Det er to innganger til spesialisthelsetjenesten: Som øyeblikkelig hjelp eller henvist til planlagt (elektiv) helsehjelp.
Pasienter som er kommet inn som øyeblikkelig hjelp[1] skal ikke rettighetsvurderes. Noen av disse pasientene vil ha behov for videre oppfølging i spesialisthelsetjenesten etter at akuttfasen er over, og de kan bli henvist videre innenfor spesialisthelsetjenesten. På samme måte som for andre pasienter, er hovedregelen at det ikke skal gjøres rettighetsvurdering ved interne henvisninger. I det videre forløpet innebærer kravet til faglig forsvarlighet at disse pasientene prioriteres på linje med andre pasienter med tilsvarende helsetilstand selv om de ikke får tildelt en frist.
Pasienter som henvises til planlagt (elektiv) helsehjelp i spesialisthelsetjenesten, skal få avklart om de har behov for - og dermed rett til - nødvendig helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten, og i så fall få vurdert hvilken frist de ha.
4.1 Henviser - hvem kan henvise pasienter til spesialisthelsetjenesten
Helsepersonell har rett og plikt til å henvise pasienter videre. Av helsepersonelloven[2] går det fram at helsepersonell skal utføre sitt arbeid i samsvar med de krav til faglig forsvarlighet og omsorgsfull hjelp som kan forventes ut fra helsepersonellets kvalifikasjoner, arbeidets karakter og situasjonen for øvrig. De skal innhente bistand eller henvise pasienter videre når dette er nødvendig og mulig.
I praksis er det vanligvis leger som henviser pasienter til spesialisthelsetjenesten. Annet helsepersonell vil likevel også kunne henvise. Hvem som kan henvise ses ofte i sammenheng med regler om finansiering av helsetjenester. Dette gjelder særlig reglene om refusjon og takster. Henvisning fra lege er ofte en forutsetning for godtgjørelse. For at spesialisthelsetjenesten skal kunne kreve trygderefusjon for poliklinisk helsehjelp, stilles det krav til hvor henvisningen kommer fra[3].
Også andre enn leger og øvrig helsepersonell som utløser trygderefusjon kan altså henvise til et annet behandlingsnivå eller til helsepersonell med annen kompetanse når dette anses nødvendig. Det er først og fremst forsvarlighetskravet som sier noe om hvor langt kompetansen rekker. Henvisningsplikten inntrer når pasientens sykdomssituasjon er av en slik karakter at helsepersonellet ikke kan anses å ha de nødvendige kvalifikasjoner til selv å diagnostisere eller behandle pasienten.
I enkelte tilfeller kan også pasienten selv ta direkte kontakt med spesialisthelsetjenesten, for eksempel ved medisinsk genetikk og veneriske sykdommer. Videre kan en kvinne som ønsker å få utført svangerskapsavbrudd selv begjære dette uten henvisning, jf. forskrift om fastlegeordning i kommunene § 24 femte ledd.
I utgangspunktet kan helsepersonell henvise pasienter til spesialisthelsetjenesten selv om henvisningen ikke utløser refusjon. Dette innebærer at spesialisthelsetjenesten også må rettighetsvurdere henvisninger som ikke utløser refusjon.
Det er grunnleggende at en henvisning inneholder tilstrekkelige opplysninger til at spesialisthelsetjenesten skal kunne gjøre en vurdering innen fastsatt tid og overta behandlingsansvaret for den aktuelle lidelsen. Hvis henviser ikke har nødvendig faglig kompetanse følger det av kravet til faglig forsvarlighet at vedkommende selv må vurdere om det er behov for å konsultere pasientens fastlege eller andre før pasienten henvises til spesialisthelsetjenesten.
Hvis henviser ikke har nødvendig faglig kompetanse, vil henvisningen heller ikke være et godt nok grunnlag for å avgjøre om en pasient har behov for nødvendig helsehjelp i spesialisthelsetjenesten. Henvisninger som er mangelfulle kan imidlertid ikke returneres til henvisende instans uten noen form for vurdering. For at pasienten skal få forsvarlig helsehjelp kan det da være nødvendig at spesialisten kontakter henviser eller pasienten og ber om ytterligere opplysninger. Hvis dette ikke er mulig, må henvisningen uansett vurderes. Usikkerhet om pasienten har rett til nødvendig helsehjelp i spesialisthelsetjenesten vil kunne bety at pasienten gis rett for å unngå at pasienten blir den skadelidende part. I etterkant bør spesialisthelsetjenesten ta kontakt med henviser for veiledning, se også "Maksimal vurderingstid" kapittel 5.1.
Hvis det ikke foreligger opplysninger i henvisningen som tilsier utredning/behandling i spesialisthelsetjenesten og den som vurderer henvisningen ikke har mistanke om at henvisningen er mangelfull, vil utfallet av rettighetsvurderingen bli at pasienten ikke har behov for nødvendig helsehjelp i spesialisthelsetjenesten. Det må da gå informasjon tilbake til pasient og henviser om dette. Der det er naturlig må den som har henvist få veiledende faglig tilbakemelding.
4.2 Ved hvilke spesialisthelsetjenester har pasienter krav på rettighetsvurdering
Den offentlig eide spesialisthelsetjenesten, de diakonale sykehusene[4] og en del private virksomheter har rett og plikt til å vurdere om en pasient har rett til nødvendig helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten og til å sette frist hvis så er tilfelle[5]. Hvis en pasient blir henvist til en slik virksomhet, skal virksomheten gjøre en rettighetsvurdering innen 10 virkedager eller raskere ved mistanke om en alvorlig tilstand.
For at private virksomheter skal kunne tildele pasient- og brukerrettigheter må de ha fått delegert denne oppgaven fra regionale helseforetak som de har avtale med[6], men dette gjelder bare innenfor de områdene private virksomheter har inngått avtale om. Det betyr at en virksomhet som leverer et bredt spekter av spesialisthelsetjenester, men som for eksempel bare har avtale med et regionalt helseforetak om å levere kneoperasjoner, bare kan rettighetsvurdere pasienter som er aktuelle for kneoperasjoner. Henvisninger som viser at pasientene har behov for andre tjenester enn det avtalen omfatter, må viderehenvises til det offentlige eller en annen privat virksomhet som har rett til å rettighetsvurdere på området.
Avtalespesialister kan ikke tildele pasientrettigheter. Helse- og omsorgsdepartementet har fått hjemmel til å gi forskrift med nærmere bestemmelser om at private aktører skal kunne tildele pasientrettigheter.
Utgangspunktet og hovedregelen er at pasienter skal prioriteres likt, uavhengig av bosted, jf. retten til fritt behandlingsvalg. Henvisninger fra andre regioner kan derfor som hovedregel ikke avvises. Dette gjelder ikke dersom helseforetaket risikerer å ikke kunne oppfylle sitt sørge-for-ansvar overfor befolkningen i egen region, jf. spesialisthelsetjenesteloven § 2-1a. For å benytte denne unntaksregelen må helseforetaket sannsynliggjøre at det ved å motta den aktuelle pasienten vil stå i fare for ikke å kunne oppfylle sin forpliktelse til å rettighetsvurdere og yte behandling innen fristen til pasienter fra egen region.
4.3 Når og hvor rettighetstildeling skal finne sted
4.3.1 Hovedregel
Rettighetsvurderingen skal som hovedregel gjøres når spesialisthelsetjenesten mottar henvisningen til elektiv (planlagt) helsehjelp.
Det må raskt vurderes om henvisningen er kommet til rett sted i spesialisthelsetjenesten. Henvisningen skal vurderes ved den kliniske enheten som pasientens helsetilstand i hovedsak sorterer under. Er henvisningen ikke kommet til rett sted, skal den snarest sendes til korrekt enhet. Henvisningen skal vurderes selv om pasienten kunne fått helsehjelp for eksempel hos avtalespesialist.
Datoen da henvisningen først ble mottatt i spesialisthelsetjenesten, er ansiennitetsdato, og vurderingstiden løper fra ansiennitetsdato.
Dersom en pasient er i et behandlingsforløp og i dette forløpet henvises videre innenfor spesialisthelsetjenesten, skal den interne henvisningen som hovedregel ikke rettighetsvurderes på nytt. Pasienten er allerede i et henvisnings-/behandlingsforløp som forutsettes å være medisinskfaglig forsvarlig. Dette gjelder også dersom pasienten blir henvist videre til en annen avdeling i samme helseforetak eller til et annet helseforetak.
Pasienter som har behov for øyeblikkelig hjelp, trenger ingen henvisning for å få helsehjelp. Noen av disse pasientene vil ha behov for videre oppfølging i spesialisthelsetjenesten etter at akuttfasen er over og kan bli henvist videre. På samme måte som for andre pasienter, er hovedregelen at det ikke skal foretas rettighetsvurdering ved interne henvisninger. I det videre forløpet innebærer kravet til faglig forsvarlighet at pasienter som har fått øyeblikkelig hjelp, prioriteres på linje med andre pasienter med tilsvarende helsetilstand.
4.3.2 Unntak
Hovedregelen om at rettighetsvurderingen skal foretas når henvisningen mottas i spesialisthelsetjenesten, gjelder ikke ubetinget. I noen tilfeller blir det etter oppstart av helsehjelp for tilstanden pasienten var henvist for, oppdaget forhold ved pasientens helsetilstand som ikke er omtalt i henvisningen. Det kan også skje at det oppdages slike forhold hos pasienter som er innlagt som øyeblikkelig hjelp. Nyoppdaget sykdomstilstand som er av en slik karakter at den normalt ville vært henvist til spesialisthelsetjenesten, bør henvises på vanlig måte til rett instans. En slik henvisning skal rettighetsvurderes med hensyn til den nyoppdagede sykdomstilstanden. Figur 2 illustrerer når det skal rettighetsvurderes (grønn pil) og når det i hovedsak ikke skal rettighetsvurderes (rød pil). Også andre enn leger kan henvise, jf. avsnitt 4.1.
Figur 2: Viser når det skal rettighetsvurderes.
[1] Pasient- og brukerrettighetsloven § 2-1 b første ledd og spesialisthelsetjenesteloven § 3-1.
[2] Helsepersonelloven § 4 andre ledd første setning.
[3] Folketrygdloven kapittel 5 og poliklinikkforskriften, se også brev av 21. mai 2015.
[4] Lovisenberg Diakonale Sykehus, Diakonhjemmet Sykehus, Betanien Hospital Skien, Martina Hansen Hospital, Revmatismesykehuset Lillehammer, Haugesund Sanitetsforeningens Revmatismesykehus, Haraldsplass Diakonale Sykehus og Hospitalet Betanien i Bergen.
[5] Pasient- og brukerrettighetsloven §§ 2-2 og 2-1 b.
[6] Pasient- og brukerrettighetsloven § 2-1 b åttende ledd. «De regionale helseforetakene kan bestemme at private virksomheter som har avtale med et regionalt helseforetak, skal ha adgang til å vurdere om pasienten har rett til nødvendig helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten og fastsette frist for når helsehjelpen senest skal gis, jf. annet ledd.»