Du benytter en nettleser vi ikke støtter. Se informasjon om nettlesere

4.10. Mikroskopisk undersøkelse

Svulstene inndeles i henhold til anbefalingene fra WHO. En har da følgende undergrupper (de vanligste uthevet) med angitt hyppighet i ulike materialer (for de vanligste) (Alamdari et al., 2005; Cheville et al., 2003; Salama et al., 2003; Storkel et al., 1997):

  1. Klarcellet (konvensjonelt) nyrecellekarcinom: 59-83 %
  2. Multilokulært cystisk nyrecellekarsinom: Sjeldent
  3. Papillært nyrecellekarcinom: 10-27 %
  4. Kromofobt nyrecellekarcinom: 4-11 %
  5. Samlerørs nyrecellekarcinom: <= 1 %
  6. Medullært  nyrecellekarcinom: Sjeldent
  7. Mucinøst tubulært og spolcellet nyrecellekarcinom: Sjeldent
  8. Nyrecellekarcinom, ikke videre klassifiserbart: Inntil 5%

Klarcellet nyrekarsinom utgjør 70 % av nyrecellekarsinomene. Her er det viktig å merke seg at alle svulster i denne gruppen skal ansees som maligne uansett størrelse. WHO anbefaler at Fuhrman kjernegradering (Fuhrman et al., 1982) benyttes. Den høyeste graden som påvises skal angis.

Når det gjelder papillære svulster,  defineres svulster med største diameter større enn 0,5 cm som karsinomer. Et unntak er metanefrisk adenom som kan ha områder med papillært vekstmønster. Svulster mindre enn 0,5 cm med lav kjernegrad blir vurdert som benigne, de med høy kjernegrad klassifiseres som karsinomer.

Det blir anbefalt å subtype papillære nyrecellekarsinomer i type 1 og 2 (se over) basert på celle- og kjernemorfologi. Den prognostiske betydningen med dårligere prognose for type 2 synes å være uavhengig av grad og stadium (Delahunt et al., 2001; Moch et al., 2000). WHO anbefalingene angir at papillære nyrecellekarsinomer kan graderes etter Fuhrman.

Den kromofobe varianten av nyrecellekarsinom synes å ha en bedre prognose enn både klarcellet og papillær type (Cheville et al., 2003; Patard et al., 2005). Det er usikkert om gradering etter Fuhrman innen disse subgruppene er av betydning idet dette ennå ikke er fullgodt validert.

Det kan være vanskelig å skille mellom kromofobt karsinom og onkocytom. Her kan cytogenetisk undersøkelse (FISH) være nyttig. Det forekommer enkelte vanskelig klassifiserbare hybride svulster som synes å representere en blandingsform mellom disse to svulsttypene.

Nyrecellekarsinomer av klassisk utførselsgang type har dårlig prognose (Chao et al., 2002; Kennedy et al., 1990) Fuhrman gradering er ikke validert, men lavgradige varianter med bedre prognose er beskrevet (MacLennan et al., 1997; Parwani et al., 2001).

Den medullære typen av nyrecelle karsinom er av høy malignitetsgrad og gir svært dårlig prognose (Avery et al., 1996).

I gruppen av nyrecellekarsinomer som ikke er nærmere klassifiserbare er prognosen variabel avhengig av heterogeniteten i gruppen.  Her inkluderes svulster av både lav og høy malignitetsgrad. Enkelte representer lite differensierte karsinomer. Andre er karsinomer som har morfologiske trekk som kan passe med flere av subgruppene og derfor vanskelig å subtype.

Sarkomatoid dedifferensiering kan forekomme i alle typene av nyrecellekarsinom og indikerer dårlig prognose. Påvisning av dette vekstmønsteret må derfor taes med i rapporten. Heterolog differensiering er uvanlig, men kan sees. Komponent av osteogent sarkom gir svært dårlig prognose.

Eventuelle snitt fra lymfeknuter mikroskoperes og det angies i rapporten om det foreligger metastatisk tumorvev eller ikke.

Ved påvist tumorvev i binyre må det forsøkes spesifisert om dette representerer direkte innvekst eller metastase.

Særlig når det foreligger multifokalitet og/eller bilateralitet,er det viktig å overveie muligheten for arvelige patogenetiske faktorer. Det histologiske bildet og klinisk forhold som passer med et av flere mulige syndromer vil være av betydning for diagnosen.

Histologiske faktorer og prognose

Svulstens grad og utbredelse er viktigste prognostiske faktor og her benyttes TNM systemet (se tidligere). Avhengig av preparatets beskaffenhet må derfor alle forhold av betydning for TNM klassifikasjonen fremgå av den makro- og mikroskopiske undersøkelsen.

Når det gjelder histologisk subtype og prognose har særlig den multicystiske varianten av klarcellet karsinom god prognose. Det har sannsynlig også mucinøst tubulært og spolcellet karsinom. Disse i motsetning til medullært og samlerørskarsinom som begge har dårlig prognose.

Den vanligste metoden for å gradere klarcellete svulsters malignitetspotenisal er Fuhrmans kjernegradering som går fra 1 til 4 (Fuhrman et al., 1982). Systemet er en prognostisk faktor (Ficarra et al., 2001b), til tross for dårlig både intra- og interobserver korrelasjon (Al Aynati et al., 2003; Lang et al., 2005). Bedre reproduserbarhet kan oppnås ved å benytte to grader (høy og lav grad av kjerneatypi) (Al Aynati et al., 2003; Bretheau et al., 1995).

Det er påvist trender i ulike studier som tyder på at prognosen ved kromofobe > papillære > klarcellete (Cheville et al., 2003; Patard et al., 2005). Dette er imidlertid usikkert fordi den prognostiske verdien av disse gruppene tapes når materialene stratifiseres med hensyn til svulstenes stadium (Patard et al., 2005). Videre foreligger det to undergrupper av de papillære nyrecellekarsinomene (Delahunt et al., 2001). Inndelingen er verifisert på molekylært nivå (Furge et al., 2004; Linehan et al., 2004; Yang et al., 2005). Type I er svulster med lavt malignitetspotensial og en god prognose. Type II derimot har et betydelig malignitetspotensiale, og ser i stor grad ut til å utvikle metastaser.

Kliniske faktorer

Denne gruppen inkluderer performance status (ECOG, WHO, Karnofsky Index), symptomer, paraneoplastiske fenomener (Beisland et al., 2002a; Bensalah et al., 2006; Kim et al., 2003; Kim et al., 2004; Patard et al., 2004a; Patard et al., 2004b).

Prognostiske nomogrammer

I løpet av de siste 5 årene er det presentert ulike nomogrammer for å bedre kunne angi prognoser (Frank et al., 2002; Kattan et al., 2001; Leibovich et al., 2003a; Zisman et al., 2001). Disse baserer seg stort sett på ulike kombinasjoner av TNM-systemet og Fuhrman-klassifikasjonen. Studier tyder på at disse kombinasjonene er bedre enn overnevnte systemer alene.

Konklusjon: Hos pasienter med nyrecellekarsinom, bør man angi TNM-stadium, Fuhrman grad og histologisk undergruppe ettersom disse parametere inneholder prognostisk informasjon (evidensnivå B). Det foreligger ingen molekylære markører eller prognostiske nomogrammer anbefalt til bruk i vanlig klinisk praksis (se forøvrig kap. Behandling av lokalisert sykdom/ Kurativ behandling). Sistnevnte kan imidlertid være nyttig for inklusjon av pasienter i kliniske studier.

Anbefalinger: Den nåværende versjonen av TNM-systemet (UICC-2002) anbefales brukt siden det har betydning for prognose og valg av behandling. Histologisk undergruppe og Fuhrman gradering bør rutinemessig benyttes. Ingen molekylære markører anbefales til bruk i vanlig klinisk praksis. Bruk av prognostiske nomogrammer anbefales ikke på generelt grunnlag til bruk i vanlig klinisk praksis, men vil være nyttige om kliniske studier skal iverksettes.

Sist faglig oppdatert: 03. september 2015