Tannlege eller tannpleier som utfører førstehjelp, diagnostikk, behandling og oppfølging av dentale traumer hos barn og unge bør
- følge retningslinjer utarbeidet av International Association for Dental Traumatology (IADT) med noen unntak for primære tenner;
- ikke reponere tannen ved lateral luksasjon
- ikke reponere det koronale fragmentet ved rotfraktur med luksasjon.
Tannlege eller tannpleier bør ved kartlegging av skaden
- vurdere om det er grunn til å tro at barnet er mishandlet eller utsatt for alvorlig omsorgssvikt slik at meldeplikten til barnevern og eventuelt politi inntrer.
Grundig undersøkelse, korrekt diagnostikk, riktig utført førstehjelp, behandling og oppfølging har stor betydning for å hindre utvikling av komplikasjoner etter tannskader.
Retningslinjene fra International Association for Dental Traumatology (IADT) er basert på tilgjengelig litteratur og ekspertvurderinger. De oppdateres regelmessig.
Anbefalingen er tilpasset norske forhold ved presiseringer/unntak fra retningslinjene.
Fordeler og ulemper
Fordeler:
Bedre kvalitet i diagnostikk, behandling og oppfølging av tannskader.
Mindre variasjon i tjenesten.
Ingen ulemper funnet.
Kvalitet på dokumentasjonen
Moderat
Verdi og preferanser
Det antas ikke å være noen betydelig usikkerhet eller variasjon med hensyn til hvordan folk verdsetter de viktigste utfallene. Ingen kjente negative utfall.
Den relative viktigheten av utfallene over er vurdert etter en skala fra 1-9 (høyest):
Korrekt diagnostikk: 9
Korrekt behandling: 9
Riktig oppfølging: 9
Ikke oppdatering av guideline: 2
Ressurshensyn
Det forventes ingen kostnader av betydning. Abonnement på Dental Trauma Guide kostet i 2019 om lag 50-60 kr per ansatt per år, og mange fylker har allerede abonnement.
Anbefalingen kan bidra til rett behandling til rett tid og færre kostnadskrevende behandlinger forårsaket av dentale traumer, og kan medføre besparing på sikt.
Tannlege eller tannpleier bør
- gi barn og unge råd om å bruke tannbeskytter dersom de utøver idrett eller aktiviteter med høy risiko for dentale traumer
- vurdere å henvise barn med horisontalt overbitt på 6 mm eller mer til kjeveortoped for vurdering av tidlig kjeveortopedisk behandling for å forebygge traumer.
Tannlege bør vurdere
- å behandle overbitt på 3-5 mm med plate eller skinne dersom barnet har økt risiko for traumer, for eksempel barn med funksjonshemning eller medisinsk diagnose.
Overbitt
Forskningsgrunnlaget består av flere systematiske oversikter som viser at barn med overbitt over 3 mm har økt risiko for dentale traumer, at risikoen øker med størrelsen på overbittet og at tidlig behandling av store overbitt (to-fase behandling) kan redusere risiko for traumer sammenlignet med en-fase behandling i ungdomsalder. Nyere oversikter konkluderer med en økt risiko for traume ved overbitt større enn 5 mm i det permanente tannsettet (Arraj et al., 2019), at stort overbitt kan doble risikoen for tannskader på fortennene (Petti 2015) og at tidlig kjeveortopedisk behandling av fremstående fortenner reduserer forekomst av traumer mer effektivt enn behandling i ungdomsårene (Batista et al., 2018).
Tannbeskytter
Forskningsgrunnlaget dokumenterer at bruk av tannbeskytter reduserer risikoen for tannskader ved utøvelse av kontaktidrett. Det er sannsynlig at andre idretter eller aktiviteter som medfører fall eller slag mot ansiktet gir en økt risiko for tanntraumer og at tannbeskyttere kan redusere risikoen.
Fordeler og ulemper
Henvisning av barn med stort overbitt til kjeveortoped
Fordeler
- Kan forebygge tannskader
- Store overbitt kan være en psykisk belastning for barn.
- Kan medføre at flere barn med habiliteringsbehov henvises kjeveortoped for vurdering av bittforhold.
Ulemper: Tannregulering i ung alder kan være krevende for noen barn.
Det vurderes at fordelene veier opp for ulempene.
Bruk av tannbeskyttere ved økt risiko for tannskader
Fordeler: Kan forebygge tannskader
Ulemper:
- Tannbeskyttere kan medføre kostnader for barnets foresatte
- Noen barn kan syns det er ubehagelig å bruke tannbeskytter
Det vurderes at fordelene veier opp for ulempene
Kvalitet på dokumentasjonen
Moderat
Verdi og preferanser
Det antas ikke å være noen betydelig usikkerhet eller variasjon med hensyn til hvordan folk verdsetter de viktigste utfallene. Ingen kjente negative utfall.
Den relative viktigheten av utfallene over er vurdert etter en skala fra 1-9 (høyest):
Reduksjon i antall tannskader: 9
Reduksjon i alvorlighet av tannskader: 9
Ressurshensyn
Det forventes ingen budsjettkostnader.
Forebygging av dentale traumer kan sparer fylkeskommunene for kostnader til traumebehandling og tannbehandling som følge av skaden.
Tannlege bør sørge for at barn med dentale mineraliseringsforstyrrelser
- får diagnostisert og utredet tilstanden tidlig
- får utarbeidet behandlings- og oppfølgingsplan, eventuelt i samarbeid med spesialist i pedodonti, kjeveortopedi og/eller protetikk
- ved behov henvises til spesialist i pedodonti.
Tannlege bør
- følge opp barn med mineraliseringsforstyrrelser på andre primære molar for å avdekke affiserte seksårsmolarer tidlig.
Forskningsgrunnlaget viser at mineraliseringsforstyrrelser er forskjellige og har ulik alvorlighetsgrad. Tidlig diagnostikk og individuell plan for behandling, forebyggende tiltak og oppfølging er viktig for de affiserte tennenes prognose og pasientens livskvalitet, ved å utsette behov for restaurerende behandling og lindre eventuelle symptomer hos pasientene.
Det er dokumentert at barn med mineraliseringsforstyrrelser på andre melkemolar har større sannsynlighet for at seksårsmolarene også er affisert. Tidlig deteksjon og forebyggende tiltak kan redusere komplikasjoner ved Molar Incisor Hypomineralisation (MIH).
Gjennomsnittlig forekomst av MIH i 42 ble funnet å være 13 % (Schwendicke et al., 2018). Tilsvarende tall er funnet i en studie fra Nord-Norge (Schmalfuss et al., 2016).
Fordeler og ulemper
Fordeler: Rett behandling til rett tid
Ingen ulemper funnet.
Kvalitet på dokumentasjonen
Lav
Verdi og preferanser
Det antas ikke å være noen betydelig usikkerhet eller variasjon med hensyn til hvordan folk verdsetter de viktigste utfallene. Ingen kjente negative utfall.
Den relative viktigheten av utfallene over er vurdert etter en skala fra 1-9 (høyest):
Bevare tannsubstans: 9
Lindre symptomer/hindre smerte: 9
Bevare bitthøyde: 9
Få omgjøringer av behandling: 8
Ressurshensyn
Det forventes ingen økning i kostnadene.
Tiltaket er nødvendig for å gi rett behandling til rett tid og kan være besparende på sikt.
Tannlege bør sørge for at barn og unge med dentale erosjoner får
- årsaksrettet utredning
- forebyggende tiltak og behandling
- individuelt tilpasset oppfølging.
Tannlege bør etter vurdering anbefale pasient eller foresatte å bestille time hos fastlege for videre utredning ved
- mulig gastroøesofageal reflukssykdom (GØRS)
- mulig spiseforstyrrelser
- ukjent årsak til erosjoner.
Tannlege
- bør sende nødvendig skriftlig dokumentasjon med pasienten til fastlegen
- kan ved behov kontakte fastlegen for å sikre god informasjonsutveksling og oppfølging av barnet.
Forskningsgrunnlaget fra søk etter systematiske litteraturoversikter er noe begrenset og kvaliteten på dokumentasjonen er lav, men det viser at individer som drikker mye brus eller sur juice eller spiser sure godterier, har økt risiko for utvikling av dentale erosjoner. Det samme gjelder barn og unge med gastroøsofageal refluxsykdom (GØRS) og oppkast. Faktorer som øker det erosive potensialet til et produkt (mat, drikke, godterier, legemidler) er lav pH og høy bufferkapasitet. Høy kalsiumkonsentrasjon kan redusere produktets erosivitet. Forskningsgrunnlaget fra søk etter konsensusrapporter som er basert på litteratursøk og ekspertuttalelser, støtter dette.
Forekomst av dentale erosjoner kan ha sammenheng med spiseforstyrrelser eller GØRS. Tannleger kan ikke skille mellom disse to. Noen ganger kan sykdommene bli oppdaget av tannhelsepersonell. I slike tilfeller kan det være viktig å henvise pasienten til fastlege.
Ved henvisning til fastlege kan tannlege bidra med at pasienten får rett diagnose. For eksempel har pasienter med GØRS blitt diagnostisert med astma fordi de ikke hadde symptomer som kunne tyde på noe i mage-tarm-kanalen.
Det er konsensus om at pasienter med risiko for å utvikle erosjoner alltid bør bruke fluoridtilskudd i tillegg til tannkrem, og fortrinnsvis de som inneholder tinnfluorid (basert på in situ studier). Det er kun en tannkrem på markedet i Norge som inneholder tinn.
Fordeler og ulemper
Fordeler:
Anbefalingen kan bidra til rett behandling på rett tid og at videre utvikling av erosjoner forebygges.
Systemiske sykdommer kan oppdages av tannhelsepersonell
Ingen ulemper funnet.
Kvalitet på dokumentasjonen
Lav
Verdi og preferanser
Det antas ikke å være noen betydelig usikkerhet eller variasjon med hensyn til hvordan folk verdsetter de viktigste utfallene. Ingen kjente negative utfall.
Den relative viktigheten av utfallene over er vurdert etter en skala fra 1-9 (høyest):
Reduksjon i omfanget av store erosjonsskader: 9
Rett diagnostikk og behandling av GERD: 9
Ressurshensyn
Det forventes ingen økning i kostnader og ingen vesentlig økning i ressursbruk.
Tiltaket kan være besparende på sikt både for tannhelsetjenesten, pasienter og samfunn.
Tannleger og tannpleiere i den offentlige tannhelsetjenesten bør
- registrere dentale erosjoner og alvorlighetsgrad på flatenivå
- benytte Visual Erosion Dental Examination (VEDE) til diagnostisering og registrering.
Flere studier har undersøkt forekomsten av dentale erosjoner i Norge. Mye tyder på at at erosjonsskader er et økende problem og at forekomsten er høy blant norske ungdommer, fra 38—58 %. Studiene benyttet VEDE for å registrere og gradere erosjonene.
I en spørreundersøkelse blant norske tannleger mente 81 % at det er mer syreskader nå enn for 10-15 år siden (Mulic et al., 2012).
I undersøkelsen blant 16-18 åringer Rogaland ble det funnet en assosiasjon mellom høyt forbruk av surt godteri og sportsdrikker og forekomst av erosjoner (Søvik et al., 2015).
Det er behov for et felles standardisert system i den offentlige tannhelsetjenesten for å diagnostisere og følge opp utviklingen av dentale erosjoner over tid, både på individ- og befolkningsnivå. Det gir grunnlag for rapportering av erosjoner som gir kunnskap om blant annet forekomst over tid og hvem som er mest utsatt i befolkningen. Denne kunnskapen er viktig i folkehelsearbeidet. Det å kunne vise utviklingen vil også være nyttig ved informasjon og motivasjon av pasient og foresatte.
Forskningsgrunnlaget for vurdering av et felles system består av tre metodestudier, en som sammenligner og tester påliteligheten av to etablerte indekser Visual Erosion Dental Examination (VEDE) og Basic Erosive Wear Examination (BEWE) som brukes for å registrere og gradere erosjonslesjoner (Mulic et al., 2010) og to studier som har utviklet indeksene BEWE (Bartlett et al., 2008) og Johansson (Hasselkvist et al., 2010).
VEDE-graderingen har liknende inndeling som karies (Grad 1 og 2 i emalje og grad 3, 4, 5 i dentin), og er derfor lett å huske. Registreringen er tydelig og lite tidkrevende.
Sammenligning av tre eksisterende systemer; BEWE, VEDE og Johansson etter fem kriterier:
| Kriterier | BEWE (Basic Erosive Wear Examination) | VEDE (Visual Erosion Dental Examination)
| Johansson |
| Enkelt å huske | Vanskelig å huske. Inndeling av tannsettet i 6 deler. Høyeste score fra hver sekstant summeres. 4 graderinger. | Lett å huske. Har tilsvarende gradering som karies, 0-5. | Gradering 0-5, må læres. |
| Lite tidkrevende | Tidkrevende: Kumulativ score for hele tannsettet. | Lite tidkrevende. Registrering på flatenivå. | Lite tidkrevende. Registrering på flatenivå. |
| Klar definisjon av graderingene | Upresis grad 2 og 3. Hardvevstap mer eller mindre enn 50% av flatens areal. Skiller ikke mellom emalje- og dentinskade. | Ja. Bildemanual. Skiller mellom emalje- og dentinskade. | Grad 3 er upresis: Nesten dentin-eksponering eller dentineksponering 1/3 av flaten |
| Benyttes i Norge
| Nei. Mest brukt i studier. | Brukes ved Universitetet i Oslo og Universitetet i Tromsø | Brukes ved Universitet i Bergen |
| Innført som nasjonalt system i naboland? | Nei
| Nei
| Nei
|
Fordeler og ulemper
Fordeler med registrering av erosjoner:
- Utviklingen i erosjoner kan følges over tid hos individet og i befolkningen
- VEDE har en gradering som tilsvarerende kariesgraderingen
- VEDE har en bildemanual
- Kan tilrettelegges i EPJ for en klikkbar registrering, som er mindre tidkrevende enn en beskrivelse av erosjonene
- Kan benyttes til rapportering og eventuelt som kvalitetsindikator
Ulemper:
- Det kan tilkomme kostnader ved tilrettelegging i journalsystemet.
Ressurshensyn
Det forventes ubetydelige kostnader ved opplæring. Bildemanualen med forklaring er tilstrekkelig.
Det kan tilkomme kostnader ved at journalleverandør må tilrettelegge i elektronisk pasientjournal (EPJ). Kostnadene antas å være overkommelige blant annet fordi registreringen tilsvarer kariesregistreringen som det allerede er tilrettelagt for.
Tannlege bør
- utrede og behandle barn og unge med TMD i samsvar med Nasjonal faglig retningslinje for utredning og behandling av TMD (tyggemuskulatur- og kjeveleddsplager)
- vurdere samarbeid med eller henvisning til spesialist i pedodonti, særlig når det gjelder barn under 11 år med problemer fra kjeveledd eller ved mistanke om en grunnsykdom, for eksempel Juvenil idiopatisk artritt (JIA).
Se nyttige lenker fra TMD-retningslinjen under Praktisk
Det vises til Nasjonal faglig retningslinje for utredning og behandling av TMD (tyggemuskulatur- og kjeveleddsplager) som også omhandler barn og unge.
Spesialist i pedodonti har kunnskap om sykdommer som kan ha sammenheng med TMD-plager.