3.5. Journalfør opplysninger om og fra pårørende

Helsepersonell skal journalføre opplysninger om hvem som er pasientens nærmeste pårørende og hvordan vedkommende om nødvendig kan kontaktes. Hvis pasienten ikke har samtykkekompetanse, skal det nedtegnes hvem som medvirker på vegne av pasienten.

Helsepersonell bør spørre pasienten om andre pårørende skal føres opp i journal, med relasjonen/ eventuelt omsorgsfunksjon overfor pasienten.

Følgende opplysninger om pårørende skal føres i journal:

• Pasientens samtykke til videreformidling av konkrete opplysninger og til hvem
• Når pasienten ikke samtykker til videreformidling av opplysninger til nærmeste pårørende
• Pårørendes eventuelle innsynsrett i pasientens journal
• Alle opplysninger fra pårørende som er relevante og nødvendige for pasientens helsehjelp, inkludert opplysninger som begrunner melde- eller opplysningsplikt.

Relevante og nødvendige opplysninger om eller fra pårørende kan gjelde:

• Helsepersonellets kontakt med pårørende, med eller uten pasienten til stede
• Informasjon, opplæring, råd og veiledning gitt til pårørende
• Opplysninger fra pårørende om pasientens sykdomsutvikling, hendelsesforløpet ved skader
• Bekymringer fra pårørende
• Samtaler med pasient og/eller pårørende om alvorlige temaer som livssituasjon og livsprognose

Pårørende bør få informasjon om helsepersonellets journalføringsplikt og om at nødvendige og relevante opplysninger pårørende gir vil være tilgjengelig for pasienten.

Unntaksvis kan pasientens innsyn i journalopplysninger fra pårørende begrenses når det er «klart utilrådelig" av hensyn til pårørende. Det betyr at det er en reell fare for konsekvenser av et visst omfang for pårørende. Eksempler på slike konsekvenser er represalier fra pasienten overfor pårørende, som alvorlig forfølgelse eller trakassering.

Egen journal for pårørende skal ikke opprettes uten at vedkommende er definert som pasient.

Personell som yter tjenester som ikke er helsehjelp, som praktisk bistand og støttekontakt, er unntatt fra journalføringsplikten. Dette personellet bør imidlertid også dokumentere relevante og nødvendige opplysninger om og fra pårørende på en forsvarlig måte.

Helsepersonell skal dokumentere arbeid med mindreårige barn som pårørende til foreldre og søsken i pasientens journal. Opplysninger om barna bør dokumenteres på ett sted i journalen for å sikre oversikt og kontinuitet. Det er ikke barnet som er pårørende som mottar helsehjelp og det skal derfor ikke opprettes egen journal på barnet. Barnets rett til helsehjelp følges opp på vanlig måte og mottaker av en eventuell henvisning av barnet oppretter journal på barnet.

Følgende skal registreres i pasientjournalen:

• Om pasienten har eller ikke har ett eller flere mindreårige barn eller mindreårige søsken
• Hvert enkelt barns navn, fødselsdato, adresse
• Pasientens relasjon til barnet; foreldreansvar, daglig omsorg, samvær, annen omsorgsrolle, mindreårige søsken
• Hvem som ivaretar barnet når pasienten mottar behandling/er innlagt
• Om barnet er informert om innleggelsen/behandlingen
• Om pasienten oppgir at mindreårige barn kan ha behov for informasjon og/eller oppfølging og om barna er godt nok ivaretatt
• Om foreldre eller andre som har ansvar for pasienten, oppgir at mindreårige søsken som pårørende kan ha behov for informasjon og/eller oppfølging og om mindreårige søsken er godt nok ivaretatt. Helsepersonellets vurdering av om ett eller flere barn har behov for informasjon og/eller oppfølging, eller om barna er godt nok ivaretatt

Navn og kontaktinformasjon til annen person som ivaretar barnet bør registreres.

Eksempler på opplysninger som er relevante og nødvendige og som derfor skal registreres i pasientjournalen:

• Hovedpunkter fra avklaring av barnets situasjon og behov
• Om det foreligger samtykke fra pasient/forelder til å informere andre og gjennomføre tiltak
• Om det er gjennomført samtale med pasient, familien eller barna alene
• Om barnet har besøkt behandlingsstedet
• Samarbeid med andre relevante instanser, for eksempel helsesykepleier
• Om det er sendt bekymringsmelding til barneverntjenesten
• Om barnet er ivaretatt av barnevernet