Pulpaeksponering grunnet karies i primære tenner bør behandles med partiell pulpotomi, forutsatt vital og symptomfri pulpa
Sterk anbefaling vil gjelde for de aller fleste pasienter i de aller fleste situasjoner. Uttrykk som brukes er "bør" og "anbefaler". Hvis anbefalingen er så klart faglig forankret at det sjelden er forsvarlig ikke å følge den, brukes uttrykkene "skal" og "må".
Tannlege bør behandle pulpaeksponering grunnet karies i primære tenner med
- partiell pulpotomi forutsatt vital og symptomfri pulpa.
Tannlege bør utføre
- full pulpotomi eller ekstraksjon ved dypere inflammasjonen eller avital pulpa.
Behandlingsvalget avhenger av
- tanntype, andre primære molar er viktig plassholder
- tid til tannfelling
- bittforhold
- andre forhold
- samarbeid og mestring
- medisinske forhold
Partiell pulpotomi:
- Inflammert del av pulpa fjernes før pulpasåret dekkes og tannen restaureres.
Indikasjoner:
-
Superfisiell pulpa er inflammert eller infisert grunnet svært dyp karies eller pulpaeksponering ved ekskavering av karies.
Prosedyre:
- Anestesi
- Kofferdam
- Vask kaviteten med fysiologisk saltvann eller klorheksidin
- Fjern inflammert del av pulpa (1-2 mm) ved kassepreparering med sylinderdiamant og god vannavkjøling.
- Stans blødning ved å irrigere med fysiologisk saltvann og ved å trykke lett med sterile bomullspellets.
- Det er viktig å unngå blodkoagel.
- Dekk pulpasåret med kalsiumhydroksyd-pasta eller MTA (egen prosedyre).
- Dekk med glassionomersement.
- Restaurer tannen.
Full pulpotomi:
- Kronepulpa fjernes før pulpasåret dekkes og tannen restaureres.
Indikasjoner:
- Pulpainflammasjon begrenset til kronepulpa
Prosedyre:
- Som for partiell pulpotomi, men hele kronepulpa fjernes og pulpasåret dekkes med MTA
Ekstraksjon - indikasjoner
- Hele pulpa er inflammert
- Forhold som medfører at partiell pulpotomi ikke kan gjennomføres, se over «Vurdering av partiell pulpotomi eller ekstraksjon»
The American Academy of Pediatric Dentistry presenterte evidensbaserte anbefalinger for tre typer behandlinger av vital pulpa ved dyp karies i primære tenner: indirekte pulpabehandling (også kjent som indirekte pulpaoverkapping), direkte pulpaoverkapping, og pulpotomi (Dhar et al., 2017):
- Panelet kunne ikke anbefale en behandling fremfor en annen grunnet mangel på studier som direkte sammenligner disse tre intervensjonene, men alle tre behandlinger viser høy vellykkethet og behandlingsvalget bør basere seg på biologiske prinsipper.
- Panelet anbefaler
- Mineral trioxide aggregate,MTA(sterk anbefaling) ved pulpotomi i vitale primære tenner (moderat evidens)
- Ved indirekte og direkte pulpaoverkapping var det lav evidens for bruk av et materiale fremfor et annet
En Cochrane rapport (Smaïl-Faugeron et al., 2018) konkluderte:
- Pulpabehandling i primære tenner er oftest vellykket
- Evidens tyder på at MTA er det beste materialet for tilheling av pulpa ved pulpotomi
Fordeler og ulemper
Fordeler ved partiell pulpotomi:
- Større sannsynlighet for at resterende pulpa bevares vital.
- Barnet kan unngå smerter og ubehag ved akutte tilstander, noe som kan forebygge odontofobi.
- Bevaring av primære tenner lengre er gunstig for bittet.
Ulemper ved pulpotomi:
- Mer komplisert enn ekstraksjon og krever god kooperasjon fra barnet.
Fordeler ved ekstraksjon:
- Rask prosedyre
Ulemper ved ekstraksjon:
- Kan medføre senere bittavvik og behov for kjeveortopedisk behandling
Fordelene veier opp for ulempene
Kvalitet på dokumentasjonen
Svært lav
Verdi og preferanser
Det antas ikke å være noen betydelig usikkerhet eller variasjon med hensyn til hvordan folk verdsetter de viktigste utfallene. Ingen kjente negative utfall.
Den relative viktigheten av utfallene over er vurdert etter en skala fra 1-9 (høyest):
Bevare vital pulpa: 9
Symptomer: 9
Komplikasjoner: 9
Odontofobi: 9
Bittforhold: 9
Ressurshensyn
Det forventes ingen økning i kostnader eller ressursbruk.
Forskningsgrunnlaget er basert på en systematisk oversikt fra søk, utført av biblioteket i Helsedirektoratet i 2015.
En systematisk oversikt fra Cochrane (Smail-Fougeron et al., 2014) sammenliknet forskjellige materialer for behandling av eksponert pulpa ved dyp karies i primære tenner. Oversikten var av god metodologisk kvalitet og inkluderte 47 studier som sammenliknet forskjellige materialer. Få av de omtalte materialene er i bruk i Norge. Konklusjonen var at man, basert på nåværende forskning, ikke kan si at noe materiale var bedre enn andre for behandling av eksponert pulpa i primære tenner. Mineral trioxide aggregate (MTA) viste noe bedre resultat(men ikke signifikant) enn kalsiumhydroksid (basert på 2 studier) hvor utfallsmålene var klinisk mislykket, radiologisk mislykket og patologisk rotresorpsjon.
Ved oppdatert litteratursøk i 2019 ble det funnet en systematisk oversikt som var en oppfølging av oversikten fra 2014 og en konsensusrapport.
Den oppdaterte systematiske oversikten fra Cochrane av oversikten fra 2014 (Smail-Fougeron et al., 2018) inkluderte 87 studier med uavklart eller høy risiko for bias. Konklusjonen fra 2014 ble bekreftet. Pulpabehandling i primære tenner er oftest vellykket og evidens tyder på at MTA er det beste materialet for tilheling av pulpa ved pulpotomi.
En retningslinje panel opprettet av the American Academy of Pediatric Dentistry presenterte evidens- baserte anbefalinger for tre typer behandlinger av vital pulpa ved dyp karies i primære tenner: indirekte pulpa behandling (også kjent som indirekte pulpaoverkapping), direkte pulpa overkapping, og pulpotomi (Dahr et al., 2017). Panelet kunne ikke anbefale en behandling fremfor en annen grunnet mangel på studier som direkte sammenligner disse tre intervensjonene, men alle tre behandlinger viser høy vellykkethet og behandlingsvalget bør basere seg på biologiske prinsipper. Panelet anbefaler MTA (sterk anbefaling) ved pulpotomi i vitale primære tenner (moderat evidens). Ved indirekte og direkte pulpaoverkapping var det lav evidens for bruk av et materiale fremfor et annet.
Doumentasjon av litteratursøk 2014 (pdf)
Dokumentasjon av oppdatert litteratursøk 2019 (pdf)
Referanser
- Smail-Faugeron V, Courson F, Durieux P, Muller-Bolla M, Glenny AM, Fron Chabouis H. : Pulp treatment for extensive decay in primary teeth. Cochrane Database Syst Rev 2014 Aug 6;(8) CD003220:doi: 10.1002/14651858.CD003220.pub2
- Smaïl-Faugeron V, Glenny AM, Courson F, Durieux P, Muller-Bolla M, Fron Chabouis H Pulp treatment for extensive decay in primary teeth. Cochrane Database Syst Rev. 2018 May 31;5:CD003220. doi: 10.1002/14651858.CD003220.pub3
- Dhar V, Marghalani AA, Crystal YO, Kumar A, Ritwik P, Tulunoglu O, Graham L. Use of Vital Pulp Therapies in Primary Teeth with Deep Caries Lesions.Pediatr Dent. 2017 Sep 15;39(5):146-159 A guideline panel convened by the American Academy of Pediatric Dentistry formulated evidence-based recommendations on three vital pulp therapies: indirect pulp treatment (IPT; also known as indirect pulp cap), direct pulp cap (DPC), and pulpotomy.