Utprøvende behandling med vanedannende legemidler kan vurderes for å redusere abstinenser eller craving/sug hos personer med rusmiddelavhengighet under karantene eller isolering
Ved karantene eller isolering av person med kjent eller mulig avhengighet til rusmidler bør legen kartlegge pasientens:
- Bruk av rusmidler, med fokus på diagnosekriteriene for avhengighetssyndrom (ehelse.no)
- Behov for og ønske om avrusning fra bruk av rusmidler
- Behov for og ønske om utprøvende behandling med vanedannende legemiddel for å redusere abstinenser og craving/sug
- Somatisk og psykisk sykdom, kognitiv funksjon
- Bruk av legemidler
- Boforhold og livssituasjon for øvrig
- Erfaring med effekt og bivirkninger ved bruk av vanedannende legemidler, rekvirert av lege eller ervervet illegalt
- Erfaring med og risiko for feilbruk av vanedannende legemidler (injeksjon, annen dose enn avtalt), rekvirert av lege eller ervervet illegalt
Momenter ved vurdering av å tilby pasienten midlertidig substitusjonsbehandling med et vanedannende legemiddel (punktlisten er ikke uttømmende):
- Kunnskapsgrunnlaget for sikkerhet og effekt ved behandling med aktuelle legemidler til bruk som midlertidig substitusjon ved avhengighet til de ulike typene rusmidler (se begrunnelse)
- Pasientens ønske om behandlingsmetode (avrusning eller midlertidig, stabiliserende substitusjonsbehandling)
- Pasientens kognitive tilstand og samarbeidsevne til å kunne klare å gjennomføre substitusjonsbehandlingen
- Vurdering av nytte og risiko av behandlingen, inklusive tiltak for å redusere risiko
Før oppstart av midlertidig substitusjonsbehandling med et vanedannende legemiddel skal:
- Legen ha gitt pasienten informasjon om kunnskapsgrunnlaget for effekt og sikkerhet ved bruk av legemidlene
- Pasienten ha avgitt informert, skriftlig samtykke til behandlingen
- Lege ha gjort en helhetlig og samlet avveining av nytte og risiko ved behandling med narkotiske legemidler, mot nytte og risiko ved avrusning
- Primærhelsetjenesten og lege ved tverrfaglig spesialisert rusbehandling (TSB) i spesialisthelsetjenesten, i samarbeid og i dialog med pasienten, ha utarbeidet plan for oppstart, gjennomføring og oppfølging av substitusjonsbehandlingen
Lege i tverrfaglig spesialisert behandling (TSB) tar beslutning om valg av behandlingsmetode.
Effekter og bivirkninger av den enkelte pasients behandling skal evalueres systematisk og nedtegnes på en slik måte at dataene kan bidra til systematisk kunnskapsutvikling.
Behandlingen skal ta utgangspunkt i prinsippene i veileder om utprøvende behandling.
Utprøvende behandling er i Meld St. 10 (2012-2013) definert som all behandling der effekt, risiko og bivirkninger ikke er tilstrekkelig dokumentert til at behandlingen kan inngå i det ordinære behandlingstilbudet (Veileder om utprøvende behandling).
Dersom lege i tverrfaglig spesialisert behandling (TSB) beslutter at midlertidig substitusjon med vanedannende legemidler tilbys som utprøvende behandling under karantene eller isolering, vurderes også hvilke alternative legemidler som kan tilbys ved ulike avhengighetstilstander.
Kunnskapsgrunnlag og klinisk praksis varierer når det gjelder substitusjonsbehandling med ulike vanedannende legemidler, og er i hovedsak bedre kjent og etablert ved opioidavhengighet innenfor legemiddelassistert rehabilitering (LAR). For substitusjonsbehandling med benzodiazepiner og særlig sentralstimulerende legemidler foreligger det derimot ikke en etablert klinisk praksis grunnet mangelfullt kunnskapsgrunnlag. Valg av substitusjonslegemiddel og dosering av dette som utprøvende behandling under karantene eller isolering baseres derfor på individuelle vurderinger av indikasjon og forsvarlighet. Forslagene under er dermed kun veiledende og ikke normerende.
Ved avhengighet til opioider
Det kan tilbys midlertidig behandling med buprenorfin sublingvale tabletter under karantene og isolering til personer med opioidavhengighet eller høyere grad av toleranseutvikling til opioider som ikke er i legemiddelassistert rehabilitering (LAR) og som ikke ønsker LAR. Dosen innstilles individuelt og vil normalt være fra 8 til 16 mg daglig.
Pasienter med opioidavhengighet som ønsker LAR vurderes for det under karantene eller isolering. Ved tilbud om LAR tilstrebes oppstart raskest mulig under eller ved avsluttet karantene- og isolasjonstid.
Nasjonal faglig retningslinje for behandling ved opioidavhengighet (LAR-retningslinjen) kan være nyttig ved utforming av behandlingsplan ved midlertidig substitusjonsbehandling med opioider utenfor LAR.
Ved avhengighet til benzodiazepiner
Det kan tilbys midlertidig behandling med oksazepam tabletter under karantene og isolering til personer med avhengighet til benzodiazepiner eller høyere grad av toleranseutvikling til benzodiazepiner. Dosen innstilles individuelt og vil normalt være fra 25 til 75 mg daglig. Oksazepam foretrekkes ved respirasjonsproblemer. Alternativt kan diazepam tabletter i doser er fra 10 til 30 mg daglig brukes etter individuelle vurderinger.
Ved avhengighet til sentralstimulerende rusmidler (amfetamin, kokain)
Det kan unntaksvis tilbys midlertidig behandling med lisdeksamfetamin tabletter under karantene eller isolering til personer med avhengighet til sentralstimulerende rusmidler. Dosen innstilles etter individuell vurdering og vil normalt være fra 30 til 70 mg daglig.
Lege i tverrfaglig spesialisert behandling (TSB) vurderer, i samråd med behandlingsansvarlige i primærhelsetjenesten og med pasient, hvorvidt valg av type legemiddel, legemiddelform og døgndose er tilpasset den enkelte pasientens tilstand og om det er behov for å gjøre endringer i legemiddelbehandlingen etter individuell vurdering av indikasjon og forsvarlighet.
Utvidet momentliste ved vurdering av behandling med vanedannende legemidler (punktlisten er ikke uttømmende):
- Vurdering av kunnskapsgrunnlaget for effekt og sikkerhet ved behandlingen: Se begrunnelse
- Er det forhold ved den aktuelle pasienten som tilsier at midlertidig substitusjonsbehandling med et vanedannende legemiddel er mer effektiv, mindre belastende eller av andre grunner bedre for pasienten enn avrusning? Hva er konsekvensene av ikke å tilby pasienten den utprøvende behandlingen?
- Risiko for overdose. Overdosefaren vil særlig gjelde kombinasjon av opioider og benzodiazepiner, eventuelt kombinert med legalt kjøpt alkohol eller underliggende somatisk tilstand som f.eks. lungesykdom.
- Risiko for alvorlige bivirkninger (som forlenget QTc/risiko for alvorlig hjerterytmeforstyrrelse og evt. andre hjerte-lungebivirkninger)
- Legemidlenes innvirkning og sikkerhet ift den aktuelle helsetilstanden ved påvist Covid-19 smitte (som respirasjonsstatus og risiko for respirasjonssvikt/pustestopp)
- Pasientens eventuelle bruk av andre legemidler som gir interaksjon med substitusjonslegemidlene: gjør interaksjonssøk (legemiddelsok.no)
- Legemidlenes innvirkning på samtidig somatisk og/eller psykisk sykdom
- Omstendighetene under substitusjonsbehandling (f.eks. kaotisk livsforhold og ikke fast bosted)
- Mulighet for observasjon og hyppige tilsyn av helsepersonell (evt. annen sertifisert personell)
- Risiko for tredjepart (lekkasje, sikker oppbevaring)
- Risiko for fosteret om pasienten er gravid eller evt. risiko for kvinner i fertil alder
Vurdering av tiltak for å redusere mulige risikoer for uønskede effekter ved substitusjonsbehandling og sikre faglig forsvarlighet
Samtykke og informasjon
- Ved tilbud om substitusjonsbehandling skal det innhentes skriftlig samtykke fra pasienten til behandlingen og etterlevelse av nødvendige sikkerhetsrutiner
- Informasjon og veiledning til pasienten om økt fare for overdose under substitusjonsbehandling ved samtidig bruk av dempende rusmidler (opioider, alkohol, benzodiazepiner, pregabalin, gammahydrokybutyrat (GHB)) og om forsvarlig etterlevelse av behandlingsopplegget
Observasjon
- Pasienten samarbeider om inntak under påsyn og observasjon av helsepersonell ved en hyppighet som er vurdert for den enkelte pasient
- Hyppigere eller helst daglig kartlegging av eventuell bruk og påvirkning av rusmidler i tiden fra sist inntak av substitusjonslegemidlene
- Hyppigere eller helst daglig observasjon av pasienten og vurdering av eventuell påvirkning av rusmidler før inntak av dagsdosen med substitusjonslegemidlene
- Observasjon av pasienten etter inntak tilstrekkelig lenge til å kunne vurdere utvikling av tegn til overdose
Legemiddel og dosering
- Vurdere pasientens toleranse for dosen, før oppstart medisinering og ved evt. økning i dose
- Grad av etterlevelse av rutine for hyppigere eller helst daglig vurdering, bruk og påvirkning av rusmidler, grad av abstinenssymptomer før nytt inntak, tegn til overdose etter inntak og andre eventuelle uheldige/alvorlige hendelser, er en del av vurderingen av evt. doseøkning for den enkelte pasient
- Buprenorfin/buprenorfin-nalokson foretrekkes for opioidsubstitusjon grunnet lavere risiko for overdose/død sammenlignet med metadon (unntakstilfeller kan vurderes basert på individuelle grunnlag og informert samtykke hos pasienten ift evt. økt risiko)
- Oksazepam foretrekkes fremfor diazepam hos pasienter med nedsatt respirasjonsfrekvens og lavere oksygenmetning (unntakstilfeller kan vurderes basert på individuelle grunnlag og bør være basert på informert samtykke hos pasienten ift evt. økt risiko)
Innleggelse
- Innleggelse i institusjon vurderes ved kliniske symptomer som kan øke usikkerheten med substitusjonsbehandling uten døgnkontinuerlig påsyn av pasienten (som pustevansker og nedsatt allmenntilstand mm).
- Innleggelse i institusjon vurderes ved underliggende somatisk og/eller psykisk sykdom som kan komplisere behandling med substitusjonslegemidlene ved påfølgende økt risiko for uheldige konsekvenser for pasientens helse
Samarbeid innad og mellom tjenestene
Ambulante tjenester
Ambulante tjenester tilbys på lik linje med stedfaste tjenester (dag, døgn og poliklinikk).
Ambulante tjenester kan gis til pasient og bruker enten i egen bolig eller på andre steder hvor vedkommende oppholder seg og har behov for bistand. Ofte skjer dette i samarbeid mellom spesialisthelsetjeneste og kommunal helse- og omsorgstjeneste.
Sammenhengende pasientforløp
Bruk av gjensidige og forpliktende avtaler vil kunne sikre kontinuitet og forutsigbarhet både mellom kommune og spesialisthelsetjeneste og innad i det enkelte tjenestenivået. Enhver pasient/bruker bør ha en koordinator som har som oppgave å sikre kontinuiteten i pasientforløpet.
Pasienter som ikke møter til polikliniske avtaler som følge av karantene eller isolering
I enkelte tilfeller vil det av ulike grunner være vanskelig eller lite hensiktsmessig for pasienten å komme til poliklinisk avtale, dag eller døgnbehandling. Karantene eller isolasjon forårsaket av Covid-19 er et slikt tilfelle. Dersom opprinnelig avtale utgår skal pasienten få tilbud om ny avtale eller tilbud om å bli oppsøkt hjemme eller der de befinner seg.
Formålet er å sikre stabiliserende medisinsk behandling med midlertidig substitusjonsbehandling under karantene eller isolering.
Bestemmelsen som gir adgang til rekvirering av vanedannende legemidler er hjemlet i forskrift om rekvirering og utlevering av legemidler fra apotek § 2-1, tredje ledd bokstav d, punkt 3 (lovdata.no).
Anvendelse av regelen forutsetter at vilkårene som følger av regelen er oppfylt. Plan for oppstart, gjennomføring og oppfølging av substitusjonsbehandlingen i samarbeid mellom primærhelsetjenesten og spesialisthelsetjenesten er et vilkår.
Personer med rusmiddelavhengighet som blir utsatt for smitte av SARS-CoV2 kan ha en særlig risiko for alvorlig sykdomsforløp og død og må behandles med verdighet på lik linje med andre. Det innebærer å kartlegge individuelle behov og hva som er viktig for personen i situasjonen som har oppstått. Samtykke og kartlegging av personens helhetlige situasjon, inkludert rusmiddelbruk, helsetilstand, behov for legemiddelbehandling og andre tiltak, er nødvendig. Etterstrebelsen av felles forståelse for situasjonen er grunnleggende for en god kommunikasjon og en forsvarlig og verdig ivaretakelse av den enkeltes situasjon samt smittevernhensynet i samfunnet.
Dersom personer som har omfattende og kontinuerlig bruk av rusmidler som opioider (f.eks. heroin), sentralstimulerende midler (f.eks. amfetamin) eller benzodiazepiner (f.eks. sterke beroligende og sovetabletter) brått slutter å bruke disse midlene (f.eks. under karantene eller isolering), kan det oppstå plagsomme og skadelige abstinenssymptomer. Dette fordi tilgangen til illegale midler er redusert.
Ubehandlet kan disse ha alvorlige og livstruende konsekvenser. Behandlingstiltak baseres på omfanget av bruk og grad av avhengighetstilstand. Ved utvikling av avhengighetstilstand kan midlertidig behandling med legemidler i samme stoffgrupper dempe abstinenssymptomer og craving og redusere fare for alvorlige komplikasjoner.
Klinisk erfaring og brukererfaring tilsier at rekvirering av benzodiazepiner til pasienter med avhengighet til benzodiazepiner kan redusere behovet for benzodiazepiner ervervet illegalt.
Forskningsgrunnlaget er sparsomt og det er lite klinisk erfaring og brukererfaring med bruk av sentralstimulerende legemidler som substitusjonsbehandling ved avhengighet til sentralstimulerende rusmidler. Effekt og sikkerhet ved bruk av slike legemidler (f.eks. lisdeksamfetamin) er undersøkt for andre indikasjoner (f.eks. ADD/ADHD). Bruk av legemidlene som midlertidig substitusjonsbehandling under karantene eller isolering vil være utenom godkjent indikasjon ('off label').
Personer med opioidavhengighet kan ha rett til LAR-behandling, dvs. substitusjon med opioider. De bør, etter individuell vurdering, tilbys en rask inkludering i LAR og oppstart med opioidsubstitusjon under Covid-19 pandemien.
Personer som har andre avhengighetstilstander enn opioidavhengighet eller i tillegg til denne, kan like fullt ha et behov for substitusjonsbehandling for sine avhengighetstilstander under karantene eller isolering pga manglende tilgang på illegale rusmidler. For noen vil stabilisering kunne være første etappe i noe som kan bli en ønsket nedtrapping. For andre kan det være at stabilisering vil være hovedformålet i den situasjonen de befinner seg i. I alle disse tilfellene vil en viktig målsetning være å dempe, redusere og eventuelt fjerne russug som er en betydelig psykisk påkjenning i tillegg til de fysiske abstinenssymptomene.
Substitusjonsbehandlingen kan bidra til at personer med rusmiddelavhengighet lettere vil klare å være i karantene og isolering uten tilgang til illegale rusmidler. Dette vil øke mulighetene for å tilby frivillige og relevante hjelpetiltak og kunne forebygge tvang etter smittevernloven kapittel 5, og være i samsvar med prinsippene om frivillighet først og verdig oppfølging av personer med rusmiddelavhengighet.
Les mer om bakgrunnen i høringsnotat fra Helse- og omsorgsdepartementet (PDF, regjeringen.no).
De nasjonale prinsippene for utprøvende behandling skal legges til grunn, sammen med felles kriterier utarbeidet av RHF-ene i 2020 for utprøvende behandling som kan tilbys enkeltpasienter etter en individuell vurdering.
Forskningsgrunnlag
Substitusjonsbehandling med opioider
Se nasjonal faglig retningslinje for legemiddelassistert rehabilitering ved opioidavhengighet for forskningsgrunnlag for substitusjonsbehandling med opioider.
Substitusjonsbehandling med andre vanedannende legemidler
På oppdrag fra Helsedirektoratet utarbeidet Senter for rus- og avhengighetsforskning (SERAF), UiO, en rapport som oppsummerte forskningsgrunnlaget for substitusjonsbehandling ved avhengighet til sentralstimulerende legemidler, benzodiazepiner og cannabis (Waal og Clausen, 2020).
Midlertidig forskrift om endring i forskrift om rekvirering og utlevering av legemidler fra apotek
Fastsatt av Helse- og omsorgsdepartementet 26. mai 2021 med hjemmel i lov 2. juli 1999 nr. 64 om helsepersonell m.v. (helsepersonelloven) § 11 og lov 4. desember 1992 nr. 132 om legemidler m.v. (legemiddelloven) § 10, jf. delegeringsvedtak 8. juni 1995 nr. 521.
I
I forskrift 27. april 1998 nr. 455 om rekvirering og utlevering av legemidler fra apotek gjøres følgende endring:
§ 2-1 tredje ledd bokstav d nytt punkt 3, skal lyde:
3. når vedkommende er i karantene eller isolering, jf. forskrift 27. mars 2020 nr. 470 om smitteverntiltak mv. ved koronautbruddet §§ 4 og 7, og det er utarbeidet en plan for oppstart, gjennomføring og oppfølging av substitusjonsbehandlingen i samarbeid mellom primærhelsetjenesten og lege ved tverrfaglig spesialisert rusbehandling (TSB) i spesialisthelsetjenesten.
II
Forskriften trer i kraft straks (26.5.2021) og opphører 1. januar 2022.
(Kilde: Lovdata.no)
Helsedirektoratet (2021). Utprøvende behandling med vanedannende legemidler kan vurderes for å redusere abstinenser eller craving/sug hos personer med rusmiddelavhengighet under karantene eller isolering [nettdokument]. Oslo: Helsedirektoratet (sist faglig oppdatert 07. juni 2021, lest 30. juli 2021). Tilgjengelig fra https://www.helsedirektoratet.no/veiledere/koronavirus/psykiske-lidelser-rusmiddelproblemer-og-avhengighet/utprovende-behandling-med-vanedannende-legemidler-kan-vurderes-for-a-redusere-abstinenser-eller-craving-sug-hos-personer-med-rusmiddelavhengighet-under-karantene-eller-isolering