8.1. Kontroller
Oppfølging under pågående cytostatikabehandling skjer som regel hos onkolog eller nevrolog, i samarbeid med pasientens fastlege. Etter gjennomført initial tumorrettet behandling (kirurgi og strålebehandling, samt kjemoterapi i form av TMZ eller PCV) observeres pasienten med klinisk vurdering supplert med MR cerebrum, i starten hver 3.–4. måned. Kontrollene bør bestå av MR caput, helst på samme maskin og som minimum med samme protokoll, etterfulgt av klinisk konsultasjon. Hensikten er å oppdage sykdomsprogresjon/residiv, vurdere eventuelle bivirkninger etter behandlingen, samt optimalisere eventuell støttebehandling som steroider og antiepileptika. Kontrollintervallene kan økes gradvis, avhengig av histologi, prognose og klinisk tilstand. Pasienter med glioblastom bør oftest fortsette med kontroller hver 3.–4. måned, mens kontrollintervall hos pasienter med grad III diffuse gliomer med mindre aggressiv histologi og fredelig klinisk bilde gradvis kan økes etter det første året. For både grad III og IV svulster kan man vurdere å øke kontrollintervallet dersom pasientene blir relative langtidsoverlevere, for pasienter med glioblastom til hver 6. måned og for pasienter med anaplastiske diffuse gliomer til hver 12. måned. Resultat av MR-undersøkelsen skal overbringes pasienten uten ugrunnet opphold.
En bør være spesielt oppmerksom på eventuelle senbivirkninger etter strålebehandling, som redusert synsfunksjon, hypofysesvikt (ved stråledoser over 30–40 Gy til hypofyse), fatigue eller kognitiv svikt (se under og «Handlingsprogram for hjernesvulst»).
Hvem som skal følge pasienten må vurderes individuelt fra pasient til pasient, avhengig av lokal geografi og lokale/regionale avtaler. Mens noen pasienter, i hvert fall i starten, bør følges av nærmeste onkologiske avdeling, vil andre være best tjent med tett oppfølging av nevrolog og/eller fastlege. Etter hvert vil det for de fleste pasientene kunne være aktuelt å koble inn palliativt team. Ved spørsmål/utfordringer kontaktes onkolog eller nevrokirurg.
Ved mistanke om progresjon og hvor ny tumorrettet behandling fortsatt ansees som aktuelt, skal pasienten på nytt henvises til «Pakkeforløp for hjernekreft». Nærmeste nevrokirurgiske eller onkologiske avdeling skal da snarlig kontaktes (avhengig av hvilke type tiltak man anser som mest aktuelt). Slike pasienter kan med fordel diskuteres på nytt i MDT (når ny MR cerebrum foreligger).
Responsevaluering ved høygradige diffuse gliomer
Den multimodale behandlingen av høygradige diffuse gliomer, inkludert kirurgi, strålebehandling og kjemoterapi, kan medføre forandringer i karveggene i hjernevevet som gir kontrastopptak og ødem, som igjen kan gi bildefunn og kliniske symptomer som likner det som ses ved tumorvekst. Dette kalles pseudoprogresjon, opptrer typisk de første 1–6 måneder etter avsluttet radiokjemoterapi, og sees hos nær en tredjedel av pasientene. Pseudoprogresjon kan imidlertid sees også senere i behandlings- og kontrollforløpet.
Det vil ofte være vanskelig å sikkert skille mellom reell neoplastisk progresjon og pseudoprogresjon/terapirelaterte forandringer på MR-bilder. Pasienter med pseudoprogresjon er vist å ha lengre overlevelse enn gjennomsnittet i pasientgruppen. Hvis pseudoprogresjon feiltolkes som reell progresjon kan det medføre unødvendig reoperasjon og/eller at kjemoterapi avsluttes for tidlig. Metoder som MR-diffusjon, MR-spektroskopi og kanskje særlig MR-perfusjon kan være nyttig for å skille mellom reell progresjon og pseudoprogresjon, men disse kan heller ikke gi et sikkert svar. PET med aminosyretracere brukes noe internasjonalt, men er ikke standard i Norge. Ofte vil kun observasjon over tid, og eventuelt steroidbehandling i gradvis nedtrapping, kunne gi en avklaring (Brandsma & van den Bent, 2009; Kruser et al., 2013). En skal på denne bakgrunn være varsom med å konkludere kun på bakgrunn av økende kontrastoppladning og ødem innenfor strålebehandlet område ved MR 3 eller 6 mnd etter avsluttet strålebehandling. Radiologiske beskrivelser kan med fordel ta utgangspunkt i RANO-kriteriene (inkludert iRANO).