Tannlege bør tilby sedasjon med legemidler eller lystgass (dinitrogenoksid) når barn eller ungdommer ikke mestrer tannbehandling
Sterk anbefaling vil gjelde for de aller fleste pasienter i de aller fleste situasjoner. Uttrykk som brukes er "bør" og "anbefaler". Hvis anbefalingen er så klart faglig forankret at det sjelden er forsvarlig ikke å følge den, brukes uttrykkene "skal" og "må".
Tannlege bør ved sedasjon av barn og unge som ikke mestrer tannbehandling benytte
- legemiddelet midazolam eller diazepam (benzodiazepinderivater) og
- gi sedasjonen på tannklinikken, unntatt ved søvnløshet
- lystgass (dinitrogenoksid), forutsatt at tannlegen har tillatelse til å bruke lystgass ved tannbehandling.
Indikasjoner for lystgass:- Ungdommer med rusmiddelavhengighet.
- Engstelige barn eller ungdommer som er i stand til å samarbeide.
- Barn og unge som har dårlig effekt av lokal anestesi. Bruk av både lystgass, smertestillende legemidler og anestesi kan gi tilstrekkelig smertestillende effekt.
Tannleger som gir sedasjon med legemidler eller lystgass skal
- samarbeide med lege ved sedasjon av rusmiddelavhengige
- benytte pulsoksymeter og ha tilgang til oksygen for monitorering
- forsikre seg om at barnet ikke har smerter under behandlingen, herunder vurdere
- om barnet trenger smertebehandling ved å kombinere flytende smertestillende legemidler med sedasjonslegemidler.
- beherske basal hjerte-lungeredning og maske-bag ventilering. Regelmessig oppdatering og årlig trening er nødvendig.
- kjenne til og kunne anvende risikoklassifiseringen av pasienter i ASA-grupper
- benytte journalvedlegg som dokumenterer sedasjonsprosedyren.
Tannlege skal
- informere barn og foresatte før- og etter behandlingen, herunder at
- fastetider må overholdes for å unngå mulig aspirasjon til luftveier samt peri- og postoperative komplikasjoner.
- innkalle barn og foresatte til undersøkelse og samtale innen 2 uker etter behandlingen
- utarbeide oppfølgingsplan for barnet i samarbeid med barn og foresatte
- kontakte eventuell bo- og omsorgsinstitusjon om samarbeid og oppfølging av barnet.
Kontraindikasjoner
- Barn med 3 eller høyere ASA-klassifisering skal ikke sederes i tannlegepraksis uten tilstedeværelse av anestesiolog
- Overfølsomhet for virkestoff eller hjelpestoffer.
- Andre kontraindikasjoner
- Midazolam, diazepam; ulike sykdommer/tilstander, se preparatomtaler i Statens legemiddelverk
- Lystgass (dinitrogenoksid); se preparatomtaler i Statens legemiddelverk
Forsiktighetsregler, interaksjoner, bivirkninger:
Midazolam, diazepam:
- Fare for tilvenning og avhengighet, se Nasjonal faglig veileder om vanedannende legemidler. Ved rusmiddelavhengighet kan lystgass benyttes som sedasjon.
- Se for øvrig preparatomtaler i Statens legemiddelverk
Lystgass (dinitrogenoksid)
- Se preparatomtaler i Statens legemiddelverk
ASA-risikoklassifiseringen
(American Society of Anesthesiologists`physical status classification) følges av Norsk anestesiologisk forening.
Pasienter som kan behandles på klinikken uten anestesiolog:
- ASA gruppe I: Frisk pasient – fysisk og psykisk
- ASA gruppe II: Pasient med mild systemsykdom som ikke medfører funksjonell begrensning, for eksempel velregulert hypertoni, mild astma, lett bronkitt, kostregulert diabetes uten organkomplikasjoner.
Lystgass (dinitrogenoksid)
- har beroligende og smertedempende effekt ved inhalasjon.
- har kort restitusjonstid sammenliknet med sedasjon med benzodiazepiner.
Lystgass blir i Norge brukt ved fødsler og ved tannbehandling. I tillegg er det noen sykehus som bruker lystgass til sedering av barn ved forskjellige sykehusprosedyrer.
Legemidler
Valg av legemiddel
Ventetid før innsettende effekt og varighet av tannbehandlingen er avgjørende for valg av legemiddel.
- Midazolam tas raskt opp i blodet (har rask absorpsjonshastighet) og maksimal plasmakonsentrasjon oppnås forholdsvis raskt.
- Diazepam har forholdsvis rask absorpsjonshastiget, men det tar noe lenger tid før maksimal plasmakonsentrasjon oppnås. Sedasjonen varer lenger for diazepam enn midazolam, og eliminasjonstiden er lenger for diazepam.
Preoperativ smertebehandling
- ved å kombinere flytende smertestillende legemidler med sedasjonslegemidler, se anbefalingen Smertebehandling av barn.
Amnesi (hukommelsestap) ved bruk av benzodiazepiner
- Det er grader av amnesi, og det kan forekomme avhengig av type benzodiazepin og dosevalg.
- Amnesi kan være ønskelig, men en har ingen mulighet for å verifisere dette.
Praktisk gjennomføring
- Fastetider - pasienten skal ikke
- innta fast føde og melk de siste 6 timene før behandling
- drikke morsmelk de siste 4 timene før behandling
- drikke klare væsker de siste 2 timer før behandlingen
- tygge tyggegummi, pastill eller røyke de to siste timene før behandling.
- Fra 6 til 2 timer før behandling:
- Barn og unge kan drikke inntil ½ glass klare væsker.
- Små barn under 7 år bør drikke ½ glass sukkerholdig klar væske.
* Klare væsker: Væsker uten partikler eller fett, for eksempel saft, brus, te, kaffe, juice uten fruktkjøtt.
- Sett gjerne opp time sent på dagen slik at barnet får spist frokost 6 før behandlingen.
- Sederende og/eller annet legemiddel gis i inntil et 1/2 glass vann (barn 1/4 glass) inntil 1 time før behandlingen.
- Miksturer, eksempelvis midazolam mikstur, kan gis 30 minutter før behandlingen.
- Knuste tabletter som løses i klar væske, kan gis 30-45 minutter før.
- Avbryt behandlingen hvis effekten er utilstrekkelig og øk dosen inntil 50 % eller forsøk et annet sederende legemiddel ved neste seanse.
Ved søvnløshet
- Gi 2,5 - 5 mg Diazepam kvelden før tannbehandling.
- Sedasjonsdose behandlingsdagen følger vanlig doseringsskjema.
Dosering
Monitorering
- Pulsoksymeter og tilgang til oksygen er nødvendig.
- Når tannbehandlingen starter noteres SaO2-(senket 2-tall)-verdi på pulsoksymeteret hvert 10. minutt til tannbehandlingen avsluttes.
Eksempel på journalvedlegg for tannbehandling i sedasjon (PDF) fra Det odontologiske fakultet, UiO. Det skal kun opprettes én pasientjournal per pasient.
Jamfør FNs barnekonvensjon skal barnets beste legges til grunn ved alle helsetjenester. Dette og helsepersonelloven § 4 krav om forsvarlig og omsorgsfull hjelp, kommer til anvendelse ved å tilby sedasjon til barn og unge som ikke mestrer tannbehandling uten dette.
Forskningsgrunnlaget viser at bruk av oral midazolam fører til en mer samarbeidsvillig pasient enn placebo, og det ble rapportert få bivirkninger.
En retningslinje fra NICE 2010 anbefaler at lystgass eller midazolam bør vurderes for å oppnå våken sedasjon hos barn og unge som ikke tolererer tannbehandling med lokal anestesi alene.
En rapport fra Folkehelseinstituttet 2018 konkluderer med at sedasjon med lystgass til barn ikke gir noen alvorlige bivirkninger for barnet. Lystgass har også kortere restitusjonstid enn andre bedøvelsesformer.
Tannleger må ha tillatelse til å bruke lystgass jamfør Forskrift om krav om tillatelse til bruk av lystgassanalgesi ved tannbehandling. Forskriften er fastsatt av Sosial- og helsedepartementet med hjemmel i helsepersonelloven § 4 fjerde ledd. Departementet kan i forskrift bestemme at visse typer helsehjelp bare kan gis av personell med særskilte kvalifikasjoner.
I henhold til forskriften kan Den norske tannlegeforening gi tannleger som dokumenterer å ha gjennomgått utdanning i bruk av lystgassanalgesi ved tannbehandling ved et av de odontologiske fakulteter i Norge, med bestått eksamen, tillatelse til selvstendig å nytte lystgassanalgesi i tannlegevirksomhet.
Anbefalingen er også basert på råd fra en tverrfaglig arbeidsgruppe (lenke ved publisering), Statens legemiddelverk og Nasjonal faglig veileder om vanedannende legemidler.
Fordeler og ulemper
Fordeler:
Sedasjon utsetter barn utsettes for mindre psykisk belastning.
Kan redusere utvikling av odontofobi
Ulemper:
Kan være bivirkninger, men svært sjelden av alvorlig karakter.
Det vurderes at fordelene veier opp for ulempene.
Kvalitet på dokumentasjonen
Lav
Verdi og preferanser
Det antas ikke å være noen viktig usikkerhet eller variasjon med hensyn til hvordan folk verdsetter de viktigste utfallene.
Ressurshensyn
Anbefalingen vil ikke gi vesentlig økt ressursbruk siden den allerede er etablert praksis. Økt og riktig bruk av sedasjon kan gi besparing på sikt.
Forskningssgrunnlaget er basert på resultater fra litteratursøk utført av biblioteket i Helsedirektoratet i 2014.
En systematisk oversikt relevant for tema ble funnet:
- Lourenco-Matharu et al., 2012 så på sedasjon av barn i forbindelse med tannbehandling. Oversikten var av god metodologisk kvalitet (Cochrane rapport) og inkluderte 36 studier med 2810 deltakere. Inkluderte studier hadde dårlig kvalitet, og det var stor variasjon mellom studiene. Det var mange forskjellige legemidler og kombinasjoner av legemidler som ble brukt, og studiene hadde forskjellige utfallsmål. Resultatene viste svak evidens for at bruk av oral midazolam eller lystgass hadde bedre effekt enn placebo for sedasjon av barn i forbindelse med tannbehandling.
Oppdatert litteratursøk i 2019 resulterte i en relevant systematisk oversikt :
- En Cochrane rapport (Ashley et al., 2018) undersøkte sedasjon av barn ved tannbehandling og fant at bruk av oral midazolam (moderat evidens) førte til en mer samarbeidsvillig pasient enn placebo, og det ble rapportert få bivirkninger. Rapporten påpekte et behov for gode kliniske studier for å evaluere andre legemidler, helst i sammenligning med oral midazolam eller lystgass
Forskningsgrunnlag som ikke er fremkommet ved systematiske søk:
- En retningslinje fra NICE 2010 anbefaler at lystgass (dinitrogenoksid ) eller midazolam bør vurderes for å oppnå våken (conscious) sedasjon hos barn og unge som ikke tolererer tannbehandling med lokal anestesi alene.
- En rapport fra Folkehelseinstututtet (Tjelle et al., 2018) Metodevurdering av sikkerhet og effekt ved bruk av lystgass for barn konkluderer med at sedasjon med lystgass til barn ikke gir noen alvorlige bivirkninger for barnet. Lystgass har også kortere restitusjonstid enn andre bedøvelsesformer.
Dokumentasjon av litteratursøk 2015 (pdf)
Dokumentasjon av oppdatert litteratursøk 2019 (pdf)
Referanser
- Lourenco-Matharu L, Ashley PF, Furness S : Sedation of children undergoing dental treatment. Cochrane Database Syst Rev 2012;(3):CD003877
- Ashley PF, Chaudhary M, Lourenço‐Matharu L. Sedation of children undergoing dental treatment. Cochrane Database Syst Rev 2018;(12)
- Sedation in children and young people. Sedation for diagnostic and therapeutic procedures in children and young people. The National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE), 2010.
- Tjelle TE, Pike E, Hafstad E, Bidonde J, Harboe I, Juvet LK. Effectiveness and safety of nitrous oxide as sedation regimen in children – an HTA. Folkehelseinstituttet 2018