Tannlege bør utrede, behandle og følge opp barn og unge med dentale erosjoner (syreskader)
Sterk anbefaling vil gjelde for de aller fleste pasienter i de aller fleste situasjoner. Uttrykk som brukes er "bør" og "anbefaler". Hvis anbefalingen er så klart faglig forankret at det sjelden er forsvarlig ikke å følge den, brukes uttrykkene "skal" og "må".
Tannlege bør sørge for at barn og unge med dentale erosjoner får
- årsaksrettet utredning
- forebyggende tiltak og behandling
- individuelt tilpasset oppfølging.
Tannlege bør etter vurdering anbefale pasient eller foresatte å bestille time hos fastlege for videre utredning ved
- mulig gastroøesofageal reflukssykdom (GØRS)
- mulig spiseforstyrrelser
- ukjent årsak til erosjoner.
Tannlege
- bør sende nødvendig skriftlig dokumentasjon med pasienten til fastlegen
- kan ved behov kontakte fastlegen for å sikre god informasjonsutveksling og oppfølging av barnet.
Årsaksrettet utredning
- Kostholdsanamnese over flere dager (mat og drikke)
- Salivasekresjon
- Legemidler og/eller sykdommer
- Trening
Forebyggende tiltak og behandling av dentale erosjoner
- Informer og motiver for et kosthold som reduserer risiko for utvikling av erosjoner, se anbefalingen om kostholdsveiledning.
- Unngå hyppig inntak av syreholdig mat og drikke, eksempelvis brus, juice og sure godterier.
- Fluorskylling, fluortabletter og tannkrem med arginin og kalsiumkarbonat eller kaliumnitrat kan brukes mot ising.
- Stimuler salivasekresjonen ved redusert sekresjon.
- Operativ behandling med direkte vevsbesparende teknikk med kompositt.
Oppfølging
- Følg opp og vurder progresjonen av erosjonene ved hver konsultasjon.
- Vurder individuelt om pasienten trenger mer og tilpasset oppfølging.
Gastroøesofageal reflukssykdom (GØRS)
- Noen pasienter er ikke klar over at de har gastroøesofageal refluks ("stille refluks")
Spiseforstyrrelser eller andre tilstander med oppkast
Erosjoner kan ha sammenheng med en spiseforstyrrelse med oppkast, for eksempel bulimi, og andre tilstander med hyppig oppkast.
- Gi pasienten nødvendig informasjon ved mistanke om spiseforstyrrelse, men gå varsomt fram.
- Spør om pasienten er til behandling i helsetjenesten og om samtykke til å kontakte behandler. Samarbeid med relevant helsepersonell er viktig for å gi god tannbehandling og stanse videre utvikling av erosjonene eller forebygge at nye erosjoner oppstår.
Forskningsgrunnlaget fra søk etter systematiske litteraturoversikter er noe begrenset og kvaliteten på dokumentasjonen er lav, men det viser at individer som drikker mye brus eller sur juice eller spiser sure godterier, har økt risiko for utvikling av dentale erosjoner. Det samme gjelder barn og unge med gastroøsofageal refluxsykdom (GØRS) og oppkast. Faktorer som øker det erosive potensialet til et produkt (mat, drikke, godterier, legemidler) er lav pH og høy bufferkapasitet. Høy kalsiumkonsentrasjon kan redusere produktets erosivitet. Forskningsgrunnlaget fra søk etter konsensusrapporter som er basert på litteratursøk og ekspertuttalelser, støtter dette.
Forekomst av dentale erosjoner kan ha sammenheng med spiseforstyrrelser eller GØRS. Tannleger kan ikke skille mellom disse to. Noen ganger kan sykdommene bli oppdaget av tannhelsepersonell. I slike tilfeller kan det være viktig å henvise pasienten til fastlege.
Ved henvisning til fastlege kan tannlege bidra med at pasienten får rett diagnose. For eksempel har pasienter med GØRS blitt diagnostisert med astma fordi de ikke hadde symptomer som kunne tyde på noe i mage-tarm-kanalen.
Det er konsensus om at pasienter med risiko for å utvikle erosjoner alltid bør bruke fluoridtilskudd i tillegg til tannkrem, og fortrinnsvis de som inneholder tinnfluorid (basert på in situ studier). Det er kun en tannkrem på markedet i Norge som inneholder tinn.
Fordeler og ulemper
Fordeler:
Anbefalingen kan bidra til rett behandling på rett tid og at videre utvikling av erosjoner forebygges.
Systemiske sykdommer kan oppdages av tannhelsepersonell
Ingen ulemper funnet.
Kvalitet på dokumentasjonen
Lav
Verdi og preferanser
Det antas ikke å være noen betydelig usikkerhet eller variasjon med hensyn til hvordan folk verdsetter de viktigste utfallene. Ingen kjente negative utfall.
Den relative viktigheten av utfallene over er vurdert etter en skala fra 1-9 (høyest):
Reduksjon i omfanget av store erosjonsskader: 9
Rett diagnostikk og behandling av GERD: 9
Ressurshensyn
Det forventes ingen økning i kostnader og ingen vesentlig økning i ressursbruk.
Tiltaket kan være besparende på sikt både for tannhelsetjenesten, pasienter og samfunn.
Årsaksrettet utredning og behandling
Forskningsgrunnlaget er basert på litteratursøk utført av Helsedirektoratets bibliotek etter systematiske oversiktsartikler og konsensusrapporter.
To konsensusrapporter(Carvalho et al., 2014 og Lussi og Carvalho., 2014) konkluderte med at det er viktig med tidlig diagnose og adekvate forebyggende tiltak og at det derfor er avgjørende å kjenne til årsaksfaktorene og interaksjonene mellom dem.
Tre litteraturoversikter så på gastroøsofageal refluxsykdom (GØRS/GERD) og risiko for dentale erosjoner (Firouzei et al., 2011, Pace et al, 2008, Tolia 2009). Oversiktene ble vurdert til å ha moderat til lav metodologisk kvalitet og de inkluderte studiene hadde høy risiko for bias. Blant barn og ungdom med GØRS varierte forekomst (prevalens) av erosjon fra 14-87 % og GØRS var assosiert med høyere erosjonsforekomst. På gunn av manglende meta-analyse kunne ikke resultatene GRADEs.
To systematiske oversikter så på kostholdsfaktorer og risiko for dentale erosjoner (Li & Dong 2012, Salas et al., 2015). Forskningsgrunnlaget ble vurdert med GRADE og funnet å ha veldig lav kvalitet.
- Li & Dong, 2012 var vurdert til å ha lav/moderat kvalitet. Oversikten så på sammenhengen mellom kost og dentale erosjoner. Den omfattet 9 studier. De fant sammenheng mellom forekomst av erosjoner og inntak av brus og vitamin C-tabletter, men det var ikke mulig å skille ut frekvens av inntak og utvikling av erosjoner.
- Salas et al., 2015 ble vurdert til god metodologisk kvalitet. Oversikten så på kostholdsfaktorer og risiko for dentale erosjoner, og inkluderte 13 studier (8-19 åringer). Oversikten konkluderte med at høyt inntak av brus, sure godterier/snacks og sur juice økte risikoen for erosjoner, mens melk og yoghurt reduserte risikoen.
Oppdatert søk identifiserte en relevant konsensusrapport(basert på systematisk litteraturgjennomgang og ekspert uttalelser) fra European Federation of Conservative Dentistry i 2015 om diagnostikk og behandling av dentale erosjoner (Carvahlo et al., 2015). Anbefalingen er at for pasienter hvor kostholdsfaktorer kan være årsaken til erosjoner bør følgende kostholdsråd gis:
- Redusere frekvensen for inntak av syreholdig mat og drikke.
- Unngå spise- og drikkevaner som forlenger syrekontakt med tenner.
- Velge trygge alternativer, som mat og drikke beriket med kalsium eller vann og melkeprodukter.
Fluor
Litteratursøk på systematiske oversikter ga ingen treff. Ved kontrollsøk ble en systematisk oversikt funnet og inkludert som relevant:
- Oversikten så på effekten av fluor (fluortannkrem og fluorlakk) for å forebygge erosjoner (Zini et al., 2014), og ble vurdert til å ha lav metodologisk kvalitet. Den inkluderte fire eksperimentelle studier (in situ) på voksne med få deltagere og kort oppfølgingstid og konkluderte med at det ikke er nok dokumentasjon til å trekke konklusjoner om effekten av fluor for forebygging av dentale erosjoner. Overføringsverdien synes derfor meget begrenset. I resultattabellen presentert i artikkelen er forskningsgrunnlaget vurdert med GRADE og funnet å ha veldig lav kvalitet.
Ved oppdatert søk ble det også funnet en systematisk oversikt og to konsensusartikler:
- En konsensusrapport fra European Federation of Conservative Dentistry om diagnostikk og behandling av dentale erosjoner (Carvahlo et al., 2015) fremhevet at fluormidler som inneholder tinn (munnskyll og tannkrem) er potensielt effektive for å redusere progresjon av dentale erosjoner. Produktene er ikke tilgjengelige i Norge.
- En systematisk oversikt (Lussi et al., 2019) undersøkte gjeldende grunnlag for bruk av fluor for å forebygge dentale erosjoner hos barn og unge. Konklusjonen var at for å stanse erosiv tannslitasje er det aller viktigst å detektere årsakene til erosjonslesjonene og modifisere dem. I tillegg bør pasienter med risiko for dentale erosjoner alltid bruke fluortilskudd som fortrinnsvis inneholder tinnfluorid (SnF2).
- En konferanseartikkel (Twetman, 2015) undersøkte blant annet evidens for primær og sekundær forebygging av erosjoner. GRADE for å forebygge erosjoner med konvensjonelle fluortilskudd var lav.
Dokumentasjon av litteratursøk 2014 - risikofaktorer (pdf)
Dokumentasjon av oppdatert litteratursøk 2019 - risikofaktorer (pdf)
Dokumentasjon av litteratursøk 2014 - fluorider (pdf)
Dokumentasjon av oppdatert litteratursøk 2019 - fluorider (pdf)
Dokumentasjon av oppdatert litteratursøk 2019 - diagnose, forebygging, behandling (pdf)
Referanser
- Carvalho TS, Lussi A, Jaeggi T, Gambon DL. Erosive tooth wear in children. Monogr Oral Sci 2014;25:262-78
- Lussi A, Carvalho TS. Erosive tooth wear: a multifactorial condition of growing concern and increasing knowledge. Monogr Oral Sci 2014;25:1-15
- Firouzei MS, Khazaei S, Afghari P, Savabi G, Savabi O, Keshteli AH, et al. : Gastroesophageal reflux disease and tooth erosion: SEPAHAN systematic review no. 10. Dental Research Journal 2011;8(Suppl 1):1-S14
- Pace F, Pallotta S, Tonini M, Vakil N, Bianchi PG : Systematic review: gastro-oesophageal reflux disease and dental lesions. Aliment Pharmacol Ther 2008;27(12):1179-1186
- Tolia V, Vandenplas Y : Systematic review: the extra-oesophageal symptoms of gastro-oesophageal reflux disease in children. Aliment Pharmacol Ther 2009;29(3):258-272
- Li H, Zou Y, Ding G : Dietary factors associated with dental erosions: A meta-analysis. PLOS ONE 2012;7 e42626
- Salas MMS, Nascimento GG, Vargas-Ferreira F, Tarquinio SBC, Huysmans MCDNJM, Demarco FF :Diet influenced tooth erosion prevalence in children and adolescents: Results of a meta-analysis a nd meta-regression. J Dent 2015:43;865-875.
- Carvalho TS, Colon P, gans C, Huysmans MC, Lussi A, Schlueter N, Schmalz G, Shellis RP, Tveit AB, Wiegand A : Consensus report of the European Federation of conservative conservative Dentistry: erosive tooth wear-diagnosis and management. Clin Oral Invest 2015;19 1557-1561
- Zini A, Krivoroutski Y, Vered Y : Primary prevention of dental erosion by calcium and fluoride: a systematic review. Int J Dent Hygiene 2014;12 17-24
- Lussi A, Buzalaf MAR, Duangthip D, Anttonen V, Ganss C, Joao-Souza SH, et al. The use of fluoride for the prevention of dental erosion and erosive tooth wear in children and adolescents. European Archives of Paediatric Dentistry: Official Journal of the European Academy of Paediatric Dentistry 2019;14:14
- Twetman S. The evidence base for professional and self-care prevention - caries, erosion and sensitivity. BMC Oral Health 2015;15:8
Helsedirektoratet (2020). Tannlege bør utrede, behandle og følge opp barn og unge med dentale erosjoner (syreskader) [nettdokument]. Oslo: Helsedirektoratet (sist faglig oppdatert 14. februar 2020, lest 11. april 2021). Tilgjengelig fra https://www.helsedirektoratet.no/retningslinjer/tannhelsetjenester-til-barn-og-unge-0-20-ar-del-2-horingsutkast/dentale-traumer-mineraliseringsforstyrrelser-erosjoner-og-tmd-hos-barn-og-unge/tannlege-bor-utrede-behandle-og-folge-opp-barn-og-unge-med-dentale-erosjoner-syreskader