Det er viktig med gode forberedelser og gjennomføring av nedtrapping etter langvarig daglig bruk av vanedannende legemidler.
- All bruk av vanedannende legemidler bør kartlegges nøye før nedtrappingen starter
- Før nedtrappingen starter bør forbruket stabiliseres. Legemidlene bør tas til faste klokkeslett fordelt mest mulig likt over døgnet, slik at blodkonsentrasjonen blir jevnest mulig.
- Pasienten bør få færrest mulig typer vanedannende legemidler under nedtrappingen.
- Det bør settes opp en realistisk plan for nedtrappingen sammen med pasienten.
- Ved problemer under nedtrapping bør dosen aldri trappes opp, bruk heller lengre tid på noen dosenivå.
- Ved nedtrapping bør pasienten få tilbud om regelmessig konsultasjon minst hver 2.uke, ev. tilbud om støtte av hjemmesykepleier i form av samtaler og utdeling av legemidler i begrensede doser.
- Pasienten bør få tilbud om ikke-medikamentell behandling for å mestre smerte, angst- og søvnproblemer.
Beskrevet mer i detalj under praktisk informasjon.
Eksempler på nedtrappingsplaner til bruk i allmennpraksis eller ved innleggelse i institusjon:
- Nedtrapping av benzodiazepiner og z-hypnotika ambulant – eksempel på plan (DOC)
- Nedtrapping av benzodiazepiner og z-hypnotika i institusjon – eksempel på plan (DOC)
1. All bruk av vanedannende legemidler bør kartlegges nøye før nedtrappingen starter
Det er viktig å få «alt på bordet», også om pasienten bruker legemidler fra andre kilder enn fastlegen, for eksempel fra andre leger, venner eller bekjente, eller illegalt omsatte legemidler. Legen bør ta over rekvirering av den reelle dosen, under forutsetning av at pasienten forplikter seg til å ikke bruke andre kilder. Mange pasienter vil i utgangspunktet vegre seg for å fortelle dette da de kan være redde for negative reaksjoner fra legen. Dette kan føre til en komplisert behandlingsallianse med «dobbeltspill» fra pasientens side der det opereres med to nedtrappingsplaner. Et praktisk tips til kartlegging: Noen pasienter oppfatter ikke «sovemedisin, beroligende, smertestillende» tabletter som medisiner. Det kan derfor være lurt å spørre eksplisitt om dette.
2. Før nedtrappingen starter bør forbruket stabiliseres. Legemidlene bør tas til faste klokkeslett fordelt mest mulig likt over døgnet, slik at blodkonsentrasjonen blir jevnest mulig
Før nedtrappingen begynner, skal forbruket stabiliseres. Det innebærer at legemidlene skal tas i faste, avtalte doser til faste, avtalte klokkeslett. Dette fører til at pasientene får en jevnere konsentrasjon av legemidler i blodet, noe som igjen reduserer tendensen til abstinenssymptomer. Det bidrar også til å frikoble behov og tablettinntak, slik at pasientene ikke alltid tar tabletter når de kjenner et ubehag. De fleste pasienter trenger et par uker på denne fasen, og det er viktig at en forsikrer seg om at de følger dette rådet.
3. Pasienten bør få færrest mulig typer vanedannende legemidler under nedtrappingen
Om pasienten bruker to legemidler som har noenlunde lik virkning, for eksempel oksazepam og diazepam, bør en prøve å forenkle doseringen slik at færrest mulig ulike legemidler blir brukt. Oksazepam er et praktisk legemiddel å bruke til nedtrapping fordi det kommer i tre ulike styrker (10, 15 og 25 mg). Ulempen er at det har forholdsvis kort virketid og gjør det derfor nødvendig med hyppige doseringsintervall. Diazepam har lengre virketid, men bare to ulike styrker (2 og 5 mg). Det er uansett en fordel å trappe ned med det legemidlet pasienten kjenner til fra tidligere.
Alprazolam er erfaringsmessig det vanskeligste medikamentet å trappe ned. Her kan skifte til et annet medikament, for eksempel diazepam anbefales.
4. Det bør settes opp en realistisk plan for nedtrappingen sammen med pasienten
Lag en realistisk plan sammen med pasienten. Det er viktig at pasienten får anledning til å påvirke hvordan planen utformes (ulike doser til ulike tidspunkt), men at tempoet er gitt. Underveis i nedtrappingen kan forlengelse av noen trinn bli nødvendig. Dette bør diskuteres med pasienten på forhånd. En kort og lite fleksibel nedtrappingsplan kan lett mislykkes på grunn av at pasienten ikke rekker å tilpasse seg abstinenssymptomene, en for langsom og uforpliktende nedtrapping kan mislykkes fordi pasienten mister motivasjonen. Bruker pasienten legemidler av flere typer, bør man først slå lignende legemidler sammen til en type, for eksempel et opioid og et benzodiazepin. Deretter bør en primært trappe ned disse parallelt, eller ev ta ett legemiddel om gangen. Det kan da være en fordel å starte med det legemidlet pasienten tror det er lettest å klare seg uten.
Det synes å være holdepunkt for å anbefale lengre nedtrappingstid dess lengre pasienten har brukt vanedannende legemidler. En kan imidlertid vanligvis trappe ned fra høye doser like raskt som fra lave doser. Ved daglig bruk av benzodiazepiner eller z-hypnotika lenger enn ett år bør en ta utgangspunkt en nedtrapping i 10 trinn over 10–12 uker i ambulant praksis (poliklinikk og primærhelsetjeneste), 2–4 uker i institusjon. I praksis innebærer dette nedtrappingstrinn som varer henholdsvis 5–7 dager (ambulant praksis) og 2–3 dager (institusjon). En reduserer altså dosen med i gjennomsnitt 10% av den opprinnelige dosen i hvert trinn, men man kan med fordel trappe ned raskere til å begynne med, langsommere mot slutten. En nedtrappingskurve i 10 trinn kan derfor se slik ut: 20%-15%-15%-10%-10-%10%-10%-5%-5%.
Ved nedtrapping i institusjon, er det en fordel om oppholdet kan vare et par uker etter endt nedtrapping for å stabilisere pasienten. I mange tilfelle vil det være optimalt å starte nedtrappingen i primærhelsetjeneste/poliklinikk og så ta den siste delen i institusjon. Ved daglig bruk i kortere tid enn 1 år, kan nedtrapping vanligvis skje over 1-2 uker. Ved daglig bruk i kortere tid enn 3 måneder kan brå seponering være forsvarlig. Tilsvarende nedtrappingshastighet for opioider kan være atskilling kortere, anslagsvis 2–4 uker i ambulant praksis og 4-8 dager i institusjon ved mer enn 1 års daglig bruk.
Erfaringsmessig er den siste nedtrappingen ofte vanskeligst, og det kan være nødvendig å gjøre dette enda langsommere.
Klinisk erfaring med nedtrapping av pregabalin synes å ligne mest på nedtrapping av benzodiazepin/z-hypnotika.
5. Ved problemer under nedtrapping bør dosen aldri trappes opp, bruk heller lengre tid på noen dosenivå
Bruk minimum en uke på hvert dosetrinn, og ha gjerne en fast ukedag der neste trinn skal starte. Om pasienten får problemer med abstinenssymptomer og vegrer seg mot fortsatt nedtrapping, kan et intervall forlenges med opptil en uke.
6. Ved nedtrapping bør pasienten få tilbud om regelmessig konsultasjon minst hver 2.uke, ev. tilbud om støtte av hjemmesykepleier i form av samtaler og utdeling av legemidler i begrensede doser
Trapp aldri opp, bruk heller lengre tid på noen trinn. Det er likevel viktig at nedtrappingen ikke tar for lang tid, det vil alltid være "gode grunner" for at en skal vente bare litt til. For lang nedtrappingstid kan føre til at motivasjonen «smuldrer opp».
7. Pasienten bør få tilbud om ikke-medikamentell behandling for å mestre smerte, angst- og søvnproblemer
Tilby å møte pasienten regelmessig, for eksempel én gang per uke. Det er ikke nødvendigvis behov for noen lang samtale, 5–10 minutter kan være nok. Innholdet i disse samtalene bør være støtte og oppmuntring, men også anerkjennelse av at pasienten gjennomgår en vanskelig tid. Det er ofte nødvendig å repetere enkel, lettfattelig informasjon som er gitt tidligere, på grunn av pasientenes svekkede kognitive funksjon. Det er viktig å holde fast på målsettingen om at en nedtrapping skal gi pasienten et bedre liv, ikke nødvendigvis symptomfrihet.
1) «Sakte, men sikker avslutning av benzodiazepiner» (Nasjonalt kunnskapssenter, 2010), som igjen baserer seg på følgende review: Parr JM et al, Addiction 2009.
2) «Benzodiazepiner i behandling av personer med rusmiddelproblemer» (Nasjonalt kunnskapssenter, 2007)
Gradvis nedtrapping gir bedre resultat og er mindre risikofylt enn brå seponering. Gradvis nedtrapping enten i kombinasjon med kort intervensjon (rådgivning og informasjon) eller i kombinasjon med psykologisk behandling (avspenningstrening, psykoedukasjon og læringsteknikker) har bedre sjanse for å lykkes enn gradvis nedtrapping alene. Medikamentell «substitusjonsbehandling» (uspesifisert) gir ingen tilleggseffekt til gradvis nedtrapping. Når det gjelder varigheten av nedtrappingen, finnes det ingen anbefalinger, men i studiene som inngår i rapportene over, blir det benyttet 4–12 ukers nedtrapping.
Basert på klinisk erfaring gir raskere nedtrapping større risiko for abstinenssymptomer, mens langsommere nedtrapping krever mer utholdenhet over tid.
Det er også god dokumentasjon for at risiko for abstinenssymptomer viser store individuelle variasjoner. Anbefalingen kan derfor være «så rask som mulig ut fra abstinenssymptomene, men ikke kortere enn 4 uker». Klinisk erfaring tyder på at rask nedtrapping (ned mot 1 uke) i institusjon tolereres bedre enn utenfor institusjon av pasientene, men det er ikke funnet studier som støtter dette.
Helsedirektoratet (2015). Det er viktig med gode forberedelser og gjennomføring av nedtrapping etter langvarig daglig bruk av vanedannende legemidler. [nettdokument]. Oslo: Helsedirektoratet (sist faglig oppdatert 14. desember 2015, lest 04. august 2021). Tilgjengelig fra https://www.helsedirektoratet.no/veiledere/vanedannende-legemidler/rad-til-allmennlegen-og-nedtrapping-av-vanedannende-legemidler/nedtrapping-av-vanedannende-legemidler/det-er-viktig-med-gode-forberedelser-og-gjennomforing-av-nedtrapping-etter-langvarig-daglig-bruk-av-vanedannende-legemidler