Du benytter en nettleser vi ikke støtter. Se informasjon om nettlesere

7.1. Kirurgi

Henvisning til Nevrokirurgisk avdeling for vurdering med tanke på kirurgi bør gjøres tidlig hos alle der man ut fra bildediagnostikk mistenker et diffust lavgradig gliom, og der det ikke foreligger klare kontraindikasjoner (for eksempel kort forventet levetid grunnet annen alvorlig sykdom).

Effekten av kirurgiske reseksjoner har vært kontroversiell. Dette skyldes nok både fallhøyden ved å operere diffust infiltrerende svulster hos pasienter med lite plager, mangel på randomiserte studier, samt at prognosen ubehandlet i noen tilfeller også kan være nokså god. I fravær av bedre evidens har derfor behandlingsstrategier ved diffuse lavgradige gliomer tradisjonelt variert mye mellom sentra, også i Norge. I en norsk studie fra 2012 utnyttet man de divergerende behandlingstradisjonene ved to norske nevrokirurgiske avdelinger i en såkalt kvasi-kontrollert studie. Studien viser entydig at tidlig kirurgisk reseksjon gir en klar overlevelsesgevinst sammenlignet med «watchful waiting», samt lavere forekomst av malign transformasjon. Malign transformasjon i observasjonstiden ble sett hos 56 % vs 37 % av pasientene i de to helseregionene. Hvor mye man vinner i tid ved tidlig kirurgi er vanskelig å tallfeste eksakt da en del pasienter i «watchful waiting» regionen også ble operert tidlig. For hele populasjonen var median overlevelse i de to helseregionene 14.4 vs 5.9 år (Jakola, Myrmel, et al., 2012a). For astrocytomer var den mediane overlevelse 5.6 vs 9.7 år i regionen med mest «watchful waiting» sammenlignet med regionen med tidlig reseksjon (Jakola, Myrmel, et al., 2012b; Jakola et al., 2013). Funnene støttes av flere ikke-kontrollerte observasjonsstudier som rapporterer sammenheng mellom reseksjonsgrad, resttumorstørrelse, risiko for malignisering og overlevelse (Chaichana, McGirt, Laterra, Olivi, & Quinones-Hinojosa, 2010; Claus et al., 2005; McGirt et al., 2008; E. G. Shaw et al., 2008; Smith et al., 2008). De sterkeste prognostiske faktorene for pasienter med diffust lavgradig gliom er postoperativt tumorvolum i tillegg til preoperativt tumorvolum og molekylær klasse (Wijnenga et al., 2018). Kirurgisk behandling med reseksjon er derfor i dag vanligvis førstevalget hos de fleste med diffuse lavgradige gliomer. Operabilitet er imidlertid subjektivt og hvor mye man skal/kan fjerne kan være en vanskelig vurdering. Det er stor forskjell i prognose avhengig av resttumorstørrelse og komplett reseksjon er assosiert med klart bedre prognose enn selv små resttumormasser (0.1–5 ml) (Smith et al., 2008; Wijnenga et al., 2018). Ved større resttumorvolum en 25 ml er effekten av kirurgi trolig begrenset (Wijnenga et al., 2018). Tverrfaglige diskusjoner og 2nd opinions kan derfor være nyttig i tvilstilfeller.

Gliomatosis cerebri omfattet pasienter hvor MR viste tumoraffeksjon i tre eller flere hjernelapper. Denne diagnosen er tatt ut av den reviderte WHO-klassifikasjonen fra 2016 (CNS-WHO 2016) og tumor klassifiseres nå som et diffust lavgradig gliom med omfattende infiltrasjon og inndeles videre etter IDH- og 1p/19q-status. Slike pasienter er sjelden kandidater for primær reseksjon. Etter operativ behandling er det ikke uvanlig med resttumor i tumorsengen. I en stor fransk databasestudie oppnådde man komplett reseksjon (gross total resection, GTR) av alt synlig tumorvev på MR hos bare 80 (12 %) av 674 pasienter som gjennomgikk primær kirurgi (Capelle et al., 2013). I en stor, men selektert serie operert med høyfelts intraoperativ MR oppnådde man GTR hos 137 av 288 pasienter (48 %) (Coburger et al., 2016).

Ulike kirurger benytter gjerne ulike hjelpemidler ved operasjon av diffuse lavgradige gliomer. Så langt er det mangel på gode sammenlignende studier av ulike hjelpemidler. Foruten MR-kartlegging av selve svulsten og utbredelsen, vil det som ledd i preoperativ planlegging hos mange bli foretatt kartlegging av funksjonelle områder med funksjonell MR, Diffusjon Tensor Imaging (traktografi) og/eller transkranial magnetstimulering. På grunn av den diffuse infiltrasjonen i normalt hjernevev kan det noen ganger være funksjonelt hjernevev innenfor tumorgrensene sett på MR. Nevronavigasjon basert på preoperative MR-bilder alene med eller uten funksjonelle data blir ofte unøyaktige utover i operasjonen på grunn av såkalt «brain shift». Derfor er det ofte, og særlig ved svulster i eller nær følsomme hjerneområder, nyttig å supplere med peroperativ avbilding (2D/3D Ultralyd eller intraoperativ MR), og/eller peroperativ funksjonell kartlegging basert på direkte kortikal og/eller subkortikal elektrofysiologisk stimulering. Slike hjelpemidler kan være til nytte for å sikre maksimal reseksjon samtidig som man kan redusere risiko for nevrologiske utfall. Våken kirurgi for peroperativ monitorering av funksjoner som for eksempel språk og/eller motorikk kan være aktuelt hos utvalgte pasienter.

Målet ved kirurgisk reseksjon er i utgangspunktet å gjennomføre maksimal reduksjon av svulst­vev uten å påføre pasienten nye permanente sekveler. Noen ganger vil man likevel akseptere nevrologiske utfall for å kunne tilby best mulig reseksjonsgrad og dermed best mulig prognose. Risiko for permanente nevrologiske utfall og komplikasjoner må veies opp mot mulig resek­sjons­grad eller symptomreduksjon, for eksempel epilepsikontroll. Risiko for nevrologiske utfall må diskuteres med pasienten preoperativt. Majoriteten av pasienter med diffuse lavgradige gliomer har epilepsi preoperativt og omkring halvparten har ikke fullgod anfallskontroll med antiepileptika. De aller fleste (>90 %) rapporteres å bli anfallsfrie etter kirurgi og flere blir anfallsfrie med høyere reseksjonsgrad og kort varighet av epilepsi (Chang et al., 2008). Ved høy anfallshyppig­het før operasjon kan preoperativ kartlegging av den epileptogene sonen være nyttig for å oppnå optimal både reseksjon og postoperativ anfallskontroll. Forbigående utfall i tidlig postoperativ fase er ikke uvanlig, men med moderne teknikker kan kirurgi ofte gjennomføres med relativt lav permanent morbiditetsrisiko. Rehabiliterende behandling av pasienter med nevrologiske utfall postoperativt bør alltid vurderes. Selvrapportert livskvalitet hos pasienter som gjennomgår kirurgi er på sikt ofte nokså god (Jakola, Unsgard, et al., 2012; Jakola et al., 2014; Aaronson et al., 2011).

Postoperativt bør det tas en tidlig MR (<72 timer) for å vurdere reseksjonsgrad og komplika­sjoner som sirkulasjonsforstyrrelser og hematomer. Dersom reseksjonsgrad er klart dårligere enn ønsket, bør mulighet for tidlig reoperasjon vurderes. Postoperativt tilkommer gjerne kontrastlekkasje (i mange måneder) i områder med tidligere sirkulasjonsforstyrrelser. Dette kan mistolkes som tegn til malignisering ved senere MR-kontroller. Områder med senere kontrastopptak må derfor sammenholdes med eventuelle områder med peritumoral infarsering på tidlig postoperativ diffusjonsvektet MR.

Sist faglig oppdatert: 31. desember 2020