Generelle vilkår
[Endret 3/99, 5/99, 9/99, 2/00, 8/00, 1/02, 4/02, 2/03, 3/04, 11/04, 12/04, 1/05, 4/06, 5/06, 9/06, 8/07, 9/07, 1/08, 12/08, 3/09, 1/12, 1/13, 1/14, 12/14, 12/15, 12/16, 3/17, 12/17, 1/19, 4/19, 1/20]
Det kan ytes bidrag til dekning av utgifter til de formål som fremgår av dette rundskriv.
Utgifter til det enkelte bidragsformål må overstige 1 927 kroner i kalenderåret. Utgifter til bandasje- og forbruksmateriell og legemidler, anses som utgifter til ett og samme bidragsformål.
Dersom bruker forsørger ektefelle (samboer/registrert partner) og/eller barn under 18 år, kan utgifter disse har hatt i kalenderåret til bidragsformål slås sammen med brukerens utgifter. Utgiftene kan også slås sammen dersom flere forsørgede barn under 18 år i samme familie har utgifter til bidragsformål. Hvert familiemedlems utgifter til det enkelte bidragsformål må ha nådd opp i 1 927 kroner før de kan slås sammen. Ved sammenslåingen kan utgiftene i sin helhet regnes med, dvs også utgiftene opptil 1 927 kroner. Familien betaler da samlet bare et minstebeløp i kalenderåret på 1 927 kroner. Dersom et familiemedlem har utgifter til et bidragsformål som ikke overstiger 1 927 kroner, kan beløpet ikke medregnes.
Når ikke annet er bestemt kan det ytes bidrag til dekning av 90 prosent av de utgifter som overstiger 1 927 kroner (av familiens samlede utgifter).
Hvert kalenderår skal ses for seg. Det innebærer at selv om utgiftene også påløper i etterfølgende kalenderår, er det bare utgifter i det enkelte år som overstiger 1 927 kroner, som gir rett til bidrag.
Ved enkelte bidragsformål er det satt et ”tak” på bidragets størrelse. Dette kan ikke overskrides.
Hvis medlemmets inntekt (pensjonsinntekt eller annen inntekt) ikke overstiger grunnpensjon etter lov om folketrygd med særtillegg, forsørgingstillegg og kommunale tillegg, kan det ytes bidrag til dekning av egenandelen (1 927 kroner + 10 prosent av det overskytende beløp), dersom vedkommende ikke er i stand til å betale egenandelen selv. Den egenandel medlemmet skal betale ved medisinsk behandling som dekkes pliktmessig av folketrygden, kan ikke tas med blant de utgifter som dekkes ved bidrag.
I en slik vurdering er det naturlig å se hen til:
- Ligningsattest/skatteoppgjør
- Kontooversikter som viser alle kontoer/konti med saldo
- Kontoutskrifter (dersom ikke nødvendig opplysninger kan bli dokumentert på annen måte)
- Lønnslipp
- Faktura for husleie, lån, strøm, SFO og fritidsaktiviteter
- Faste eller høye utgifter til helse og/eller tannbehandling
Vurderingen som gjøres er individuell og den er skjønnsmessig og den skal gjøres ut i fra den innsendte dokumentasjonen. Behovet skal vurderes ut i fra den nåværende situasjonen. En rettferdig likebehandling forutsetter at grunnlaget for vurderingene er de samme. Det vil si at man må ta hensyn til de samme utgiftene, inntektene og de samme personlige forholdene.
Er medlemmet gift/samboer/registrert partner, skal partenes inntekter/pensjoner ses under ett, jf. folketrygdloven § 1-5 og partnerskapsloven av 30.4.93. Gjelder søknaden barn/ungdom under 18 år som ikke forsørger seg selv, skal foreldrenes inntekter legges til grunn. For skoleelever/studenter over 18 år, skal lån/stipend fra Statens lånekasse for utdanning likestilles med egen inntekt.
Bidrag forutsettes normalt gitt til (delvis) dekning av utgifter medlemmet har hatt og beregnet etter de retningslinjer som gjelder på kjøpstidspunktet eller på tidspunktet behandlingen fant sted. Dersom det er ønskelig å gi en slags forhåndsgaranti for dekning av fremtidige utgifter, må Helfo ta forbehold om at retningslinjene kan bli endret med øyeblikkelig virkning.
Som hovedregel må medlemmet selv betale utgiftene og deretter fremme søknad for Helfo.
Det er gjort unntak for en direkte oppgjørsordning mellom Helfo og apotek for utgifter til bestemte medikamentgrupper, se punktet prevensjonsmidler.
Dersom vilkårene for bidrag er oppfylt, og bidragsbeløpet er fastsatt kan Helfo - etter anmodning fra medlemmet - utbetale godtgjørelsen direkte til apoteket/leverandøren. Dette kan være aktuelt når medlemmet har store utgifter, f.eks. til dyrt bandasje- og forbruksmateriell. Slik utbetaling skal ikke inngå i den direkte oppgjørsordningen som Helfo har med apotek/leverandør.
Det er også gjort unntak for en direkte oppgjørsordning mellom Helfo og fysioterapeut for ridefysioterapi, se punktet RIDEFYSIOTERAPI.
I vedtak om bidrag skal det fremgå hvordan bidraget er beregnet.
Det kan vanligvis ikke ytes bidrag til dekning av utgifter som påløper under opphold i helseinstitusjon.
Det må godtgjøres ved erklæring fra fagkyndig hold (lege mv.) at vilkårene for rett til bidrag er oppfylt. Gjelder dog ikke for legemidler.
Søknad om bidrag må sendes Helfo innen seks måneder etter utløpet av det kalenderåret utgiftene påløp, se folketrygdloven § 22-13.