Nasjonal faglig retningslinje for spedbarnsernæring gir råd om kosthold for spedbarn fram til ett års alder. Målgruppen er personer som jobber på helsestasjoner, fastleger og alle andre som veileder om kosthold for spedbarn. Retningslinjen er en oppdatering av Anbefalinger for spedbarnsernæring fra 2001, og retningslinjen erstatter denne publikasjonen.
Helsedirektoratet startet i 2011 arbeidet med å lage en nasjonal faglig retningslinje for spedbarnsernæring. En bredt sammensatt arbeidsgruppe ble nedsatt for å gi faglige innspill i arbeidet. Mandatet var å utarbeide en nasjonal faglig retningslinje for spedbarnsernæring; det vil si ernæring til friske barn i alderen 0–12 måneder, med utgangspunkt i Anbefalinger for spedbarnsernæring (2001) og i henhold til Helsedirektoratets gjeldende kriterier, som gitt i Veileder for utvikling av kunnskapsbaserte retningslinjer, IS-1870. I tråd med Helsedirektoratets mål, skulle retningslinjen ivareta hensynet til ulike etniske grupper og bidra til utjevning av sosial ulikhet.
Anbefalinger som Helsedirektoratet gir, må nødvendigvis være generelle. Det må derfor understrekes at helsepersonell/helsestasjonen som gir råd til foreldre/foresatte, må gi individuell veiledning tilpasset hvert enkelt barn. Nasjonal faglig retningslinje for spedbarnsernæring vil kunne gi helsepersonell/helsestasjonen et godt grunnlag for å gi velfunderte råd om mat og om tilførsel av næringsstoffer til spedbarn.
Metode og kunnskapsgrunnlag
Gjennomgangen av kunnskapsgrunnlaget for retningslinjen har i henhold til gjeldende retningslinjemetodikk tatt utgangspunkt i andre aktuelle retningslinjer og systematiske kunnskapsoversikter. Arbeidsgruppen har lagt særlig vekt på Nordiske ernæringsanbefalinger fra 2012 (Nordic Nutrition Recommendations 2012). Ved vurdering av anbefalingen om fullamming, er det tatt utgangspunkt i en systematisk kunnskapsoppsummering, «Optimal duration of exclusive breastfeeding», utarbeidet av The Cochrane Collaboration (Kramer og Kakuma 2012). I tillegg er det lagt vekt på WHOs handlingsplan for mat og ernæring i Europa 2015–2020 (European Food and Nutrition Action Plan 2015–2020), europeiske anbefalinger fra EUs matsikkerhetsorgan (European Food Safety Authority – EFSA) og The European Society for Paediatric Gastroenterology Hepatology and Nutrition (ESPGHAN), anbefalinger fra The National Institute for Health and Care Excellence (NICE), The Institute of Medicine (IOM) i USA, Livsmedelsverket i Sverige, Health Canada og National Health and Research Council i Australia.
Til grunn for de nordiske anbefalingene om amming ligger en systematisk kunnskapsoppsummering om amming (Hörnell og medarbeidere 2013). Oppsummeringen omfatter kortsiktige og langsiktige helseeffekter for barnet, av både eksklusiv amming, amming generelt og amming i kombinasjon med annen mat. I Cochrane-oppsummeringen fra 2012 er det sammenliknet fullamming til seks måneders alder (fullamming i seks måneder) med fullamming til tre til fire måneders alder og deretter amming og annen mat og drikke til seks måneder (fullamming i fire måneder).
Arbeidsgruppen har hatt en rådgivende funksjon for Helsedirektoratet i utarbeidelsen av retningslinjen. Det var konsensus om anbefalingene, men det var ikke mulig for arbeidsgruppen å gi Helsedirektoratet et entydig råd om fullammingsperiodens varighet. I retningslinjeutvikling er det et overordnet prinsipp at anbefalinger ikke skal endres uten god grunn. Helsedirektoratet ved Retningslinjestyret vedtok derfor i juni 2016, utfra en helhetsvurdering av foreliggende dokumentasjon, å beholde en hovedanbefaling om fullamming til seks måneders alder, samtidig som det legges vekt på individuell veiledning. Dette er i tråd med Verdens helseorganisasjons anbefaling for Europa og Nordiske ernæringsanbefalinger.
Fullammingsperioden
I Anbefalinger for spedbarnsernæring fra 2001 anbefales fullamming i seks måneder. Dette er i overensstemmelse med Verdens Helseorganisasjons (WHO) anbefaling som gjelder for hele verden, inkludert Europa, og i oppdaterte retningslinjer fra blant annet USA, Canada, Australia og Danmark. I Norge har denne anbefalingen vært utfordret av enkelte fagmiljøer som har tatt til orde for at annen mat bør introduseres før seks måneders alder for å forebygge allergi/atopisk sykdom og cøliaki og/eller for å fremme spiseutvikling og smaksaksept. I tillegg er det blitt fremhevet at andel barn som fullammes i seks måneder bare i noe grad har økt i den perioden anbefalingen har vært gjeldende (anbefalingen ble endret fra å anbefale fire til seks måneders alder i 2001), at det er tradisjon for å introdusere annen mat mellom fire og seks måneders alder i Norge, og at en anbefaling om seks måneders fullamming kan oppleves som et utilbørlig press på mor. Disse argumentene har også vært representert i arbeidsgruppen. Medlemmer i arbeidsgruppen har argumentert for å endre anbefalingen fra 2001 – fra fullamming til seks måneders alder til fullamming til fire til seks måneders alder. Andre medlemmer i arbeidsgruppen vurderer at det ikke er faglig grunnlag for å endre anbefalingen om fullamming i seks måneder.
Deltakerne i arbeidsgruppen ble enige om følgende ordlyd: «Morsmelk er den beste maten for spedbarnet, og barnet kan trygt få kun morsmelk de første seks månedene, med tilskudd av D-vitamin, dersom barn og mor trives med det». Deltakerne i arbeidsgruppen ble også enige om følgende formulering knyttet til introduksjon av annen mat: "Dersom det er behov for mer mat enn morsmelk etter at barnet er fylt fire måneder, bør fast føde introduseres".
Arbeidsgruppen lyktes imidlertid ikke i å komme til enighet i spørsmålet om hvorvidt det beste for barnet er fullamming til seks måneders alder, eller om det er like bra å introdusere fast føde mellom fire og seks måneders alder. Når det gjelder forebygging av cøliaki, allergi/ atopisk sykdom og spiseutvikling fant arbeidsgruppen ingen forskjell mellom introduksjon av fast føde ved fire eller seks måneders alder. Uenigheten bunner først og fremt i ulik tolkning av hvorvidt resultatene fra studien i Hviterussland, som viser at fullamming til seks måneders alder beskytter bedre mot mage- og tarminfeksjoner enn fullamming til tre til fire måneders alder, er relevante for barn i høy-inntektsland/Norge. Deler av arbeidsgruppen vurderte denne dokumentasjonen som så svak, eller overføringsverdien så liten, at de mente at en anbefaling om fullamming til seks måneder bør sidestilles med anbefaling om fullamming i 4-6 måneder. En annen del av arbeidsgruppen vurderte at denne dokumentasjonen er relevant også for barn i vestlige land som Norge, og at det er en fordel for barnet å fullammes til seks måneders alder, hvis mulig. Arbeidsgruppen har imidlertid vært enige om at råd om morsmelk og annen mat må tilpasses hvert barn og hver mor.
GRADE-metodikk (Grading recommendations assessment development evaluation – GRADE) er brukt for å vurdere kunnskapsgrunnlaget for fullamming i fire versus seks måneder. Ved bruk av GRADE-metodikk vurderes kvaliteten på kunnskapsgrunnlaget som lav dersom dette består av observasjonsstudier og ikke randomiserte, kontrollerte studier. Unntaksvis kan kvaliteten på kunnskapsgrunnlaget oppgraderes dersom det er en sterk sammenheng eller en dose-responseffekt. Dette beskrives i Veileder for utvikling av kunnskapsbaserte retningslinjer, IS-1870. I veilederen brukes uttrykket "pasient". I denne retningslinjen kan "pasient" forstås som "en som får forebyggende helseråd fra helsepersonell". Lav kvalitet på kunnskapsgrunnlaget vil ofte resultere i en såkalt svak anbefaling. En svak/betinget anbefaling kjennetegnes ved at det er uklart om de ønskede effektene av et tiltak veier opp for eventuelle uønskede effekter. En svak/betinget anbefaling signaliserer at helsepersonell bør foreta en vurdering sammen med pasientene. Hva som er riktig å gjøre, kan avhenge av situasjonen for den enkelte pasient, inkludert pasientens egne verdier og preferanser. Implikasjoner av en svak/betinget anbefaling er at de fleste pasienter vil ønske det anbefalte tiltaket, men mange vil ikke ønske det. Helsepersonell bør anerkjenne at ulike valg vil være riktig for ulike pasienter og de må hjelpe pasienter til å ta en avgjørelse i samsvar med pasientens egne verdier og preferanser.
Anbefalinger
Retningslinjens hovedinnhold er 31 konkrete anbefalinger om ernæring for spedbarn i alderen 0–12 måneder. Første del, «Anbefalinger for morsmelk, morsmelkerstatning og introduksjon av mat», gir råd om morsmelk og/eller morsmelkerstatning og om introduksjon av annen mat og drikke. Andre del, «Anbefalinger for tilførsel av energi og næringsstoffer», gir råd om energigivende næringsstoffer, vitaminer, mineraler og sporstoffer. Disse anbefalingene er basert på Nordiske ernæringsanbefalinger fra 2012.
Verdiene for anbefalt inntak av næringsstoffer er beregnet til bruk ved planlegging av kosthold for grupper. Anbefalingene har innebygget en sikkerhetsmargin som gjør det sannsynlig at et kosthold som gir de anbefalte mengdene av næringsstoffene, dekker behovet hos stort sett hele befolkningen. Næringsstoffanbefalingene omfatter ikke alle kjente essensielle næringsstoffer. Årsaken til dette er at kunnskapsgrunnlaget i visse tilfeller vurderes å være utilstrekkelig for å gi eksakte anbefalinger.
I retningslinjens anbefalinger som ikke gjelder lengden på fullammingsperioden, har bruk av begreper i Nordiske ernæringsanbefalinger fra 2012og Anbefalinger om kosthold, ernæring og fysisk aktivitet (2014) vært førende. Derfor brukes formuleringene "anbefalt inntak" og "bør gi" om energi, energigivende næringsstoffer, vitaminer, mineraler og sporstoffer.
Arbeidsgruppe
- Gry Hay (leder), seniorrådgiver, ernæringsfysiolog, dr.philos., Helsedirektoratet
- Lene Frost Andersen, professor, ernæringsfysiolog, dr.philos., Universitetet i Oslo
- Anne Bærug, ernæringsfysiolog, cand.scient., Nasjonal kompetansetjeneste for amming, Oslo Universitetssykehus
- Morten Grønn, barnelege, dr.med., Akershus universitetssykehus
- Sara Kahsay, jordmor, Nasjonal kompetanseenhet for minoritetshelse (2011–2012)
- Janne A. Kvammen, klinisk ernæringsfysiolog, cand.scient., Oslo universitetssykehus, Barneklinikken,
Kliniske ernæringsfysiologers forening tilsluttet Forskerforbundet (KEFF) - Britt Lande, seniorrådgiver, ernæringsfysiolog, dr.philos., Helsedirektoratet
- Vibeke Landaas, klinisk ernæringsfysiolog, cand.scient., Oslo Universitetssykehus, Barneklinikken (Voksentoppen)
- Kari Løvendahl Mogstad, spesialist allmennmedisin, fastlege, Trondheim, universitetslektor, Norsk forening for allmennmedisin
- Bente Nilsson, Helsesøster, klinisk spesialist, Sandvika helsestasjon. Landsgruppen av helsesøstre, NSF
- Anne Sigstad, brukerrepresentant, Ammehjelpen
- Erling Tjora, barnelege, phd., Haukeland Universitetssjukehus, Norsk barnelegeforening
- Liv Elin Torheim, professor, ernæringsfysiolog, dr.philos., Høgskolen i Oslo og Akershus
- Nina C. Øverby, professor, ernæringsfysiolog, phd., Universitetet i Agder.
Metodestøtte
- Caroline Hodt-Billington, seniorrådgiver, fysioterapeut, phd., Helsedirektoratet
- Astrid Merete Nøstberg, spesialbibliotekar, Helsedirektoratet
- Per Olav Vandvik, seniorforsker, phd., Kunnskapssenteret.