Barn og unge med initialkaries bør få behandling i form av flere tiltak
Sterk anbefaling vil gjelde for de aller fleste pasienter i de aller fleste situasjoner. Uttrykk som brukes er "bør" og "anbefaler". Hvis anbefalingen er så klart faglig forankret at det sjelden er forsvarlig ikke å følge den, brukes uttrykkene "skal" og "må".
Tannlege eller tannpleier bør behandle initiale karieslesjoner hos barn og unge ved å kombinere flere hjemmebaserte og profesjonelle tiltak.
Tiltakene bør dels rettes mot årsaksfaktorene kosthold og plakk, og dels mot den enkelte karieslesjon:
- Benytt motiverende intervju til å hjelpe pasient/foresatte til å oppnå gode tannhelse- og kostholdsvaner.
- Gi praktisk opplæring i tannpuss med fluortannkrem.
- Vurder ekstra tilførsel av fluorid som hjemmebasert tiltak.
- Appliser fluorlakk på aktive karieslesjoner som ikke-operativ behandling.
- Utfør fissurforsegling for å behandle initialkaries i fissurer og fossae.
- Vurder opplæring i bruk av tanntråd hvis pasienten har approksimalkaries.
Ikke-operativ behandling av initialkaries
Ikke-operativ (nonoperativ) kariesbehandling er behandling av karies i tidlige stadier der det ikke er nødvendig å legge fylling. Målet er å stanse eller reversere/remineralisere kariesangrepet. Det kan oppnås ved å behandle lesjonene på klinikken, parallelt med å hjelpe barn/foresatte til å utvikle gode tannhelsevaner. På denne måten kan en oppnå plakkfrihet på flater med initialkaries, regelmessig tilførsel av fluor og reduksjon i sukkerinntak.
Karies betraktes som en kronisk sykdom der symptomene varierer fra subklinisk, subsurface demineralisering, til infeksjon og destruksjon av dentin, med og uten kavitetsdannelse. Hos de fleste mennesker veksler prosessen mellom demineralisering og remineralisering i perioder hver eneste dag. Hvorvidt sykdommen progredierer, stopper eller reverserer, er avhengig av balansen mellom de- og remineralisering. Det er når plakket (biofilmen) får anledning til å modnes over lang tid, at kariesprosessen progredierer. Initiale stadier av sykdommen er derfor reversible dersom sukkerinntaket reduseres, biofilmen fjernes og overflaten holdes ren. De viktigste forhold ved behandling av initial karies er å fjerne plakk samt tilføre fluorid.
Dental fluorose
Dental fluorose kan oppstå hvis fluoridmengden som de minste barna svelger er for stor i forhold til barnets vekt, se forskningsgrunnlaget under anbefalingen Tannpuss med fluortannkrem to ganger daglig. Vær oppmerksom ved kombinasjon av fluoridpreparater og/eller ved høyt fluoridinnhold i drikkevannet, se Praktisk under anbefalingen Barn og unge kan i spesielle tilfeller benytte fluoridtilskudd i tillegg til fluortannkrem.
Akutt toksisitet (forgiftning)
Følgende opplysninger er hentet fra felleskatalogen/legemiddelhåndboka: «Natriumfluorid Toksisitet: Barn: < 5 mg/kg fluorid (11 mg/kg natriumfluorid) forventes ingen eller lette symptomer». Hvis et barn skyller med 10 ml 0,2 % NaF og svelger alt får barnet i seg 9,2 mg fluorid, som er langt under det som skal til for å bli forgiftet.
Studier som har sett på effekten av kombinerte forebyggende tiltak har ulike intervensjoner, og kontrollgruppene ble eksponert for forebyggende tiltak i varierende grad. Dette gjør tolkning av resultatene vanskelig. Tendensen er imidlertid at kombinerte tiltak har effekt. Best effekt er dokumentert i studier der kontrollgruppen får begrenset med forebyggende tjenester.
Motivasjon og hjelp til å utvikle gode tannhelsevaner er en viktig del av den ikke-operative kariesbehandlingen.
Plakkfjerning vil hindre kariesutvikling, men det er ofte vanskelig å gjennomføre tilfredsstillende i praksis. Derfor bør aktive lesjoner i tillegg behandles med fluor, særlig viktig er dette hvis barnet har moderat til høy kariesrisiko. Ved initialkaries okklusalt viser forskningsgrunnlaget at fissurforsegling er den mest effektive behandlingen.
Fordeler og ulemper
Fordeler:
- stansing eller remineralisering av karies
Ulemper:
- dental fluorose kan oppstå hvis fluoridmengden som de minste barna kan svelge er for stor i forhold til barnets vekt
- akutt toksisitet kan oppstå hvis barn får i seg store mengder fluorid
Det vurderes at fordelene veier opp for ulempene.
Kvalitet på dokumentasjonen
Moderat.
Verdi og preferanser
Det vurderes å ikke være noen betydelig usikkerhet eller variasjon med hensyn til hvordan folk verdsetter de viktigste utfallene.
Den relative viktigheten av tre utfall er vurdert etter en skala fra 1 til 10:
- Forebygge karies: 9
- Dental fluorose for barn 0-6 år: 2 (sjelden)
- Akutt toxisitet (forgiftning): 1 (svært sjelden)
Ressurshensyn
Dette er en anbefaling om kombinasjon av ulike tiltak. Det vises derfor til vurderinger/beregninger for de enkelte tiltakene.
Forskningsgrunnlaget basert på retningslinjene Dental interventions to prevent caries in children og Strategies to prevent dental caries in children and adolescents.
Det har blitt foreslått at intervensjoner som kombinerer flere kariesforebyggende tiltak kan ha en økt effekt for reduksjon i karies tilvekst (Marinho et al. 2004). Seks systematiske oversikter sammenliknet relativ og kombinert effekt ved bruk av fluor og klorheksidin munnskyll, gel eller lakk med effekten av bare fluortannkrem. Ikke alle disse oversiktene brukte kvantitative analyser for å se på tilleggseffekten ved kombinerte intervensjoner.
En Cochrane systematisk oversikt (Marinho et al. 2004) inkluderte ni studier (n=4026) som sammenliknet bruken av bare fluortannkrem med følgende fluorpreparater: munnskyll, lakk eller gel. Oversikten konkluderte med at den kariesforebyggende effekten ved kombinert bruk økte med 10 % (95% CI 2–17%), dvs 10 % reduksjon i DMFS sammenliknet med bruk av kun fluortannkrem.
En annen oversikt (Axelsson et al. 2004) så på effekten av to eller flere intervensjoner som kunne forebygge karies sammenliknet med standard behandling, ingen behandling eller placebo. Oversikten som inkluderte 24 kontrollerte studier så på kombinerte intervensjoner for barn, ungdom, høyrisikopasienter og eldre. Syv av studiene hadde moderat eller høyt evidensnivå og viste signifikant gunstig effekt på kariestilvekst ved bruk av kombinerte intervensjoner som omfattet bruk av fluorprodukter med hygieneinstruksjon, overvåket tannpuss eller profesjonell tannrengjøring. Den samme oversikten så på effekt av kombinerte intervensjoner for pasienter med høy kariesrisiko og inkluderte syv studier med moderat til lavt evidensnivå. Studiene viste motstridende resultater og derfor kunne en ikke trekke noen konklusjoner for denne gruppen. Oversikten konkluderte med moderat evidens for at kombinasjonsbehandlinger med flere fluorpreparater hadde kariesforebyggende effekt på barn og unge. Siden kunnskapsgrunnlaget var sprikende var det ikke mulig å konkludere angående effekten av kombinerte intervensjoner på høyrisikobarn og -unge.
En RCT blant 11–12-åringer med minst en aktiv begynnende karieslesjon viste at individuelt tilpasset og pasientrettet program som inkluderte rådgiving, levering av tannbørster, fluortannkrem, fluor og xylitolpastiller, samt applikasjoner av fluor- og klorheksidin lakk, ga lavere kariestilvekst sammenliknet med kontrollgruppen som fikk basisprofylakse på offentlig tannklinikk (Hausen et al. 2007). Resultater etter tre–fire år viste at DMFS tilvekst i eksperimentgruppen var 2.56 (95 % CI2.07; 3.05) og kontrollgruppen 4.6 (95 % CI3.99; 5.21) og forebygget andel (PF) 44.3 % (95 % CI 30.2; 56.4).
Studier som ser på effekten av forebyggende intervensjoner er ulike, ikke bare når det gjelder intervensjonene og kombinasjonen av disse, men også når det gjelder kontrollgruppene. Ofte vil de som er i kontrollgruppen ha en del forebyggende tiltak. I Finland f. eks kan alle barn få en basisprofylakse som også vil omfatte barn i kontrollgruppene. Dette gjør tolkning av resultatene fra disse studiene vanskelig. Tendensen er imidlertid at kombinerte intervensjoner med fluor eller fissurforsegling eller begge deler har effekt, spesielt når kontrollgruppen får begrenset med forebyggende tjenester.
En nylig publisert RCT fra Nederland rapporterte effekten av NOCTP-program sammenliknet med vanlig praksis (undersøkelser to ganger per år, fluor applikasjoner (1.23 % NaF gel) og fissurforseglinger på alle permanente molarer), eller vanlig praksis + økt antall av profesjonelle fluorapplikasjoner (fire ganger per år). Resultatene viste at pasienter i NOCTP-gruppen hadde lavest kariestilvekst etter tre år, men gruppene var for små og effekten forsvant når resultatene ble justert for forskjellene mellom grupper (Vermaire et al. 2014).
Kariesangrep kan stanse eller remineraliseres også ved lave fluorkonsentrasjoner i spytt (Featherstone 1999). Konsentrasjonen ved bruk av fluortabletter synker relativt raskt i løpet av 30 minutter etter at en tablett er ferdig sugd (Gabre 2008). Fluorskylling eller tannpasta gir en økning i fluorkonsentrasjonen som varer lenger (et par timer).
I de få studiene som er gjort når det gjelder effekt av tanntrådbruk ved approksimalkaries, er konklusjonene motstridende (Swedish Council on Technology Assessment in Health Care 2002). En av forklaringene kan være at effekten er avhengig av om de aktuelle lesjonene har klinisk kavitet eller ikke og dermed gjør det mulig for tanntråden å fjerne plakket. Det er vist eksperimentelt at regelmessig fjerning av biofilmen hindrer kariesutvikling (Holmen 2008). Kavitetsdannelse eller ikke kan ikke avgjøres på basis av røntgenbilder.
15. J. H. Vermaire, J. H. Poorterman, L. van Herwijnen, C. van Loveren. A three-year randomized controlled trial in 6-year-old children on caries-preventive strategies in a general dental practice in the Netherlands. Caries research. 2014. 48. 6. 524-33. 10.1159/000358342.
84. V. C. Marinho, J. P. Higgins, A. Sheiham, S. Logan. Combinations of topical fluoride (toothpastes, mouthrinses, gels, varnishes) versus single topical fluoride for preventing dental caries in children and adolescents. The Cochrane database of systematic reviews. 2004. 1. Cd002781. 10.1002/14651858.CD002781.pub2.
112. L. Holmen, I. Mejare, B. Malmgren, A. Thylstrup. The effect of regular professional plaque removal on dental caries in vivo. A polarized light and scanning electron microscope study. Caries research. 1988. 22. 4. 250-6. 10.1159/000261116.
114. H. Hausen, L. Seppa, R. Poutanen, A. Niinimaa, S. Lahti, S. Karkkainen, I. Pietila. Noninvasive control of dental caries in children with active initial lesions. A randomized clinical trial. Caries research. 2007. 41. 5. 384-91. 10.1159/000104797.
124. P. Gabre, D. Birkhed, L. Gahnberg. Fluoride retention of a mucosa adhesive paste compared with other home-care fluoride products. Caries research. 2008. 42. 4. 240-6. 10.1159/000135668.
127. J. D. Featherstone. Prevention and reversal of dental caries: role of low level fluoride. Community dentistry and oral epidemiology. 1999. 27. 1. 31-40.
158. S. Axelsson, B. Soder, G. Nordenram, L. G. Petersson, H. Dahlgren, A. Norlund, C. Kallestal, I. Mejare, P. Lingstrom, F. Lagerlof, A. K. Holm, S. Twetman. Effect of combined caries-preventive methods: a systematic review of controlled clinical trials. Acta odontologica Scandinavica. 2004. 62. 3. 163-9. 10.1080/00016350410006842.
168. Scottish Intercollegiate Guideliness Network (SIGN) Dental interventions to prevent caries in children. 2014. http://www.sign.ac.uk.
182. Att förebygga karies. En systematisk litteraturoversikt. Statens beredning for medisinsk utvardering . 2002.
187. Strategies to prevent dental caries in children and adolescents guidance on identifying high caries risk children and developing preventive strategies for high caries risk children in Ireland. Irish Oral Health Services Guideline Initiative. 2009. https://www.lenus.ie/handle/10147/83488.