4. Dentale traumer, mineraliseringsforstyrrelser, erosjoner og TMD hos barn og unge

IADT Treatment Guidelines

Retningslinjene er utarbeidet av International Association for Dental Traumatology (IADT), og danner basis for Dental Trauma Guide. De omhandler diagnostikk, førstehjelp og oppfølging etter tannskader.

Retningslinjene finnes også i pdf:

1. Fractures and luxations of permanent teeth
2. Avulsion of permanent teeth (eksartikulasjon)
3. Injuries in the primary dentition

Det er ikke gratis tilgang verken til den elektroniske versjonen eller pdf av retningslinjene, se informasjon på nettsiden.

Presiseringer av IADT-retningslinjene

Fiksering

• Ved behov for fiksering av tenner etter tannskade:
  • Bruk fleksibel fiksering, for eksempel TTS-bue (Titanium Trauma Splint) eller Twist-fleks-bue festet med kompositt.

Kontroll/oppfølging etter dentale traumer

Skader i det permanente tannsettet:

• Reaksjon på sensibilitetstest danner utgangspunkt for kontrollintervaller.
  • Positiv reaksjon umiddelbart etter skaden er et godt tegn, men utelukker ikke nekrose.
  • Vær oppmerksom på falsk positiv reaksjon, for eksempel fuktighet som gir ledning til gingiva.
     
•  Kontrollintervall ved positiv reaksjon:
  • 1 uke ved bløtvevsskader eller andre forhold som tilsier rask kontroll
  • 3 uker, med røntgen
  • 3 måneder, 6 måneder, 12 måneder, alle med røntgen
  • Årlig i ca 5 år, med røntgen 
     
• Kontrollintervall ved negativ reaksjon
  • Kontroll med røntgen hver 14. dag frem til endelig pulpadiagnose (nekrose eller vital pulpa)
  • Ved fortsatt negativ reaksjon etter 4 måneder kan intervallene forlenges fordi det er redusert sannsynlighet for infeksjonsrelatert rotresorpsjon.

 Skader i det primære tannsettet - kontroller:

• 1 uke ved bløtvevsskader eller andre forhold som tilsier rask kontroll
• 1 måned, med røntgen
• 3 måneder, 6 måneder, 12 måneder, alle med røntgen
• Årlig til tannen felles - med røntgen

Klorhexidinvask etter dentale traumer

Informer foresatte etter luksasjonsskader og skader i bløtvev om å

• vaske tenner, gingiva og slimhinne med klorhexidin morgen og kveld i 1 uke etter skaden, eksempelvis med q-tips dyppet i klorhexidin
• bruke tannkrem uten natriumlaurylsulfat fordi natriumlaurylsulfat intefererer med klorhexidin.

Trygderefusjon ved horisontalt overbitt 

Se Folketrygdloven § 5-6, § 5-6 a og § 5-25 – Undersøkelse og behandling hos tannlege og tannpleier for sykdom og skade  om hva som gis i trygderefusjon ved kjeveortopedisk behandling av overbitt. 

Horisontalt overbitt 3-5 mm

• Barn med økt risiko for tannskader kan eksempelvis være barn med funksjonshemning, epilepsi, ADHD eller svært aktive barn.

Idrett med økt risiko for tannskader:

Eksempler på idrett og aktiviteter som kan medføre risiko er

• kontaktidrett, for eksempel håndball, ishockey
• sykkelsport
• hestesport
• lek i trampoline

Tannbeskyttere:

• Prefabrikerte tannbeskyttere som varmes i vann og tilpasses individuelt er et godt alternativ for barn og unge.
• Tannbeskyttere kan også lages hos lokal tannlege.

Diagnostikk og dokumentasjon

1. Både diagnose og dokumentasjon (kliniske fotos, røntgen) er viktig. Ikke sett i gang irreversibel behandling før dette er klart.

2. Tannleger vurderer selv om de kan stille diagnosen. Hvis ikke henvises barnet til spesialist i pedodonti.

3. Gi pasient og/eller foresatte skriftlig bekreftelse på diagnose og affiserte tenner.

Dentale mineraliseringsforstyrrelser kan inndeles i:

•  Lokale mineraliseringsforstyrrelser (begrenset til en eller noen tenner).

• dentale traumer mot primære tenner som skader underliggende permanente anlegg
• dental mutilering på grunn av rituell fjerning av tannanlegg
• lokal infeksjon i kjeven
• idiopatisk, for eksempel Molar Incisor Hypomineralisation (MIH), kronologisk. 

• Generelle mineraliseringsforstyrrelser (alle tenner eller symmetriske tenner i tannsettet) kan være

  • kronologiske (knyttet til tidspunktet for påvirkningen)
  • ikke-kronologiske
  • genmutasjoner, eksempelvis amelogenesis imperfekta, hypoplasi og/eller mineraliseringsforstyrrelser
  • sykdom, for eksempel mineraliseringsforstyrrelse som følge av alvorlig febersykdom
  • kronisk legemiddelpåvirkning, eksempelvis dental fluorose.

Følgende skjema med oversikt over dentale utviklingsforstyrrelser er hentet fra Espelid et al 2016, Pediatric Dentistry. A Clinical Approach. 3rd ed. Wiley-Blackwell 2016.
 
Se også journal om utviklingsforstyrrelser fra Universitetet i Oslo, som er et nyttig verktøy for å stille riktig diagnose.  

Behandling- og oppfølgingsplan

• Gjør en individuell vurdering av behovet for behandling og oppfølging. Ikke alle mineraliseringsforstyrrelser, lokale eller generelle, er behandlingstrengende, for eksempel mild form av fluorose, MIH og amelogenesis imperfekta.
• Utarbeid en kortsiktig- og langsiktig behandlingsplan i et livsperspektiv.
• Trekk inn relevant tverrfaglig kompetanse og involver pasient og foresatte.
• Følg opp pasientene

Nøkkelspørsmål ved konsultasjon av barn med alvorlig rammede seksårsmolarer:

• Er det MIH eller en annen mineraliseringsforstyrrelse?
• Har barnet smerter eller problemer som krever rask behandling?
• Hvordan er prognosen for seksårsmolarene?
• Er det aktuelt å ekstrahere?
• Er stålkroneterapi indisert?
• Er det behov for premedikasjon, sedasjon og eventuelt behandling i generell anestesi?
• Hva er riktige kontrollintervaller?

Behandling

1.  Innledende behandling

• Målet er å avhjelpe smerte, hindre ytterligere avskalling, sørge for optimal tannhygiene, beskytte svak emalje og tilføre fluor.
• Kjemisk herdende glassionomer er førstevalget når det gjelder restaureringsmateriale, også ved fissurforsegling 
• På tenner med hypoplasi (emaljedefekt), eksempelvis Amelogenesis imperfekta hypoplasitypen eller hypoplasi som har oppstått etter traume i melketannsett, kan kompositt benyttes

2. Observasjonsfase

• Målet er å avhjelpe estetiske problemer og motvirke symptomer og ytterligere skade på affiserte tenner.
• Evaluering og planlegging
• I 8-10-årsalder planlegges mer permanente løsninger for pasienten. Her vurderes kjeveortopediske momenter som kan innebære ekstraksjoner og prognosen for annen terapi som bruk av støpte kroner og innlegg kontra konvensjonelle restaureringer i plastiske fyllingsmaterialer.

3. Permanent behandling

• Restaurer med direkte vevsbesparende fyllingsterapi. Kompositt er førstevalget og kavitetsbegrensningen skal ligge i frisk emalje.
• Gullinnlegg eller keramisk innlegg.
• Fullkroneterapi.
• Ekstraksjon og eventuell kjeveortopedisk behandling. Ekstraksjoner av MIH-affiserte seksårsmolarer kan planlegges sammen med kjeveortoped og gjennomføres med godt resultat ved 6–10 årsalder. Andre molar vil ofte eruptere på sekserens plass uten behov for regulering.
• Fortenner med mild til moderat estetisk skjemmende hypomineralisering (opasitet) kan behandles med mikroabrasjon og ved behov i kombinasjon med bleking.

Behandling ved Molar Incisor Hypomineralisation (MIH)

• Det er ofte ising fra den affiserte tannen som fører til dårlig tannpuss, mye plakk, hypersensitiv tann, enda mindre tannpuss.
• Forebyggende tiltak som er tilpasset det enkelte barn kan lindre symptomer og utsette behovet for restaurerende behandling.
• Hold affiserte tenner symptomfrie ved bruk av fluor og fjerning av plakk. Benytt solobørste, fluortannkrem og lunkent vann.
• Ved MIH-tenner med symptomer kan det settes opp timer minst en gang i måneden for plakkfjerning og fluorlakkering. Etter hvert når hygienen stabiliserer seg og symptomene avtar, kan intervallet økes til to og tre måneder.

Mildt til moderat affiserte tenner:

• Restaurering med fyllingsmaterialer kan være et egnet behandlingsvalg. Erfaring tilsier at kompositt er et godt materiale.

Alvorlig affiserte tenner:

• Glassionomersement kan gjerne benyttes for å avhjelpe smerte og tap av emalje til det er mulig å tilpasse stålkoner.
• Stålkroner er godt egnet for å hindre smerte og tap av tannsubstans frem til permanent behandling utføres, se punkt 3 for alternativer.

Overføring av pasienten fra offentlig til privat tannhelsetjeneste

Unge voksne over 20 år som ikke har rett til til offentlig finansierte tjenester i den offentlige tannhelsetjenesten, overføres i de fleste tilfeller til privat tannhelsetjeneste.

• Gi pasienten kopi av behandlingsplan. Digipost kan eventuelt benyttes.
• Gi pasienten tannlegeerklæring med diagnose
• Send epikrise til fastlegen som tar aktuelle opplysninger inn i kjernejournalen
• Informer pasienten om at tannutviklingsforstyrrelser kan kvalifisere for stønad til tannbehandling, se Folketrygdloven § 5-6, § 5-6 a og § 5-25 – Undersøkelse og behandling hos tannlege og tannpleier for sykdom og skade. 

Årsaksrettet utredning

• Kostholdsanamnese over flere dager (mat og drikke)
• Salivasekresjon
• Legemidler og/eller sykdommer
• Trening

Forebyggende tiltak og behandling av dentale erosjoner

• Informer og motiver for et kosthold som reduserer risiko for utvikling av erosjoner, se anbefalingen om kostholdsveiledning.
• Unngå hyppig inntak av syreholdig mat og drikke, eksempelvis brus, juice og sure godterier.
• Fluorskylling, fluortabletter og tannkrem med arginin og kalsiumkarbonat eller kaliumitrat kan brukes mot ising.
• Stimuler salivasekresjonen ved redusert sekresjon.
• Operativ behandling med direkte vevsbesparende teknikk med kompositt.

Oppfølging

• Følg opp og vurder progresjonen av erosjonene ved hver konsultasjon. 
• Vurder individuelt om pasienten trenger mer og tilpasset oppfølging.

Gastroøesofageal reflukssykdom (GØRS)

• Noen pasienter er ikke klar over at de har gastroøesofageal refluks ("stille refluks")

Spiseforstyrrelser eller andre tilstander med oppkast

Erosjoner kan ha sammenheng med en spiseforstyrrelse med oppkast, for eksempel bulimi, og andre tilstander med hyppig oppkast.

• Gi pasienten nødvendig informasjon ved mistanke om spiseforstyrrelse, men gå varsomt fram.
• Spør om pasienten er til behandling i helsetjenesten og om samtykke til å kontakte behandler. Samarbeid med relevant helsepersonell er viktig for å gi god tannbehandling og stanse videre utvikling av erosjonene eller forebygge at nye erosjoner oppstår.

Se Dentale erosjoner og VEDE (Visual Erosion DEntal Examination) i dokumentet «Kliniske rutiner i kariologi», Institutt for klinisk odontologi, UiO.

TMD opptrer hos barn og unge med en forekomst på rundt 4-11 %. Generelt øker forekomsten med alder hos barn og unge. TMD forekommer hyppigere hos jenter enn hos gutter. Denne forskjellen øker med alder. TMD-plager hos barn og unge er som oftest muskulære, men forandringer i kjeveleddene kan også forekomme.

Utredning

Utredning av barn og unge følger samme retningslinjer som for voksne, men må individuelt tilpasses barnets alder og modenhet (språk, forståelse, mv.). Se kapitlet Utredning og diagnostikk

Skrapelyd fra kjeveledd, med eller uten andre TMD-symptomer, kan være tegn på degenerative forandringer. Slike tilfeller bør henvises til spesialist i pedodonti (eller spesialist i kjeve- og ansiktsradiologi eller oral kirurgi og oral medisin) for klinisk utredning og radiologisk undersøkelse av kjeveledd.

Tanngnissing er vanlig hos barn under tannfelling og kjevevekst for eksempel i 5–7 årsalder. Vær oppmerksom om tanngnissing vedvarer i perioder hvor det ikke er noen forandringer i kjeven eller hvis tanngnissing pågår døgnet rundt, for eksempel hos enkelte barn med habiliteringsbehov.

Behandling

Behandlingen av TMD-plager hos barn og unge skal være konservativ og reversibel, og negativ påvirkning av vekst og tannfrembrudd må unngås.

Se kapitlet Behandlingstiltak ved TMD og  forslag til hjemmeøvelser ved TMD under første anbefaling Informasjon, rådgiving og veiledet egenaktivitet anbefales som første tiltak ved TMD