1.1. Definisjoner

Abstinens

Har pasienten brukt opioider daglig i mer enn 2 uker vil rask seponering gi abstinens (lenke til IS-2014, definisjoner). Pasienten føler seg urolig, er angstfylt og kan også ha kraftige symptomer som nasal og lakrimal sekresjon, kort og rask respirasjon, svetting, dilaterte pupiller og kraftig økt smerte. Noe senere kan pasienten få takykardi, tremor, kvalme, brekninger, diaré og sterk angst. Opioidholdige analgetika brukt daglig i mer enn 2 uker må derfor seponeres langsomt.

Avhengighetssyndrom i følge ICD-10 (forkortet versjon)

Et syndrom av fysiologiske, atferdsmessige og kognitive fenomener der bruken av en substans eller en klasse av substanser får mye høyere prioritet for en person enn annen atferd som tidligere var av stor verdi. Et sentralt beskrivende kjennetegn for avhengighetssyndromet er ønsket (ofte sterk, noen ganger overveldende) om å ta psykoaktive stoffer (som kan eller ikke kan ha vært medisinsk foreskrevet), alkohol eller tobakk.

Diagnosen er knyttet til at man oppfyller minimum tre av seks kriterier:

  • et sterkt ønske eller følelse av tvang til å innta substansen
  • problemer med å kontrollere bruk, mengde og tidspunkt
  • abstinensproblemer
  • toleranseutvikling
  • økende likegyldighet overfor andre gleder eller interesser som følge av bruken
  • at den økende bruken opprettholdes til tross for åpenbare tegn på negative konsekvenser

Disse kriteriene passer best for personer som bruker illegale stoffer eller store mengder alkohol. Man må være oppmerksom på faren for overdiagnostisering av pasienter som under behandling får problemer under opioidbehandling for langvarige smerter. Dette fordi de to kriteriene abstinensproblemer og toleranseutvikling utvikles hos alle som bruker opioider daglig over tid, også de som får slik behandling helt forskriftsmessig, for eksempel i palliativt øyemed. Dessuten er det fare for overdiagnostisering fordi tre av de fire gjenværende kriteriene kan forveksles med adferden til pasienter som fortsatt har sterke smerter til tross opioidbehandling.

Hvis legen mistenker men ikke er sikker på at pasienter er i ferd med å utvikle et avhengighetssyndrom, kan legen i stedet for å sette en diagnose, benytte det mindre stigmatiserende begrepet problematisk opioidbruk, som ikke er noen diagnose.

Definerte døgndoser

Døgndosene fastsettes på bakgrunn av en vurdering av bruken av et legemiddel internasjonalt, selv om nasjonale terapitradisjoner kan variere fra et land til et annet (for eksempel bruksområde og doseringsanbefalinger). Den definerte døgndose (DDD) bør derfor betraktes som en teknisk verdi og er best egnet hvor DDD samsvarer med dosen som faktisk brukes. Mer om Definerte døgndoser.

Fysisk avhengighet

Langt fra alle som behandles med opioider over tid mot smerter utvikler et avhengighetssyndrom (se nedenfor). Derimot utvikler alle disse avhengighet i den forstand at de får abstinenssymptomer i forbindelse med rask dosereduksjon eller seponering. Siden denne formen fra avhengighet er viktig å skille fra avhengighetsssyndrom (se nedenfor), benevner også en framtredende farmakologisk referansebok dette som «fysisk avhengighet» til tross for at fysiske og psykiske aspekter ved opioidavhengighet er vanskelig å skille (O'Brien CP, 2011). Både fysisk avhengighet, toleranse og abstinens er biologiske fenomener som beskrives som naturlige konsekvenser av legemiddelbruken og som utvikles både i eksperimentelle dyreforsøk og ved behandling av alle pasienter som tar opioider daglig over tid (O'Brien CP, 2011). De skal ikke oppfattes som komplikasjoner til, men som forventede og til dels uunngåelige konsekvenser av, en langvarig opioidbehandling. Det er viktig å fastslå at ingen av disse forhold indikerer avhengighetssyndrom.

Langvarig smerte

Begrepet langvarig smerte benyttes i Norge synonymt med det internasjonale begrepet «chronic pain». Den blir vanligst definert som smerte som har vart over et halvt år, men noen setter grensen til tre måneder. For å benytte begrepet skal smerten være av kontinuerlig eller stadig tilbakevendende karakter. Hvor hyppig tilbakevendende smerten skal være for at den skal oppfattes som langvarig/ «chronic», er ikke definert i sin alminnelighet, men «International headache society» bruker begrepene «chronic tension headache» og «chronic migraine» når pasienten har anfall 15 dager eller mer per måned i minst tre måneder.

Langvarig smerte kan ha startet i forbindelse med en identifiserbar hendelse, men i mange tilfeller kan ikke en slik foranledning beskrives. Hvis smertetilstanden har startet med en skade eller annen sykdom, har den vært beskrevet som langvarig hvis den kontinuerer etter at vevsskaden antas å ha leget. Til sammenligning defineres akutte smerter å være slike som starter i forbindelse med skade eller annen sykdom, som avtar gradvis og som opphører når vevsskaden har leget, som oftest innen 12 uker.

Opioider

Opioidholdige analgetika er en fellesbetegnelse på stoffer med morfinlignende virkning, som enten er naturlige opiater dannet fra opium (som morfin og kodein) eller er syntetisk fremstilt. De binder seg til opioidreseptorer i det sentrale og perifere nervesystem og i tarmkanalen.

Problematisk opioidbruk

Begrepet brukes for å beskrive opioidbruken til pasienter med smerter som har betydelige avvik fra behandlingsplanen. Kjennetegn på at en pasient med langvarig smerte har utviklet problematisk opioidbruk [Ballantyne JC et al, 2007]:

  • Pasienten er overdrevent opptatt av å diskutere opioider med legen. Dette opptar en uforholdsmessig stor del av tiden under legebesøk. Det forhindrer eller forsinker fremgang ved andre aspekter ved smertetilstanden som legen forsøker å hjelpe med.
  • Pasienten vil gjentatte ganger be om fornyet resept på opioider før avtalt tid eller vil eskalere dosen uten at det er holdepunkter for at smertetilstanden forverres.
  • Det oppstår et mønster med reseptproblemer. Slike problemer kan være at pasienten «har mistet resepten», «har mistet medisinen» eller er blitt «frastjålet medisinen».
  • Pasienten har andre kilder til opioidholdige analgetika enn sin faste lege (legevakt, forfalsket resept, illegale kilder).

Smerte

«International Association for the Study of Pain» (IASP) definerer smerte som «en ubehagelig sensorisk eller følelsesmessig opplevelse assosiert med faktisk eller truende vevsskade, eller beskrevet som dette».

Toleranse

Ved jevnlig bruk av opioider og vanedannende stoffer kan brukeren oppleve at effekten blir mindre når stoffet tas i samme doser, eller at brukeren må ta høyere doser for å oppnå samme effekt. Hvis brukeren opplever toleranseutvikling, vil den ved opioidbruk ofte vise seg som forkortet virkningsvarighet i forhold til tidligere og bli beskrevet som forverret smerte. Toleranse utvikles ikke bare i forhold til analgesi, men også ved andre effekter som eufori, dempet angst og sedasjon.

Tverrfaglig smerteklinikk

Ved en tverrfaglig smerteklinikk skal det være ansatt fagpersoner fra ulike medisinske og andre disipliner. Klinisk ansatte må ha kompetanse innen smertebehandling. Det bør være ansatt leger, sykepleiere, psykologer/psykiatere og fysioterapeuter. Klinikken skal kunne behandle alle typer smerteproblem. Behandlingens mål bør være å lindre smerter og/eller gi bedre smertemestring, men også å forbedre pasientens fysiske, psykologiske, yrkesmessige og sosiale funksjon. Den må være brukerorientert og individualisert.

Fagpersoner ved klinikken skal samarbeide ved hyppig og planmessig kommunikasjon om pasienter, faglig profil og strategi, faglige retningslinjer, prosedyrer og de behandlingstiltak som tilbys ved klinikken. De skal behandle pasienter i samtidighet i et nært samarbeid (tverrfaglig) og ikke bare parallelt (flerfaglig).

Behandlingen skal så langt som mulig være kunnskapsbasert, allment akseptert og gitt på en planmessig og helhetlig måte. Dersom man vurderer å benytte behandling som ikke er dokumentert, bør behandlingen inngå i en klinisk, vitenskapelig studie. Eksempler på udokumentert behandling som ikke bør benyttes ved tverrfaglige smerteklinikker med mindre det skjer som kliniske studier, er lange serier med injeksjons- og infusjonsbehandlinger. Les mer om tverrfaglige smerteklinikkers rolle i forhold til bruk av opioider over lang tid.

Sist faglig oppdatert: 12. september 2016