1. Målgrupper og virkeområde for veilederen

Veilederens virkeområde

Veilederens målgrupper og virkeområde fremgår av forskrift om habilitering og rehabilitering, individuell plan og koordinator § 2.For temaene individuell plan og koordinator er målgruppene pasienter og brukere med behov for langvarige og koordinerte tjenester jfr helse- og omsorgstjenesteloven §§ 7-1 og 7-2, og spesialisthelsetjenesteloven §§ 2-5 og 2-5a.

Helse- og omsorgstjenesten

Forskriften regulerer sosial, psykososial og medisinsk habilitering og rehabilitering i helse- og omsorgstjenesten i kommunene og i spesialisthelsetjenesten jf. pasient- og brukerrettighetsloven § 1-3 bokstav d, helse- og omsorgstjenesteloven § 3-2, første ledd nr. 5 og spesialisthelsetjenesteloven § 2-1 a.

Veilederen gjelder også privat virksomhet som yter tjenester innen habilitering og rehabilitering etter avtale med kommunen eller det regionale helseforetaket.

Individuell plan og koordinator

Veilederen omfatter individuell plan og koordinator for alle med behov for langvarige og koordinerte tjenester etter helse- og omsorgslovgivningen.

Koordinerende enhet for habilitering og rehabilitering sitt ansvarsområde omfatter her alle pasient- og brukergrupper, og er ikke avgrenset til habilitering og rehabilitering.

Samarbeid med andre etater

Helse- og omsorgstjenesten har plikt til å samarbeide med andre tjenesteytere når dette er nødvendig for å gi pasienten eller brukeren et helhetlig og samordnet tjenestetilbud. Helse- og omsorgstjenesten har også plikt til å samarbeide med andre tjenesteytere på systemnivå for å ivareta både egne og andres oppgaver etter lov og forskrift jfr. helse- og omsorgstjenesteloven § 3-4 og spesialisthelsetjenesteloven § 2-1 e. 

At den kommunale helse- og omsorgstjenesten skal samarbeide med andre etater ved behov følger også av forskrift om habilitering, rehabilitering og koordinator § 5 siste ledd.  Dette innebærer ikke at helse- og omsorgstjenesten har ansvar for andre tjenester innen habilitering og rehabilitering og koordinering enn det som følger av helse- og omsorgslovgivningen. Å bistå pasienter og brukere i å komme i kontakt med relevante fagpersoner og tjenester er en viktig oppgave.

Forskriftens hjemmelsgrunnlag i helse- og omsorgslovgivningen innebærer ingen begrensning i andre sektorers ansvar for å delta i sosial, psykososial og medisinsk habilitering og rehabilitering når dette følger av respektiv lovgivning. Andre sektorer har en likelydende plikt til å samarbeide med andre tjenesteytere når dette er nødvendig for å gi et helhetlig og samordnet tjenestetilbud. 
Tverrsektoriell veiledning om samarbeidsplikt på tvers av sektorer er beskrevet i veilederen Samarbeid om tjenester til barn, unge og deres familier. Beskrivelsen av lovbestemmelsene i kap. 3, 4 og 5 gjelder uavhengig av alder. 

Helsedirektoratet og Utdanningsdirektoratet har sammen utgitt veilederen «Barn og unge med habiliteringsbehov - Samarbeid mellom helse- og omsorgssektoren og utdanningssektoren om barn og unge som trenger samordnet bistand».

Barne-, ungdoms- og familiedirektoratet har i samarbeid med Helsedirektoratet utarbeidet veilederen "Barn med nedsatt funksjonsevne – Veileder barnevern og helse- og omsorgstjenester" (bufdir.no).

Lovgiver har valgt å beholde de separate begrepene habilitering og rehabilitering selv om definisjonen er felles, jfr. forskrift om habilitering, rehabilitering og koordinator § 3. 

Formål og overordnede prinsipper er felles for habilitering og rehabilitering, jfr. kap 2. Begge målgrupper har behov for et vidt spekter av faglige tilnærminger, herunder medisinsk, fysikalsk, sansemessig, kognitivt, sosialt og psykososialt. Behov for gjentagende prosesser gjennom hele eller store deler av livsløpet kan gjelde begge målgrupper, men er særlig fremtredende innen habilitering.

Behovet for tverrfaglig utredning av behov er også et viktig felles kjennetegn.

Forskjellene kommer primært til uttrykk i de utøvende tjenestene, hvor det først og fremst skiller mellom målgrupper. Brukere og pasienter med behov for habilitering er barn, unge og voksne med medfødte eller tidlig ervervede funksjonsnedsettelser. Rehabilitering er vanligvis rettet mot funksjonstap som har oppstått senere i livet. Ulikheter i metodisk tilnærming kan grovt inndeles i ny-læring og re-læring.

Forhold som særlig gjelder habilitering er nærmere beskrevet i kapitlet om spesialisthelsetjenesten og kapitlet om den kommunale helse- og omsorgstjenesten.

Generelt om målgrupper med behov for habilitering

Målgruppene for habilitering er personer som har, eller står i fare for å få begrensninger i sin fysiske, psykiske, kognitive eller sosiale funksjonsevne.

Pasienter og brukere med behov for habilitering har funksjonsnedsettelser som skyldes medfødte eller tidlig ervervede tilstander. For mange innebærer dette at de ikke følger et forventet utviklingsforløp. Med tidlig ervervet menes at tilstanden har oppstått før 18 år, jfr. prioriteringsveileder for habilitering av voksne i spesialisthelsetjenesten. Behovet for habilitering varer oftest livet ut.

Det er stor grad av komorbiditet i gruppen. Bidiagnoser kan ofte gi større funksjonsvansker enn en hoveddiagnose. De fleste trenger kompetanse fra kommunene og spesialisthelsetjenesten i både utredning, diagnostisering og oppfølging.

Et sentralt kjennetegn ved målgruppene innen habilitering er at de trenger bistand til å oppøve nye funksjoner og ferdigheter som de i utgangspunktet ikke har hatt. Tiltak har som mål å utvikle funksjons- og mestringsevnen for å nå størst mulig grad av selvstendighet, deltakelse og livskvalitet. Tidlig innsats, helsefremmende og forebyggende tiltak for å bevare eksisterende funksjoner og bremse utvikling av funksjonstap er viktig. Medisinsk og fysikalsk behandling relatert til somatisk og/eller psykisk sykdom, er ofte elementer i habiliteringsprosessen.

Livsfaseoverganger fra barn – ungdom – voksen er særlig sårbare. Behovet for langsiktig planlegging og tverrfaglig samarbeid på tvers av sektorgrenser og forvaltningsnivå er dermed fremtredende. Individuell plan og koordinator er viktige verktøy for samhandling og forutsigbarhet i forløpet.
Se også veilederen "Gode helse- og omsorgstjenester til personer med utviklingshemming".

Barn og unge med behov for habilitering

Barn og unge med behov for habilitering har ofte ulike medisinske tilstander eller kroniske sykdommer. Felles er at tilstanden påvirker funksjonsnivå, læringsevne og livskvalitet i en slik grad at de har behov for strukturert, tverrfaglig og tverrsektoriell bistand – ofte over lengre tid.

Symptombildet hos barn og unge er ofte sammensatt og krever tverrfaglig utredning og kunnskap om virksomme tiltak. Tilstander kan påvirke vekst og utvikling på mange ferdighetsområder og berøre samspillet i familie og nettverk. Det er derfor viktig at barn og unge tidligst mulig får avklart sin tilstand og at det settes inn relevante tiltak for den enkelte og familien. Tidlig innsats, helsefremmende og forebyggende tiltak er særlig viktig for å bevare eksisterende funksjoner og bremse utvikling av funksjonstap.

De fleste barn og unge som trenger habilitering har diagnose/r med ulike symptomer. Diagnoser sier vanligvis lite om funksjonsnivå og evne til mestring, selvstendighet og deltakelse. Arbeidet må dermed baseres på flere kriterier enn de diagnostiske.
Se også veileder "Psykisk helsearbeid barn og unge".

Voksne med behov for habilitering

Voksne med behov for habilitering har medfødte eller tidlig ervervede funksjonsnedsettelser med konsekvenser for fungering på mange livsområder. Behov for tilrettelegging av bosituasjon, arbeidsdeltakelse, aktiviteter, ernæring og det sosiale miljø er sentralt. Tverrsektoriell samhandling er ofte avgjørende. Voksne defineres som personer over 18 år.

Eksempler på brukergrupper er mennesker med tidlig ervervede hjerneskader og utviklingsforstyrrelser, syndromer som medfører kognitive vansker, utviklingshemming, autismespekterforstyrrelser. Det kan også omfatte mennesker med tidlig ervervede nevrologiske skader eller sykdommer, nevromuskulære sykdommer, eksempelvis muskeldystrofier, CP og ryggmargsbrokk.

Det er hyppigere forekomst av psykisk sykdom hos voksne med habiliteringsbehov enn i befolkningen for øvrig. Det gjelder særlig den delen av målgruppen som har utviklingshemning og/eller autismespekterforstyrrelser.

Generelt om målgrupper med behov for rehabilitering

Målgruppene for rehabilitering er personer som har, eller står i fare for å få begrensninger i sin fysiske, psykiske, kognitive eller sosiale funksjonsevne.

Målgruppene kjennetegnes ved behovet for å gjenvinne tapte funksjoner etter sykdom, skade, inaktivitet eller rusavhengighet. Metodikken er derfor preget av re-læring og oppøving av tidligere funksjoner og ferdigheter. Mange må lære å mestre et liv med varige funksjonsnedsettelser og/eller mestringsutfordringer. Tidlig innsats, helsefremmende og forebyggende tiltak for å bevare eksisterende funksjoner, bremse utvikling av funksjonstap, og tilpasse livet til endrede forutsetninger er sentralt.

For mange kan det handle om sammensatte og samtidige utfordringer på tvers av områdene somatikk, psykisk helse og rus, og hvor det ene påvirker det andre. Behovet gjelder ofte både medisinsk oppfølging og behandling, trening av fysisk, sosial, psykososial og kognitiv funksjon, lærings- og mestringstiltak og tilrettelegging gjennom hjelpemidler. For unge og voksne i yrkesaktiv alder er rehabilitering med arbeid som mål sentralt.

En måte å beskrive hovedkjennetegn ved målgrupper på kan være å dele inn i rehabilitering somatikk og rehabilitering psykisk helse og rehabilitering rus. Men en slik grov inndeling kan bare si noe om hvor hovedtyngden av problemstillinger kan ligge.

Målgrupper somatisk rehabilitering

Behovet er relatert til funksjonsnedsettelser etter sykdom og/eller skade. Det gjelder i utgangspunktet alle aldersgrupper. Det er store variasjoner i behov, fra kortvarig rehabilitering etter lettere skader til mer omfattende og langvarige behov som følge av større skader, kronisk sykdom og/eller senvirkning av sykdom. Alvorlig sykdom og omfattende funksjonstap kan være en stor belastning på den psykiske helsen.

Målgrupper rehabilitering psykisk helse

Behovet kan ha oppstått på grunn av alvorlig og/eller langvarig psykisk sykdom og har særlig vekt på psykiske, kognitive, sosiale og psykososiale utfordringer.

Mange står i fare for å miste, eller har redusert tilgang til bolig, arbeid, aktiviteter eller sosialt nettverk. Arbeid med grunnleggende levekår er ofte en sentral forutsetning for å lykkes i rehabiliteringen. Tverrfaglig samarbeid på tvers av forvaltningsnivå og sektorer er ofte avgjørende.  

Se veilederen Sammen om mestring- lokalt psykisk helsearbeid for voksne (PDF).

Målgrupper rehabilitering rus

Behovet har oppstått på grunn av alvorlig og langvarig rusmiddelproblem og har særlig vekt på psykiske, kognitive, sosiale og psykososiale utfordringer. Tilstanden har ofte også konsekvenser for den somatiske helsetilstanden.

Mange står i fare for å miste, eller har redusert tilgang til bolig, arbeid, aktiviteter eller sosialt nettverk. Arbeid med grunnleggende levekår er en sentral forutsetning for å lykkes i rehabiliteringen.

Tverrfaglig samarbeid på tvers av forvaltningsnivå og sektorer er ofte avgjørende. Behandling av rusmiddelavhengighet og rehabilitering kan være overlappende og ofte et langsiktig arbeid med sterk vekt på mestring av dagliglivet.

Omfattende og langvarig rusmiddelavhengighet bør behandles som en kronisk tilstand. Selv for en person som er stabil ved hjelp av legemiddelassistert rehabilitering LAR, eller er rusfri, vil avhengigheten kunne vedvare over tid.

Habiliterings- og rehabiliteringstiltak kan omfatte alle livsområder som berøres av funksjonsnedsettelsen. Det er dermed ingen avgrensning i hvilke aktører i tjenestene som kan inngå i slike prosesser.

Den viktigste aktøren i habiliterings- og rehabiliteringsprosessen er imidlertid pasient og bruker selv. – Eventuelt sammen med pårørende. Tjenestenes rolle er å gi bistand til personens egen innsats i å nå sine mål. 

Alt personell innen helse-, omsorgs- og velferdstjenestene må ha tilstrekkelig kompetanse til å identifisere mulige behov for habilitering og rehabilitering slik at de kan melde dette videre, jfr. forskrift om habilitering, rehabilitering og koordinator §§ 7 og 12. Tjenester som inngår i kommunens helse- og omsorgstjenestetilbud skal integreres i et samlet tverrfaglig habiliterings- og rehabiliteringstilbud, jfr. forskriften § 5 første ledd.

Aktørene innen habilitering og rehabilitering kan grovt inndeles i følgende to kategorier:

• Organisatoriske enheter som har habilitering og rehabilitering som sin kjernevirksomhet.
• Ulike aktører som yter tjenester integrert i helhetlige habiliterings- og rehabiliteringsforløp.

Organisatoriske enheter som har habilitering og rehabilitering som sin kjernevirksomhet

Eksempler på aktører som har habilitering og rehabilitering som sin definerte kjernevirksomhet er

• rehabiliteringsavdelinger
• habiliteringsavdelinger
• rehabiliteringsteam
• habiliteringsteam
• offentlige og private rehabiliteringsinstitusjoner
• koordinerende enhet for habilitering og rehabilitering

Dette er organisatoriske enheter som primært yter habiliterings- og rehabiliteringstilbud. I det ligger en forutsetning om at de innen sin virksomhet, og gjennom intern og ekstern tverrfaglig og tverrsektoriell samhandling, yter tilbud i samsvar med pasienters og brukeres målsetting og helhetlige behov. De har en mer spesialisert habiliterings- og rehabiliteringsfaglig kompetanse enn aktører som ikke har dette som sin kjernevirksomhet.

Koordinerende enhet er i denne sammenhengen ofte ikke en direkte tjenesteyter, men har en viktig rolle i å ha oversikt over tilbud samt å være et kontaktpunkt for samhandling på tvers av fag, nivåer og sektorer herunder motta meldinger om mulige behov for habilitering og rehabilitering. 

Ulike aktører som yter tjenester integrert i helhetlige habiliterings- og rehabiliteringsforløp

På individnivå er det personens behov som avgjør omfanget av aktører. Alle som yter tjenester som inngår i en pasients og brukers habiliterings- eller rehabiliteringsprosess, er i utgangspunktet å betrakte som aktører innen dette feltet. I andre sammenhenger kan de eksempelvis yte tjenester som utelukkende har et behandlende formål.