7.2. Strålebehandling

Postoperativ strålebehandling etter biopsi eller reseksjon av diffuse høygradige gliomer ble undersøkt i flere studier på 1970-, –80- og –90-tallet og systematisk gjennomgått i en metaanalyse (Laperriere, Zuraw, & Cairncross, 2002). Denne viste at postoperativ strålebehandling ga 4–6 mnd. forlenget overlevelse, noe mindre for eldre pasienter.

Glioblastomer

Det er påvist en dose-respons relasjon i en studie som sammenliknet 45 Gy mot 60 Gy (Bleehen & Stenning, 1991), men det er ikke vist gevinst ved stråledoser over 60 Gy (Nelson et al., 1988). Andre forsøk på doseintensivering (for eksempel med stereotaktisk boost) har heller ikke vist overbevisende effekt i denne pasientgruppen. I to studier har man undersøkt effekten av strålebehandling av hele hjernen sammenlignet med fokal strålebehandling mot tumor med margin, uten å kunne påvise forskjell (Phillips et al., 2003; Sharma et al., 2003). For å begrense bivirkningene tilstreber man derfor å begrense stråle­behandling til tumorområdet. Anbefalt dosering for pasienter opptil 70 år som er i god allmenntilstand er i dag 2 Gy x 30 til totalt 60 Gy.

Hypofraksjonert strålebehandling, som er spesielt aktuelt hos eldre (> 70 år) og pasienter i dårlig allmenntilstand, er undersøkt i flere randomiserte studier. Det henvises til punkt 7.3.4 for omtale av dette. Det presiseres at en overlevelsesgevinst av strålebehandling for eldre pasienter (> 70 år) ble bekreftet i en randomisert kontrollert studie hvor moderne konformal strålebehandling ble sammenlignet med best supportive care uten svulstrettet behandling. Denne studien viste samtidig verken alvorlig stråletoksisitet eller negativ effekt på livskvalitet (QoL) eller kognisjon (Keime-Guibert et al., 2007).

Fordi glioblastom er diffust infilterende i hjerneparenkymet er stereotaktisk engangsstråle­behandling (med gammakniv eller lineærakselerator) ikke egnet i primærsituasjonen. Det kan iblant være aktuelt ved gjenvekst, men også her er dokumentasjonen svak.

Partikkelbestråling med protoner har med bakgrunn i prognose lite for seg og kan i prinsippet gi dårligere overlevelse i jakten på reduksjon av klart mindre relevant langtidstoksisitet. Karbonioner synes heller ikke aktuelt.

Anaplastiske diffuse gliomer

Etter reseksjon bør også pasienter med anaplastiske diffuse gliomer tilbys postoperativ stråle­behandling. Doseringen er her noe mer omdiskutert, argumenter for lavere fraksjonsdose er å unngå potensiell strålerelatert toksisitet for dem som blir relativt sett langtidsoverlevere, mens man for dem som har dårligere prognostiske faktorer vil tenke høyere dose i håp om bedre effekt. For pasienter med anaplastiske diffuse gliomer (med eller uten 1p/19q-kodelesjon) anbefales strålebehandling 1.8 Gy x 33 til 59.4 Gy. Høygradige diffuse gliomer som kun er biopsert og hvor histologi viser grad III, men hvor både radiologi og molekylære markører taler for dårlig prognose, anbefales fraksjonering 2 Gy x 30 til 60 Gy som ved grad IV diffuse gliomer.

Pasienter med grad III diffuse gliomer og gunstige prognostiske faktorer kan teoretisk sett ha nytte av protonbehandling ved å redusere risikoen for langtidstoksisitet. Det er imidlertid, med bakgrunn i svulstenes infiltrative natur, et åpent spørsmål om det vil gå på bekostning av effekt. Hittil har man ikke vurdert dette for norske pasienter.

Praktisk gjennomføring av strålebehandling

Strålebehandling bør iverksettes helst innen 4 uker fra operasjonsdato, maksimalt opp til 6 uker (Blumenthal et al., 2009; Lawrence et al., 2011). I «Pakkeforløp for hjernekreft» har man satt 3 ukers frist fra operasjonsdato til oppstart strålebehandling. Dersom det kun er utført stereotaktisk biopsi, kan strålebehandling startes tidligere, men ikke før 1–2 uker etter biopsien.

ESTRO sine retningslinjer anbefaler at MR til bruk ved stråleplanlegging ikke bør være mer enn 2 uker gammel (Niyazi et al., 2016). Dersom dette er tilfelle eller dersom det klinisk er mistanke om progresjon i påvente av oppstart stråle­behandling, skal man gjøre  ny MR eller alternativt utføre doseplan-CT med intravenøs kontrast.

For definering av målvolumer og risikoorganer henvises til Bivirkninger under og etter strålebehandling, avsnitt om Senbivirkninger. Oppsummert defineres målvolum (CTV) som reseksjonskavitet inkludert eventuell gjenstående kontrast­ladende (eller også eventuell ikke kontrastladende) tumor, med margin for mikroskopisk sykdom (Niyazi et al., 2016). Studier har vist at 80–90 % av residivene kommer innenfor 2 cm til (preoperativ) kontrastladende tumor (Wallner, Galicich, Krol, Arbit, & Malkin, 1989). Selv ved omfattende T2/FLAIR høysignalområde omkring kontrastladende tumor («ødemsone») synes kun 2 cm margin ikke å endre residivlokalisasjon eller -hyppighet, sammenlignet med mer omfattende målvolum der hele T2/FLAIR høysignalområdet inkluderes (Buglione et al., 2016; Chang et al., 2007). En bør unngå svært store målvolumer da strålebehandling til 60 Gy mot store volumer medfører økt risiko for strålebetinget nevrotoksisk skade (Jansen, Dewit, van Herk, & Bartelink, 2000). Studier av residivmønster ved glioblastom har vist at man kan redusere marginene fra GTV til CTV (ned mot 1 cm) uten at man får flere kantresidiver eller recidiver utenfor målvolumet for strålebehandlingen. Dette vil redusere strålebelastning av omliggende normalt hjernevev og dermed risiko for senbivirkninger (Buglione et al., 2016; Gebhardt et al., 2014). Diffuse gliomer vokser som hovedregel ikke inn i/gjennom hjernehinner eller skjelettstrukturer. CTV-marginen bør dermed beskjæres mot naturlige anatomiske barrierer.

Nyere teknikker for strålebehandling som IMRT (intensity-modulated radiation therapy)  inkludert VMAT (volumetric modulated arc therapy), muliggjør bedre tilpasning av stråledose til definert målvolum, samtidig som det gir mulighet for å redusere dose til kritiske normalvevsstrukturer som synsnerver, synsnervekrysning og hjernestamme ytterligere.

Under pågående strålebehandling kan det oppstå akutt strålereaksjon med tretthet, hodepine, kvalme og/eller forverring av nevrologiske symptomer. Pasienter som har epilepsi kan oppleve både bedring og forverring av anfallssituasjonen i perioden med strålebehandling. Det vil oftest tilkomme håravfall lokalt der stråledosen i huden er høyest. Avhengig av dose i huden vil man oftest, men ikke alltid, få gjenvekst av håret. Pasientene bør informeres om mulighet for strålereaksjon før oppstart. Symptomene ved akutt strålereaksjon responderer som regel godt på steroidbehandling, ofte er kun relativt lave steroiddoser nødvendig, med gradvis nedtrapping til seponering eller til laveste nivå som gir symptomkontroll.

En subakutt strålereaksjon, såkalt pseudoprogresjon, kan sees i tidsrommet 2–6 måneder etter endt strålebehandling, i en del tilfeller også senere. Pseudoprogresjon kan, men må ikke, medføre tretthet, økt søvnbehov og lette kognitive symptomer som oftest er forbigående. Det er både klinisk og radiologisk vanskelig å sikkert skille pseudoprogresjon fra reell sykdomsprogresjon (se punkt Kontroller, avsnitt om Responsevaluering ved høygradige diffuse gliomer).

Frekvensen av sene strålereaksjoner som ledd i nevrotoksisk skade øker med tiden og kan ledsages av redusert kognitiv funksjon. Videre kan det tilkomme katarakt, hypofysesvikt (ved stråledoser over 30–40 Gy til hypofyse) og fatigue (se også det mer generelle «Handlingsprogram for hjernesvulst»).