forebyggbare. Det var også alle meldingene i gruppen «Prøve var tatt fra feil person». Av 14 meldinger om «Feil blod transfundert uten bivirkninger» var 11 bedømt som sikkert forebyggbare, mens 3 ikke var sikkert forebyggbare. Disse 3 handler om hendelser hvor det var transfundert kriseblod etter prosedyre, men der det i etterkant viste deg seg at pasienten hadde irregulært blodtypeantistoff.

Tabell 14 viser fordeling av forebyggbarhet avhengig av den primære medvirkende faktoren til hendelse. 31 av 33 (94 %) meldinger «Prosedyre ikke fulgt» var markert som sikkert forebyggbare.

Fra 2021 var det mulighet å oppgi hyppighet av meldte hendelser (data ikke vist). Ingen av hendelsene meldt i 2021 var markert med hyppighetsgrad Daglig, eller Ukentlig. 3 hendelser var markert med hyppighetsgrad Månedlig, 31 (40 %) av hendelsene skjer årlig eller kun noen gang per år, mens 44 (56 %) av hendelser skjer sjeldnere enn årlig. «Feil blod transfundert uten bivirkninger» faller hovedsakelig i den siste hyppighetskategori.

Klassifisering basert på Norsk Kodeverk gir mulighet for å vurdere både faktisk og mulig konsekvens av hendelsen for pasienten eller blodgiveren. Tabell 15 viser fordeling av hendelsene med tanke på faktisk konsekvens. Andre uønskede hendelser er hendelser som per definisjon ikke skal føre til bivirkninger hverken hos pasient eller blodgiver, men har potensial til å gjøre det. Man ville forvente at alle slike meldinger var meldt med faktisk konsekvens «Ingen», men i 2021 har vi mottatt 7 meldinger med konsekvens. Ved gjennomgang av disse ser vi at ingen av disse førte til varig skade hos pasient eller blodgiver, men førte til en viss konsekvens grunnet forsinket utlevering av blod eller forsinket anemi utredning. Disse meldingene oppfattes å ligge i mellomsjiktet mellom Andre uønskede hendelser og Blodgiver-/Transfusjonskomplikasjoner. 71 av 78 (91 %) av meldinger i denne rapporten var meldt med «Ingen» eller «Ikke vurderbar konsekvens» for pasienten eller blodgiveren. 4 meldingene var vurdert som «Mindre alvorlig konsekvens», hvor 2 handlet om «Prøve tatt fra feil person». En melding handlet om SAG transfusjon som ble gitt sammen med intravenøs næring, og en annen om en ny blodgiver hvor det tok lang tid før man oppdaget at denne hadde betydelig lav Hb. Den siste saken er en av eksemplene bak i rapporten (Eksempel 4).

2 meldinger var klassifisert med «Moderat alvorlig konsekvens». Den ene handlet om «Prøve tatt fra feil pasient», og en om påvist reell smitte ved nyregistrering. Kun en melding var klassifisert med «Betydelig alvorlig konsekvens». I dette tilfelle var det svikt i akutt utlevering av blod, hvor blodet var utlevert forsinket grunnet svikt i kommunikasjon (Eksempel 11).

(Prosenttallene er rundet til nærmeste desimal)

Tabell 16 viser på den andre side mulig konsekvens av hendelsen om denne skjedde på nytt på samme enhet. Mulig konsekvens kan aldri være lavere enn faktisk konsekvens. Det kan aldri heller være «Ingen konsekvens» da disse ikke skal meldes. 41 (53 %) av meldingene var klassifisert med «Betydelig konsekvens», mens 8 (10 %) var klassifisert med «Død» som mulig konsekvens.

(Prosenttallene er rundet til nærmeste desimal)

Tabell 17 viser fordeling av mulig konsekvens per hendelsestype. Både for «Prøve tatt fra feil person» og «Feil blod transfundert uten bivirkninger» har mulig konsekvens blitt vurdert hovedsakelig som «Betydelig» eller «Død». Hendelsen klassifisert som «Klargjøring av blodkomponent» med mulig konsekvens «Død» var manglende bestråling av blodkomponent til en pasient som var planlagt for en stamcelletransplantasjon.

Feil blod

I 2021 fikk vi 14 meldinger om «Feil blod transfundert uten bivirkning». Det er omtrent som tidligere år. I 6 tilfeller ble blodet transfundert til feil pasient (Tabell 18) og i disse var det mangelfull kontroll av pasientens identitet ved sengen. I 5 tilfeller ble det gitt blodkomponent som ikke tilfredsstilte spesifiserte krav. Ingen av meldingene ble klassifisert som «Feil blodprodukt gitt» eller «Gitt på feil indikasjon». Kriseblod som var riktig på transfusjonstidspunktet, men som i ettertid viser seg å ikke oppfylle kravene inkluderes i «Feil blod transfundert», men klassifiseres under hva fikk galt som «Intet avvik».

Tabell 19 viser hva slags blodprodukt som ble transfundert fordelt på noen vanlige indikasjonsstillinger. . I til sammen 10 (71 %) hendelser var det transfundert erytrocyttkonsentrat. I 3 tilfeller gjaldt dette kriseblod, tross at kun en hendelse var klassifisert slikt. I 4 tilfeller var blodet som var transfundert ABO uforlikelig. I ett tilfelle var dette blodet gitt til en pasient som ikke skulle blitt transfundert på det tidspunktet i det helle tatt. I 2 tilfeller var det gitt feil blodtype til pasient som gjennomgikk allogen stamcelletransplantasjon, i ett tilfelle var det gitt antigen positivt blod tross kjent spesifikt blodtypeantistoff, og i ett tilfelle var det gitt gammelt blod til ett barn.

Nyoppdaget anti-D

Det tre siste årene er det rapportert om «Nyoppdaget anti-D hos kvinner» og i 2021 ble det rapportert 59 tilfeller mot 50 i 2019 og 78 i 2020. Figur 3 viser aldersfordeling blant kvinnene både i antall (søyler) og prosent (linje) per aldersgruppe. 33 (56 %) av kvinnene er 50 år eller eldre og i mange tilfeller var de immunisert grunnet transfusjon av RhD positivt blod ved mangel på RhD negativt blod. 26 (44 %) kvinner i fertil alder fikk dermed påvist nyoppdaget anti-D.

Figur 4 viser meldinger om nyoppdaget anti-D hos kvinner fordelt på helseregion i perioden 2019-2021.