Kommunen bør ha en overordnet plan for oppfølging hjemme av personer med covid-19
Alle kommuner bør ha en overordnet plan for oppfølging hjemme av personer med covid-19. Med personer med covid-19 menes personer som er sannsynlig eller bekreftet smittet. Planen bør tydelig definere hvem som er mottakere av tjenestetilbudet og hvordan tjenesten skal organiseres. Det bør også fremgå hvem som til enhver tid er ansvarlige for oppfølgingen og hvordan informasjonsflyten skal ivaretas.
Mottakere av tjenestetilbud
Mottakere av tjenestetilbudet er personer med covid-19, som ikke er innlagt sykehus eller annen institusjon. Dette inkluderer både pasienter/brukere som til vanlig mottar kommunale helse- og omsorgstjenester, og personer som til vanlig ikke har behov for slike tjenester.
Ansvarlige for tjenestetilbud
Kommunen skal sørge for at personer som bor eller oppholder seg i kommunen tilbys nødvendige helse- og omsorgstjenester. Dette gjelder også under covid-19-pandemien. Det innebærer at kommuneoverlegen skal ha oversikt over personer som er smittet med korona. Det er kommunens ansvar å stille nødvendige ressurser til disposisjon, herunder medisinsk teknisk utstyr, og at personell får nødvendig opplæring og veiledning til å følge opp pasientene.
Organisering av tjenesten
Hovedprinsippene i beredskapsarbeid bør følges. De som har ansvar for en populasjon eller tjeneste i normaltilstand bør også ha det i krise.
Fastlegen
Fastlegene har ansvar for oppfølging og øyeblikkelig hjelp for innbyggerne på sin liste i fastlegekontorets åpningstid. Gjennom kjennskap til pasient og pårørende kan fastlege ofte vurdere hvilken oppfølging som er hensiktsmessig av hjemmeboende med covid-19. Videre kan fastlegene lettere kjenne igjen en forverring hos egne pasienter. Dette reduserer fare for at en forverring med beskjedne rapporterte plager ikke blir fanget opp.
Legevakt
Som i andre tilfeller bør legevakten (eventuelt medisinsk nødtelefon) kontaktes utenom fastlegekontorets åpningstid, også ved oppfølging av hjemmeboende pasienter med covid-19.
Hjemmetjenesten
For de som har daglig oppfølging fra hjemmetjenesten bør denne gjøre en daglig vurdering og videreformidle informasjon til faglig leder for hjemmesykepleien, og konferere med fastlege, legevakt eller annen instans ved behov. Det kan også være aktuelt med hjemmetjeneste i en tidsbegrenset periode for pasienter som ikke har dette tilbudet fra før.
Egne ordninger
For å avlaste de ordinære tjenestene og sikre forsvarlig oppfølging, bør den enkelte kommune vurdere om det er hensiktsmessig å etablere egne ordninger knyttet til covid-19-pandemien. Eksempler på dette kan være luftveisklinikker, dedikerte oppfølgingsteam eller ulike former for digital hjemmeoppfølging.
Digital hjemmeoppfølging
Hjemmeboende personer med covid-19 vil ha ulikt behov for oppfølging i hjemmet. Der det er vurdert at pasienten bør ha daglig oppfølging, vil denne kunne skje per telefon eller via andre digitale kanaler (chat, video, e-konsultasjon eller egenrapportering). Å følge opp pasienter på avstand eliminerer risiko for smitteoverføring og er ressursbesparende med tanke på personell og smittevernutstyr.
Ved stort volum av pasienter og behov for hyppig kontakt kan digital hjemmeoppfølging være hensiktsmessig. Ved digital hjemmeoppfølging kan smittede personer få tilgang til oppfølgingen via mobil/nettbrett, hvor de svarer på daglige spørsmål om symptomer, evt. kombinert med aktuelle målinger. Ved tegn til forverring følges pasienten opp på egnet vis.
Den enkelte kommune må finne løsninger tilpasset lokale forhold. Uansett organisering må de som står for oppfølgingen ha tilgang til lege som kan vurdere tiltak ved tegn til forverring. Videre må det ikke være tvil om hvem som til enhver tid har det medisinske oppfølgingsansvaret for pasientene. Det er nødvendig med etablering av systemer og rutiner som sikrer at meldinger både blir mottatt og reagert på ved behov.
Dersom det etableres oppfølgingstjenester utenom den ordinære fastlegetjenesten, bør henvisning dit inkludere bakgrunnsinformasjon som kan ha betydning for oppfølgingen. Funksjonsnivå, grunnsykdommer og sosiale forhold inklusive bosituasjon kan være eksempler på dette. Om pasienten har mottatt koronavaksine vil også være av betydning. Dersom det velges en delt løsning med tanke på hvem som til et gitt tidspunkt skal motta rapportering og følge opp pasienter er det viktig å sikre god informasjonsflyt (eksempelvis PLO-meldinger).
Etter helse- og omsorgstjenesteloven §3-1 (lovdata.no) skal kommunen sørge for at personer som oppholder seg i kommunen tilbys nødvendige helse- og omsorgstjenester. Fordi oppmøte hos fastlege, legevakt eller i helseinstitusjon medfører risiko for smitteoverføring, kan vurdering og oppfølging uten fysisk pasientkontakt i større grad enn tidligere være hensiktsmessig.
Kommunen bør derfor ha en overordnet, gjennomarbeidet og lokalt tilpasset plan rundt oppfølgingen av hjemmeboende pasienter med sannsynlig eller bekreftet covid-19. Planen bør ta hensyn til risiko for betydelig økning i antall smittede.
Helsedirektoratet (2020). Kommunen bør ha en overordnet plan for oppfølging hjemme av personer med covid-19 [nettdokument]. Oslo: Helsedirektoratet (sist faglig oppdatert 08. april 2021, lest 27. januar 2022). Tilgjengelig fra https://www.helsedirektoratet.no/veiledere/koronavirus/kommunale-helse-og-omsorgstjenester/oppfolging-hjemme-av-pasienter-med-covid-19/kommunen-bor-ha-en-overordnet-plan-for-oppfolging-hjemme-av-personer-med-covid-19