Du benytter en nettleser vi ikke støtter. Se informasjon om nettlesere

6. Metode og prosess

Om underernæring og grunnlaget for retningslinjen

Underernæring er en tilstand der mangel på energi eller protein gir vekttap og redusert muskelmasse som fører til forverret fysisk eller mental funksjon og dårligere utfall ved sykdom (definisjon oversatt til norsk ved Nasjonal kompetansetjeneste for sykdomsrelatert underernæring basert på definisjon fra European Society for Clinical Nutrition and Metabolism (ESPEN) (Cederholm et al., 2017). 

Underernæring kan deles i to undergrupper basert på om underernæringen er relatert til sykdom eller ikke. Ved underernæring uten sykdom ligger årsaken i utenforliggende faktorer som humanitære katastrofer, fattigdom, manglende tilgang på mat, eller for lavt inntak på grunn av sorg eller ensomhet. Ved aldring kan endrede fysiologiske og sosiale forhold knyttet til alderdommen i seg selv bidra til underernæring og gi økt risiko for sykdom (Mowe et al., 1994).

En viktig forskjell på underernæring uten sykdom og sykdomsrelatert underernæring, er at sykdom kan føre til at behovene endres. Årsaker til at behovene er endret kan være feber, inflammasjonstilstander, stress (både fysisk og psykisk), kirurgiske inngrep, sår som skal gro, visse legemidler eller behandlinger, eller kreftsvulster som i seg selv krever mye energi. Behovene kan også være endret fordi kroppen ikke klarer å utnytte næring fra maten like bra som tidligere, for eksempel ved diaré og oppkast, eller på grunn av sykdom eller kirurgi i mage- og tarmsystemet. Andre sykdommer og tilstander kan også påvirke evnen til å spise, slik som demens eller nevrologiske lidelser som slag eller Parkinson.

Sykdomsrelatert underernæring kan igjen deles i sykdomsrelatert underernæring med eller uten inflammasjon. Inflammasjon er kroppens metode for å bekjempe sykdom, infeksjoner eller skader. Sykdomsrelatert underernæring uten inflammasjon kan skyldes tilstander som dårlig tannstatus og såre munnslimhinner, kort tarm eller funksjonsnedsettelser inkludert utviklingshemming eller demens. Alvorlige infeksjoner, traumer, kreft, lungesykdommer og reumatiske sykdommer er noen eksempler på sykdommer som kan være underliggende årsaker til sykdomsrelatert underernæring med ulik grad av inflammasjon.

Flytskjema underernæring (3).png
Figur. Inndeling av underernæring. Basert på en figur fra Cederholm et al., 2017.

 

Underernæring utvikler seg når et ernæringsproblem ikke blir identifisert og kan oppstå som en konsekvens av en sykdom eller sykdomstilstand, eller uavhengig av sykdom. Man kan ikke alltid med det blotte øyet se hvem som er underernært eller i risiko for å bli underernært. Samtidig er det enklere å forebygge underernæring enn å behandle etablert underernæring. Det er derfor viktig å fange opp risiko for underernæring tidlig i forløpet og sette i gang tiltak før underernæring oppstår.

Underernæring er en stor menneskelig, medisinsk og økonomisk utfordring, og kan føre til økt sykelighet og høyere dødelighet.

Å forebygge og behandle underernæring på en systematisk måte vil kunne redusere behovet for sykehusinnleggelser som følge av ernæringssvikt. Dette gir både helsemessige gevinster for den enkelte og økonomiske gevinster for samfunnet.

Nasjonal faglig retningslinje for forebygging og behandling av underernæring (IS-xxxx) erstatter versjonen IS-1580 "Nasjonale faglige retningslinjer for forebygging og behandling av underernæring" fra 2009. Revidering av underernæringsretningslinjen er et av oppfølgingspunktene i Nasjonal handlingsplan for bedre kosthold 2017-2023.

Publikasjonsnummer

IS-nummer: IS-xxxx
ISBN: xxx

Mål og målgruppe

Målsettingen med revidert Nasjonal faglig retningslinje for forebygging og behandling av underernæring er å bidra til at ansatte i helse- og omsorgstjenesten har oppdaterte kunnskapsbaserte anbefalinger å følge slik at personer som er i risiko for underernæring eller er underernærte identifiseres og sikres gode rammer for oppfølging og behandling. I tillegg til ansatte i helse- og omsorgstjenesten er ledere, politikere og beslutningstakere som har ansvar for å dimensjonere og organisere helse- og omsorgstjenestene målgrupper for retningslinjen.

Retningslinjens anbefalinger beskriver en praksis eller fremgangsmåte som gjenspeiler faglig forsvarlighet og god praksis på dette feltet.

Målet med retningslinjen er at anbefalingene bidrar til å

  • sikre god kvalitet på tjenestene
  • sikre riktige prioriteringer
  • løse samhandlingsutfordringer
  • sikre helhetlige pasientforløp
  • hindre uønsket variasjon i tjenestene

Avgrensning av retningslinjen

Underernæringsretningslinjen avgrenser mot personer under 18 år. Den gjelder for voksne personer over 18 år som er innlagt på sykehus eller annen institusjon i spesialisthelsetjenesten, innlagt i kommunal helse- og omsorgsinstitusjon eller mottar helsetjenester i hjemmet, inkludert i omsorgsboliger og andre tilrettelagte botilbud. Retningslinjen gleder også for personer over 18 år som mottar praktisk bistand i hjemmet innen matomsorg (mat-, måltids- eller spisebistand) eller hjemmeboende personer med demens som deltar i dagaktivitetstilbud. Personer over 18 år som har særlig høy risiko for underernæring og som følges opp av allmennlege eller ved poliklinikk eller dagbehandling i spesialisthelsetjenesten omfattes også av retningslinjen. Grupper med særlig høy risiko for underernæring inkluderer eldre over 75 år, personer med multisykdom, demens, nedsatt funksjonsevne inkludert utviklingshemming, nevrologiske lidelser, som har tygge- og svelgevansker, med langtids psykiatriske lidelser, med rusbrukslidelser og personer med kroniske lidelser som kreft, leddgikt, osteoporose, hjerte- og karsykdom eller lungesykdom.

Retningslinjen omfatter ikke personer over 18 år innlagt på sykehus eller annen institusjon i spesialisthelsetjenesten og i kommunal helse- og omsorgsinstitusjon i mindre enn ett døgn. Disse bør vurderes ut ifra den enkeltes helsetilstand og helseoppfølging. Personer over 18 år i livets sluttfase (terminal fase, tilsvarende forventet levetid på uker eller dager) trenger ikke systematisk vurderes for risiko, men ut ifra den enkeltes ønsker og preferanser, samt helsetilstand og helseoppfølging. 

Andre metoder for vurdering av risiko for underernæring bør brukes hos gravide, ammende og barn og unge under 18 år (helst egnede verktøy). For personer med væskeansamlinger, personer som nylig har gjennomgått fedmekirurgi eller andre behandlinger som har stor innvirkning på kroppsvekt, bør mat- og næringsinntak tillegges større betydning i vurdering av risiko for underernæring. For intensivpasienter bør det gjøres individuelle vurderinger ut ifra den enkeltes helsetilstand og oppfølging. 

Retningslinjen omfatter ikke inngående informasjon eller veiledning om kosthold og ernæringsbehandling ved ulike diagnoser og sykdomstilstander, som kan opptre ved eller være årsak, til underernæring.  

Underernæring inngår i samlebetegnelsen feilernæring som er tilstander der det er ubalanse i inntak og/eller opptak av næringsstoffer. En person kan ha flere feilernæringstilstander samtidig.  Eksempelvis kan en person med overvekt eller fedme samtidig være underernært eller i risiko for å bli det, eller en underernært person kan ha for lavt eller høyt inntak av mikronæringsstoffer som vitaminer, mineraler og sporstoffer. Feilernæringstilstander kan finne sted samtidig, men vil ikke alltid kunne behandles samtidig. 

Underernæringsretningslinjen dekker kun tilstander med mangel på energi og protein. Retningslinjen dekker ikke forebygging og behandling av for lavt eller for høyt inntak av mikronæringsstoffer eller forebygging og behandling av overvekt og fedme. Det er imidlertid også viktig å fange opp overvekt, fedme og mangeltilstander som del av god ernæringspraksis. Derfor bør denne retningslinjen sees i sammenheng med andre retningslinjer, veiledere og prosedyrer for pasientgrupper, tilstander eller sykdommer med kombinasjoner av feilernæringstilstander. 

Venndiagram underernæring (2).png
Figur. Tilstander relatert til feil- og underernæring hos voksne. Underernæring kan oppstå alene eller i kombinasjon med andre ernæringstilstander som mangeltilstander, overvekt og fedme. Figuren er tilpasset og gjengitt med tillatelse fra Ingvild Paur.

 

Retningslinjen gir ikke anbefalinger om alle detaljer innen ernæringsbehandling. Det vil være behov for å lage lokale tilpassede prosedyrer med disse retningslinjene som grunnlag.

Nytt i revidert versjon

Revidert versjon av retningslinjen er mer strukturert og tydelig. Det vises i større grad til andre normerende produkter som retningslinjer, faglige råd og veiledere fremfor at informasjon som finnes andre steder gjengis i retningslinjen. 

Mandatet for revisjon av retningslinjen er begrenset til anbefalingen om bruk av verktøy for vurdering av risiko for underernæring. Som en følge av at alle nye og reviderte nasjonale faglige retningslinjer og veiledere skal publiseres digitalt, har nødvendige endringer i utformingen av resterende anbefalinger og tilhørende tekst vært påkrevet. Det har også vært gjort tilpasninger i struktur og utforming for å inkludere i retningslinjen tiltakspakkene fra innsatsområdet underernæring i det tidligere Pasientsikkerhetsprogrammet.

Målet med revisjonen av retningslinjen er at det skal bli enklere å vurdere risiko for underernæring i helse- og omsorgstjenesten og at risikovurdering blir gjort på en ensartet og standardisert måte. I henhold til mandatet for revisjonsarbeidet skulle man derfor anbefale bruk av ett verktøy for å vurdere risiko for underernæring uavhengig av hvor finner sted (setting), alder og diagnose. MST (Malnutrition Screening Tool) er verktøyet som anbefales for vurdering av risiko for underernæring til bruk i norsk helse- og omsorgstjeneste. 

Det finnes også andre validerte verktøy for vurdering av risiko for underernæring, eksempelvis NRS-2002 (Nutritional Risk Screening 2002), MUST (Malnutrition Universal Screening Tool), MNA (Mini Nutritional Assessment (MNA-SF)), fullversjon MNA (Mini Nutritional Assessment (the full MNA)) og PG-SGA Short Form (Scored Patient-Generated Subjective Global Assessment Short Form (SF)). I dag er flere av disse verktøyene i bruk i helse- og omsorgstjenesten. MST er imidlertid det verktøyet som vil ligge til grunn for blant annet kvalitetsindikatorer og annen rapportering.

Tidligere har det vært vanlig å bruke 'screening' som et begrep for å vurdere risiko for underernæring. Siden Helsedirektoratet bruker screening i nasjonale screeningprogrammer for blant annet brystkreft og livmorhalskreft, som tilbys alle personer i visse aldersgrupper, anvendes begrepet risikovurdering eller vurdering av risiko for underernæring i denne retningslinjen. Tilsvarende anbefales det i denne sammenheng å bruke 'risiko for underernæring' istedenfor 'ernæringsmessig risiko'. Disse begrepene anbefales også brukt i helse- og omsorgstjenesten.

Metodisk tilnærming

Kunnskapsbasert praksis

En nasjonal faglig retningslinje skal bygge på kunnskapsbasert praksis. Det innebærer at forskning, klinisk erfaring og brukererfaring skal vurderes samlet opp mot ønskede og uønskede konsekvenser av foreslåtte anbefalinger. Anbefalinger skal sees i lys av verdier, ressursbruk, prioriteringskriterier, lover og forskrifter.

Anbefalingene i denne retningslinjen står på disse tre tilnærmingene:

  • innhentet og vurdert oppsummert forskningsbasert kunnskap
  • klinisk kunnskap og erfaring
  • brukerkunnskap og erfaring

Hovedtyngden av anbefalingene er basert på innhentet internasjonal og nasjonal forskningslitteratur, primært internasjonale retningslinjer og systematiske oversiktsartikler. På områder der det er lite forskningsbasert kunnskap, har klinisk erfaring og brukerkunnskap blitt tillagt større vekt. Klinisk kunnskap og brukerkunnskap har fremkommet gjennom diskusjoner i arbeidsgruppen og ved behov også med referansegruppen.

Videreføring av anbefalinger fra forrige versjon

Det er en føring at anbefalingene i retningslinjene koordineres med og henviser til andre nasjonale og internasjonale retningslinjer der det er relevant. De fleste av anbefalingene i revidert utgave av retningslinjen er videreført fra forrige versjon av retningslinjen, da anbefalingene står seg. Til grunn for både forrige og revidert utgave av underernæringsretningslinjen ligger den britiske nasjonale faglige retningslinjen forebygging og behandling av underernæring fra National Institute for Health and Care Excellence (NICE), som første gang ble publisert i 2006 og oppdatert i 2017. I revidert utgave er det også sett hen til den svenske retningslinjen "Att förebygga och behandla undernäring. Kunskapsstöd i hälso- och sjukvård och socialtjänst" fra 2020 (Socialstyrelsen, 2020).

Anbefalingene som er videreført fra forrige versjon av retningslinjen og som ikke er forankret i lov eller forskrift er gradert basert på graderingssystemet SIGN (Scottish Intercollegiate Guidelines Network). 

Innhenting av litteratur, prioritering og vurdering av kvalitet på evidens til anbefaling om verktøy for vurdering av risiko for underernæring

I den oppdaterte retningslinjen er det med utgangspunkt i GRADE-prosessen (Grading of Recommendations, Assessment, Development and Evaluation) gjort et systematisk litteratursøk med påfølgende systematisk litteraturgjennomgang om verktøy som egner seg til å avdekke risiko for underernæring i sykehus, sykehjem og andre deler av primærhelsetjenesten. En slik fremgangsmåte er anbefalt i Veileder for utvikling av kunnskapsbaserte retningslinjer (IS-1870) når oppdaterte systematiske oversikter av god kvalitet ikke er identifisert. En vitenskapelig artikkel som tar for seg litteratursøket og metodisk tilnærming bak dette er under utarbeidelse.

I henhold til mandatet for revisjon av retningslinjen, har utgangspunktet for litteratursøket og litteraturgjennomgangen vært å identifisere ett verktøy som kan brukes til å avdekke risiko for underernæring hos voksne personer over 18 år. Alle identifiserte artikler fra litteratursøket ble overført til dataprogram for behandling og organisering av referanser (EndNote X9) og screenet for duplikater. Listen med artikler ble så gjennomgått av to personer, som ved å se på tittel, språk og sammendrag valgte ut artikler som egnet seg for videre gjennomgang. Listen på gjenværende artikler ble vurdert av to personer for inklusjon i fulltekst. Der det var uenighet om vurderingene, ble inklusjon eller eksklusjon avgjort etter konsensus.

På grunn av at arbeidet med retningslinjen strakte seg ut i tid og at ny og relevant litteratur i mellomtiden ble publisert, ble det gjennomført to litteratursøk og -gjennomganger; ett i 2018 og ett i 2020. Første litteraturgjennomgang ble gjort av forskningsansvarlig Ingvild Paur ved Nasjonal kompetansetjenesten for sykdomsrelatert underernæring, Oslo Universitetssykehus, og Asta Bye, Norsk forening for ernæringsvitenskap/Norsk ernæringsfaglig forening, OsloMet og Regional kompetansetjeneste for lindrende behandling (KLB), Oslo Universitetssykehus. Den andre gangen ble litteraturgjennomgangen gjennomført av Ingvild Paur og Torunn Holm Totland, forsker, Folkehelseinstituttet.

Metoden for kvalitetsvurdering er basert på GRADE.

Retningslinjesekretariatet ved Helsedirektoratet og Bibliotek for helseforvaltningen ved Folkehelseinstituttet har gitt metodisk støtte.
 

Arbeidsgrupper og habilitet

Redaksjonsgruppe

  • Brita Haugum, seniorrådgiver, Helsedirektoratet
  • Guro Berge Smedshaug (prosjektleder fra oppstart av arbeidet i 2017 til januar 2019), seniorrådgiver, Helsedirektoratet
  • Henriette Walaas Krogh (prosjektleder fra april 2019 til ferdigstillelse i 2021), seniorrådgiver, Helsedirektoratet
  • Hanne Jessie Juul, faglig leder, Nasjonal kompetansetjeneste for sykdomsrelatert underernæring, Oslo universitetssykehus
  • Ingvild Paur (i permisjon en periode), forskningsansvarlig, Nasjonal kompetansetjeneste for sykdomsrelatert underernæring, Oslo universitetssykehus

Arbeidsgruppe

  • Hanne Juul, faglig leder, Nasjonal kompetansetjeneste for sykdomsrelatert underernæring, Oslo universitetssykehus og leder av arbeidsgruppen
  • Brita Haugum, seniorrådgiver, Helsedirektoratet
  • Guro Berge Smedshaug (fra oppstart av arbeidet i 2017 til januar 2019), seniorrådgiver, Helsedirektoratet
  • Henriette Walaas Krogh (fra april 2019 til ferdigstillelse i 2021), seniorrådgiver, Helsedirektoratet
  • Ingvild Paur (i permisjon en periode), forskningsansvarlig, Nasjonal kompetansetjeneste for sykdomsrelatert underernæring, Oslo universitetssykehus
  • Kari Sygnestveit (vikar for Ingvild Paur en periode), Nasjonal kompetansetjeneste for sykdomsrelatert underernæring og ernæringskoordinator ved FoU-avdelingen, Haukeland universitetssjukehus
  • Asta Bye, Norsk forening for ernæringsvitenskap/Norsk ernæringsfaglig forening, OsloMet og Regional kompetansetjeneste for lindrende behandling (KLB), Oslo Universitetssykehus 
  • Ellinor Bakke Aasen, Norsk sykepleierforbund, leder FoU-enheten i Sandefjord kommune og Utviklingssenter for sykehjem og hjemmetjenester i Vestfold 
  • Erlend Eliassen, Fagforbundet og kjøkkensjef ved Nygård bo- og behandlingssenter i Sandefjord
  • Gry Kirsti Sirevåg, Pasientsikkerhetsprogrammet og fagutvikler i hjemmetjenesten i Time kommune
  • Lene Thoresen, Kliniske ernæringsfysiologers forening tilsluttet Forskerforbundet (KEFF), Nasjonal kompetansetjeneste for sykdomsrelatert underernæring og klinisk ernæringsfysiolog ved St. Olavs hospital
  • Morten Mowe, Legeforeningen, Klinikkleder ved Medisinsk klinikk, Oslo Universitetssykehus og leder av Norsk selskap for klinisk ernæring (NSKE)
  • Tove Nakken, brukerrepresentant og leder av brukerutvalget ved Oslo Universitetssykehus 
  • Trine Flottorp, Pasientsikkerhetsprogrammet og avansert geriatrisk sykepleier i hjemmerehabiliteringsteam og hjemmetjeneste i Sandefjord kommune
  • Stephan Ore, Norsk forening for alders- og sykehjemsmedisin, sykehjemslege ved Oppsalhjemmet i Oslo og konsernoverlege Norlandia 

Medlemmene av arbeidsgruppen sin oppgitte arbeidsstedstilknytning representerer den tilknytningen de hadde på det tidspunktet de ble del av arbeidsgruppen.

Ekstern referansegruppe

  • Anne Hensrud, Legeforeningen, spesialist i allmennmedisin og mastergrad i folkehelsevitenskap, fastlege i Bardu kommune
  • Arnt R. Steffensen, leder i Kost- og ernæringsforbundet 
  • Artur Revhaug, Legeforeningen, Klinikksjef ved kirurgi-, kreft og kvinnehelseklinikken ved Universitetssykehuset Nord-Norge 
  • Cato B. Ellingsen, rådgiver, Nasjonalt kompetansemiljø om utviklingshemming (NAKU)
  • Cathrine Bus Holth, sykepleier og klinisk ernæringsfysiolog ved Kreftklinikken, Oslo universitetssykehus
  • Helene Kjøllesdal Eide, Kliniske ernæringsfysiologers forening tilsluttet Forskerforbundet (KEFF) og klinisk ernæringsfysiolog i Sykehjemsetaten i Oslo kommune
  • Irene Heimtun, Fagforbundet, kjøkkensjef ved Valnesfjord Helsesportsenter
  • Jette Dyrnes, leder i Helsefagarbeiderforbundet
  • Johanne Alhaug, Kliniske ernæringsfysiologers forening tilsluttet Forskerforbundet (KEFF), deltaker i kvalitetsindikatorprosjekt (ernæring i pleie og omsorg) og klinisk ernæringsfysiolog ved Lovisenberg Diakonale Sykehus
  • Kristine Stray Aurdal, Kliniske ernæringsfysiologers forening tilsluttet Forskerforbundet (KEFF) og klinisk ernæringsfysiolog i Bydel Østensjø, Oslo kommune
  • Liv Stray Breistein, Norsk sykepleierforbund, rådgiver i Bergen Kommune
  • Louise Larsen Dahl, Norsk forening for ernæringsvitenskap/Norsk ernæringsfaglig forening, master i samfunnsernæring og erfaring fra kommunalt ernæringsarbeid
  • Michaela Getz, Norsk forening for ernæringsvitenskap/Norsk ernæringsfaglig forening og prosjektleder ernæring, Fagforbundet 
  • Miriam Agnete Ebba Ribbegren Svendsen, Norsk forening for ernæringsvitenskap/Norsk ernæringsfaglig forening, master i samfunnsernæring
  • Randi Tangvik, Nasjonal kompetansetjeneste for sykdomsrelatert ernæring og Nasjonalt råd for ernæring
  • Thomas Bøhmer, spesialist i indremedisin og professor emeritus ved Oslo Universitetssykehus
  • Øivind Irtun, Legeforeningen, nestleder i Norsk selskap for klinisk ernæring (NSKE) og overlege/professor ved Avdeling for gastroenterologisk kirurgi, Universitetssykehuset Nord-Norge

Medlemmene av referansegruppen sin oppgitte arbeidsstedstilknytning representerer den tilknytningen de hadde på det tidspunktet de ble del av arbeidsgruppen.

Habilitet og interesser

Alle arbeidsgruppemedlemmene har undertegnet habilitetsskjema hvor de har redegjort for mulige faglige og økonomiske interessekonflikter knyttet til retningslinjearbeidet. Helsedirektoratet har vurdert alle deltakere i arbeidsgruppene med hensyn til habilitet.

Høring

Retningslinjen har vært på internt høring og ekstern høring. Det kom inn xx høringsinnspill. Høringsinnspillene er gjennomgått og innarbeidet i endelig versjon av retningslinjen.

Retningslinjen er faglig normerende

Den nasjonale faglige retningslinjen gir anbefalte handlingsvalg for forebygging og behandling av underernæring. Sammen med andre relevante nasjonale føringer, veiledere og rundskriv, er denne retningslinjen et verktøy for planlegging av helse- og omsorgstjenestens virksomhet når det gjelder forebygging og behandling av underernæring. Dersom virksomheten, helseforetaket eller kommunen velger en praksis som fraviker fra nasjonale faglige retningslinjer bør den være forberedt på å begrunne sine valg i eventuelle klagesaker og ved tilsyn. Dersom helsepersonell velger tiltak som avviker fra gjeldende retningslinjer, skal dette dokumenteres i pasientens journal ifølge pasientjournalforskriften § 6 g.

Referanser

Cederholm, T., Barazzoni, R., Austin, P., Ballmer, P., Biolo, G., Bischoff, S. C., . . . Singer, P. (2017). ESPEN guidelines on definitions and terminology of clinical nutrition. Clin Nutr, 36(1), 49-64.

Mowe, M., Bohmer, T., & Kindt, E. (1994). Reduced nutritional status in an elderly population (> 70 y) is probable before disease and possibly contributes to the development of disease. Am J Clin Nutr, 59(2), 317-324.

Socialstyrelsen. (2020). Att förebygga och behanda undernäring. Kunskapsstöd i hälso- och sjukvård och socialtjänst. Stockholm: Socialstyrelsen.

Sist faglig oppdatert: 25. juni 2021