11.5. Håndtering av etiske utfordringer i helsetjenesten

Om opplæringsressursen

Denne opplæringsressursen skal være til hjelp for helsepersonell som befinner seg i etiske dilemma eller etiske utfordringer som følge av covid-19-pandemien. Ressursen skal gi helsepersonellet kunnskap om hvordan etisk refleksjon kan benyttes som hjelpemiddel i disse situasjonene. Opplæringsressursen er utarbeidet av Senter for medisinsk etikk ved Universitetet i Oslo og KS på oppdrag fra Helsedirektoratet.

Opplæringen gir ikke anbefalinger om hva som er riktig svar ved et etisk dilemma – dette er kun et hjelpemiddel som understøtter refleksjonen som bør finne sted. 

God håndtering av
kan være svært viktig
  • for å finne gode løsninger, rett helsetilbud og tjenestenivå, og rettferdig ressursbruk.
  • for godt samarbeid mellom helsepersonell; for god og riktig medvirkning for pasient og pårørende i beslutningsprosesser.
  • for kvaliteten på helsetjenestene pasienten mottar.

Vanlige etiske utfordringer i helsetjenesten:

  • Pasientautonomi og beslutningskompetanse
  • Samarbeid og uenighet med pårørende
  • Bruk av tvang
  • Begrensning av livsforlengende behandling
  • Prioritering og ressursbruk (f.eks. lederes ansvar for å fordele begrensede ressurser rettferdig)
  • Taushetsplikt og pasientinformasjon
  • Utfordringer ved samhandling mellom ulike tjenester og nivåer

Modell for systematisk etikkrefleksjon

En modell for systematisk etikkrefleksjon er til hjelp for å «rydde» og sortere i en krevende situasjon. Da blir det lettere å sette ord på den/de viktigste etiske utfordringen(e) og hvilke verdier som står på spill. Vi vil her presentere en refleksjonsmodell i seks trinn. Modellen er kjent som
eller sekstrinnsmodellen, og her er den videreutviklet med momenter fra Sjekkliste for etisk refleksjon. 

Trinn 1: Hva er den etiske utfordringen?

Identifisering av den etiske utfordringen gir retning til etikkrefleksjonen. Det kan være flere etiske utfordringer i en situasjon.

Vi anbefaler at det etiske problemet formuleres som et spørsmål, gjerne ved hjelp av spørreordet «bør». Eksempelvis:

  • Bør vi gjøre vedtak om tvang?
  • Bør vi flytte pasienten til sykehjem til tross for at han motsetter seg det?
  • Bør vi avslutte intensivbehandling?

Trinn 2: Hva er fakta i saken?

Et presist og dekkende faktagrunnlag er et nødvendig utgangspunkt for den etiske drøftingen. Man bør avgrense fremstillingen av fakta til det som er relevant for det aktuelle problemet.

Viktige fakta kan være:

  • Medisinsk og helsefaglig kunnskapsgrunnlag, som diagnose, prognose/forventet forløp, symptomer, aktuell behandling og utredning
  • Pasientens funksjon, atferd, beslutningskompetanse
  • Boforhold og kontekst (hvor mottar pasienten tjenester)
  • Hva har man gjort hittil, og hva har det ført til?

Under gjennomgangen av fakta blir det ofte klart at noen relevante fakta mangler. Det er viktig å sette ord på hvilke opplysninger vi også burde hatt. Det å kartlegge ytterligere fakta, kan også være et av handlingsalternativene (trinn 5).

Trinn 3: Hvem er de berørte parter, og hva er deres syn og interesser?

Denne delen av refleksjonen hjelper oss å se saken fra flere perspektiver. Derfor er det også nyttig dersom flest mulig av de berørte parter kan delta i refleksjonen og selv legge frem sitt syn. I en etikkrefleksjon er det viktig at også synet til de som ikke er til stede bringes inn i refleksjonen, for eksempel av helsepersonell som kjenner pasienten godt. Dersom man ikke vet hva berørte parter mener, skal man imidlertid være forsiktig med å tillegge dem oppfatninger. Noen ganger er det også relevant å nevne indirekte berørte parter, for eksempel samfunnet rundt eller andre pasienter.

Den som leder etikkrefleksjonen kan etterspørre partenes synspunkter, men også følelser og opplevelser knyttet til saken. Trinnet etterspør både syn og interesser, for noen ganger kan en persons interesser være noe annet enn det vedkommende gir uttrykk for. Et eksempel kan være en pasient med nedsatt beslutningskompetanse som ønsker å bo hjemme, men der andre mener at det er uforsvarlig. Her kan det altså være en forskjell på personens syn (som er å bo hjemme) og interesser (som kan være å få institusjonsplass). Samtidig skal man alltid være forsiktig med å påstå at en person ikke vet sitt eget beste og at vi som er profesjonelle eller pårørende, vet bedre enn personen selv. 

Trinn 4: Hvilke verdier, prinsipper og lover aktualiseres?

En verdi er et gode i menneskers liv, eller noe som er viktig for oss for å kunne leve et meningsfylt og godt liv individuelt eller i fellesskap. Eksempler på verdier er liv og helse, sannhet og tillit. Ofte kan det være nyttig å identifisere verdier ved å knytte disse til de berørte parter, for eksempel: «I denne situasjonen, hva er viktig for pasienten?» og «i denne situasjonen, hva er viktig for deg som sykepleier/lege/fysioterapeut?».

I etikkrefleksjon kan vi også vise til fire sentrale helseetiske prinsipper:

  • Respekt for pasientens autonomi – som innebærer en plikt til å ta hensyn til pasientens selvbestemmelse og/eller medbestemmelse.
  • Velgjørenhet – som innebærer at helsepersonell har plikt til å gjøre godt for pasienten gjennom helsehjelp som er til nytte, og gjennom å forebygge skade.
  • Ikke skade – som innebærer at helsepersonell har plikt til å unngå å påføre pasienten skade og lidelse.
  • Rettferdighet – som innebærer at helsepersonell har plikt til å behandle like tilfeller likt og være oppmerksomme på ressursbruk og fordeling.  

Når vi setter ord på verdier og prinsipper, bør disse også knyttes konkret til det etiske spørsmålet. Hvilke verdier og/eller prinsipper kommer i konflikt, og på hvilken måte?

Det er også nyttig å sette ord på skjulte verdier. Dette er verdier som er med på å prege valgene våre, men som vi kanskje ikke er så bevisst på. Ofte kan dette handle om holdninger eller fordommer vi har som kan gjøre det vanskelig å ta gode valg.

På dette trinnet får vi også fram hvilke lover og retningslinjer som er relevante for den etiske utfordringen. Lover og retningslinjer gir ofte ikke noen fasit på hva som er rett å gjøre, men avgrenser rommet for moralsk og faglig skjønnsutøvelse.

Trinn 5: Hvilke mulige handlingsalternativer finnes?

I en etikkdrøfting kommer man ofte fram til nye handlingsalternativer og mellomløsninger. På dette trinnet kan man gjerne ha en idémyldring om mulige handlingsalternativer, uten å være kritisk vurderende. Vurderingen kommer i neste trinn.

Trinn 6: Helhetlig drøfting/vurdering av handlingsalternativene

I helhetsvurderingen foretar man en vekting av handlingsalternativene. Hva taler for og imot de ulike alternativene, og hvilke(t) er best begrunnet alt tatt i betraktning? Her bør man prøve å knytte ulike handlingsalternativer til berørte parters syn på saken, til konkrete verdier, prinsipper og lover. En måte å gjøre det på er å spørre hvordan de berørte parters syn, samt aktuelle verdier og lover, henger sammen med de ulike handlingsalternativene.

Ved avslutning av refleksjonsprosessen er det viktig å avklare hvem som har ansvaret for å følge opp det som er kommet fram i refleksjonen. Hva bør gjøres, og av hvem?

Eksempel på bruk av refleksjonsmodellen

Her illustrerer vi hvordan refleksjonsmodellen kan anvendes i praksis på en prinsipiell problemstilling fra sykehus som drøftes kort. Prioritering er én potensiell etisk problemstilling, men det finnes mange andre situasjoner hvor etisk refleksjon er et nyttig verktøy for å løse etiske dilemma.

Helsedirektoratets prioriteringsanbefalinger for intensivbehandling ved ressursknapphet gir også veiledning ved problemstillinger som dette.

Beskrivelse av situasjonen (konstruert kasuistikk)

En 75 år gammel mann med alvorlig covid-19 innlegges, og det vurderes som sannsynlig at han vil komme til å trenge respiratorbehandling. Samtidig er intensivavdelingen full av både covid-19-pasienter og ikke-covid-19-pasienter. 

Trinn 1: Hva er den etiske utfordringen?

Bør denne covid-19-pasienten prioriteres foran en annen pasient som trenger intensivbehandling hvis det blir knapphet på intensiv- og respiratorplasser?

Trinn 2: Hva er fakta i saken?

Under covid-19-pandemien kan det bli knapphet på intensiv- og respiratorplasser. En andel covid-19-pasienter vil trenge intensiv- og respiratorbehandling for å kunne overleve, men samtidig vil også pasienter med andre alvorlige tilstander ha behov for slik behandling. Sjansen for overlevelse med og uten behandling, og funksjonsnivå og prognose for de som overlever, er viktige medisinsk-faglige fakta for hver av de aktuelle pasientene og diagnosene. Vi forutsetter at sykehuset har kapasitet til å behandle covid-19-pasienter på en måte som holder risikoen for smitte lav/minimal.

Trinn 3: Hvem er de berørte parter og hva er deres syn og interesser?

Covid-19-pasientene kan, avhengig av andre sykdommer, ha utsikt til god prognose og mange gode leveår ved vellykket behandling. Det samme vil gjelde for øvrige pasientgrupper. Helsepersonell ønsker å gi nyttig behandling til flest mulig, samtidig som hensynet til smittevern kan ivaretas.

Trinn 4: Hvilke verdier, prinsipper og lover aktualiseres?

Velgjørenhetsprinsippet og ikke skade-prinsippet tilsier her som ellers at utsikt til at behandlingen kan være nyttig for pasienten, er en forutsetning for at den skal tilbys. En annen forutsetning er at behandling er i tråd med pasientens preferanser (respekt for pasientens autonomi).

Rettferdighetsprinsippet blir spesielt relevant her hvor pasientgruppers interesser veies mot hverandre. Rettferdighet kan konkretiseres gjennom de tre prioriteringskriteriene: Nytte, alvorlighet og ressursbruk. En pasient skal gis prioritet til behandling jo høyere nytten er, jo mer alvorlig tilstanden er, og jo mindre ressurser den legger beslag på. Nytte kan forstås som vunnede leveår. Både covid-19 og andre aktuelle diagnoser er svært alvorlige, siden de kan gi for tidlig død og frarøve pasienter mange leveår. Ressursbruken er lik mellom gruppene ved at hver pasient legger beslag på én intensiv-/respiratorplass, men forventet liggetid og hvor mye av helsepersonells tid og oppmerksomhet pasienten trenger, kan variere. Covid-19-pasienter kan ha vesentlig lenger forventet liggetid på intensivavdeling sammenlignet med andre grupper intensivpasienter og smittevernhensynet kan være ekstra ressurskrevende. Men en viktig forutsetning her er at prognose, nytte, alvorlighet og ressursbruk vil variere betydelig både innad i covid-19-gruppen og i øvrige pasientgrupper. 

Trinn 5: Hvilke mulige handlingsalternativer finnes?

  • Covid-19-pasienter vurderes på lik linje med andre pasienter ut fra en individuell vurdering av nytte, alvorlighet og ressursbruk
  • Covid-19-pasienter prioriteres foran øvrige pasienter til intensiv- og respiratorbehandling
  • Andre pasienter prioriteres foran covid-19-pasienter

Helsedirektoratet har lagd prioriteringsanbefalinger for intensivbehandling ved ressursknapphet. Disse anbefalingene sier at covid-19-pasienter skal vurderes på lik linje med andre pasienter ut fra en individuell vurdering av nytte, alvorlighet og ressursbruk.

Trinn 6: Helhetlig drøfting/vurdering av handlingsalternativene

Siden nytte, alvorlighet og ressursbruk varierer mye innenfor pasientgruppene, vil prioritering på gruppenivå føre til urettferdighet. Det kan gjøre at covid-19-pasienter prioriteres foran enkeltpasienter med andre diagnoser som har større sannsynlig nytte av behandlingen. Diagnose er i seg selv en form for gruppetilhørighet som er moralsk irrelevant i prioritering. Det bør i stedet gjøres en individuell vurdering av nytte, alvorlighet og ressursbruk for hver pasient – i tråd med prioriteringsanbefalinger for intensivanbefaling ved ressursknapphet og lokale retningslinjer for prioritering til intensiv- og respiratorbehandling.

Hvor kan jeg henvende meg med en etisk utfordring?

Refleksjonsmodellen vi har beskrevet kan brukes av helsepersonell på egen hånd eller sammen med kolleger. Men man får gjerne større utbytte av å bruke den i et kollegafellesskap der en trenet etikkveileder leder drøftingen og bruken av modellen. To typer fora for systematisk etikkrefleksjon er etablert og i bruk mange steder i helsetjenesten:

Etikkrefleksjonsgrupper

En etikkrefleksjonsgruppe består av en gruppe kolleger, gjerne fra ulike profesjoner. De treffes uformelt på arbeidsstedet for å diskutere etiske utfordringer de står i, gjerne knyttet til pasienter de har et felles ansvar for. Det er ofte fem til åtte deltakere, jevnlige faste møter, og aller helst 60 eller 90 minutter avsatt til drøfting med bruk av refleksjonsmodellen. 

Etikkrefleksjonsgrupper er etablert i mange sykehjem og i noen grad også i andre tjenester i kommunal helse- og omsorgstjeneste. Noen få sykehus, blant annet Diakonhjemmet sykehus, har også satt dette i system med etikkrefleksjonsgrupper på mange avdelinger. Som ansatt kan du foreslå for din leder at det startes etikkrefleksjonsgruppe på avdelingen. Råd om hvordan etablere etikkrefleksjonsgrupper (sykepleien.no).

Kliniske etikk-komiteer

En klinisk etikk-komité (KEK, også kalt etikkråd) er et mer formelt organ enn etikkrefleksjonsgruppene. KEK er for hele sykehuset/helseforetaket eller for (hele eller deler av) kommunens helse- og omsorgstjeneste. Alle helseforetak er pålagt å ha en KEK, mens det pr. 2020 er 17 kommuner som har en KEK. Det er vanligvis 8–12 medlemmer, og mange profesjoner er representert. Det er også vanlig med eksterne representanter som fagetiker og brukerrepresentant. Alle – både helsepersonell, ledelse, pasienter og pårørende – kan henvende seg til KEK med ønske om drøfting av en sak. KEK inviterer pårørende og/eller pasient med i drøftingen når det ligger til rette for det, og skriver referat fra drøftingen. KEKs råd er kun rådgivende for de behandlingsansvarlige, ikke bindende. Se oversikt over landets KEK-er og kontaktinformasjon (med.uio.no)

Alle helseforetak er pålagt å ha en KEK, mens det pr. 2020 er 17 kommuner som har en KEK. Det er vanligvis åtte til 12 medlemmer, og mange profesjoner er representert. Det er også vanlig med eksterne representanter som fagetiker og brukerrepresentant. Alle – både helsepersonell, ledelse, pasienter og pårørende – kan henvende seg til KEK med ønske om drøfting av en sak. KEK inviterer pårørende og/eller pasient med i drøftingen når det ligger til rette for det, og skriver referat fra drøftingen. KEKs råd er kun rådgivende for de behandlingsansvarlige, ikke bindende.

KS og Senter for medisinsk etikk sitt tilbud til helse- og omsorgstjenestene

Etikksatsingen i KS er en nasjonal satsing som bistår kommunen regionalt og lokalt i deres arbeid med etisk kompetanseheving. Etikksatsingen har regionale etikkveiledere som jobber i 20-40 prosent stillinger. De bistår kommunene utfra kommunenes behov, ofte er det direkte veiledning i konkrete saker, metodekurs, lederkurs, innlegg på fagdager m. m. I koronatider foregår dette i stor grad på nettbaserte plattformer. Etikksatsingen lager verktøy for etisk refleksjon basert på kommunenes behov og tilbakemeldinger som praktiske etikkhefter, månedlige etikk-webinar og etikk-kalendere. Kommunene tar selv kontakt når de ønsker bistand fra etikksatsingen (ks.no).

Senter for medisinsk etikk (SME) ved Universitetet i Oslo samarbeider med KS om etikkarbeidet for kommunal helse- og omsorgstjeneste, og har i tillegg et ansvar overfor helseforetakene. Gjennom undervisning, veiledning og forskning søker SME å styrke etikkompetanse og etisk bevissthet i helsetjenestene. SME driver koordinering og fagutvikling av de kliniske etikk-komiteene i helseforetak og kommuner. SMEs arbeid er finansiert av Helsedirektoratet. 

Sist faglig oppdatert: 11. desember 2020