Du benytter en nettleser vi ikke støtter. Se informasjon om nettlesere

7.5. Instillasjon av BCG i blære

BCG er førstevalget for både høy- og intermediærrisikopasienter da det både kan redusere risiko for residiv og forhindre eller utsette progresjon (Bohle & Bock, 2004; R.J. Sylvester, van der Meijden, & Lamm, 2002) (evidensgrad A). BCG har også dokumentert en langsiktig effekt, opptil 15 år (R.J. Sylvester et al., 2002). Forskjell i overlevelse for kjemoterapi og BCG er imidlertid ikke sikkert dokumentert.

Instillasjonsregimet består av en induksjonskur (6 ukentlige instillasjoner) og en vedlikeholds­kur (forskjellige opplegg over 1–3 år). For BCG er anvendelse av et slikt vedlikeholdsregime en forutsetning for å oppnå en fordelaktig effekt av BCG (Bohle, Jocham, & Bock, 2003; Han & Pan, 2006; Shelley et al., 2001; Shelley et al., 2004) (evidensgrad A).

Inntil 50 % av de som ikke responderer på induksjonskuren, responderer på en induksjonskur nummer 2, særlig gjeldende ved CIS.Den optimale varigheten av vedlikeholdsbehandlingen er uavklart, men min. 1 år anbefales. Gjennomføring av full vedlikeholdskur i 3 år må veies opp mot svulstens risikoprofil og mot tolerabilitet (bivirkninger). I en randomisert studie av EORTC var det ingen forskjell i forekomst av rekurrens i intermediærrisiko-gruppen ved vedlikeholdsbehandling i 1 og 3 år med BCG. For høyrisi­ko­gruppen var det en beskjeden forskjell til fordel for 3 år, mens mht progresjon og totaloverlevelse var det ingen forskjell (Oddens et al., 2013) (evidensgrad A). Generelt bør en ta sikte på at pasienter med høyrisikosvulster (T1HG/G3, CIS) får full vedlikeholdsbehandling, men fordelen med de to ekstra årene med vedlikeholdsbehandling må veies mot bivirkningsprofilen til pasienten.

BCG har mer toksisitet enn kjemoterapi, men alvorlig toksisitet forekommer hos mindre enn 5 % av pasientene og behandles effektivt praktisk talt hos alle (A. P. van der Meijden, Sylvester, Oosterlinck, Hoeltl, & Bono, 2003) (evidensgrad A). Dose­reduksjon (dvs. at pasienten tømmer blæren før to timer) av BCG ser ut til å redusere fore­koms­ten av moderate bivirkninger, men ikke av de alvorlige. Pga. faren for systemisk absorp­sjon, skal BCG-instillasjon ikke gis i de første 2 uker etter TUR, ved makroskopisk hematuri eller rett etter traumatisk kateterisering/cystoskopi. Videre ser full BCG-dose ut til å være mer effektivt ved multifokal tumorsykdom enn redusert dosering (Martinez-Pineiro et al., 2002; Martinez-Pineiro et al., 2005) (evidensgrad A).

Eksempel på instillasjonsskjema med vedlikeholdsbehandling finnes i appendiks; Behandlingsskjema BCG og Behandlingsskjema Instillasjon av kjemoterapi i blære. Her finnes også praktiske forslag om behandlingstid, generelle forholdsregler og om bivirkninger og håndtering av disse.

Behandling av CIS med BCG

Behandlingsvalget ved CIS står mellom BCG eller cystektomi uten at det foreligger konsensus om hvilken av disse behandlingene som skal anbefales initialt. Tidlig cystektomi gir meget god sykdomsspesifikk overlevelse, men opptil 40–50 % av pasientene vil da bli overbehandlet (R.J. Sylvester et al., 2005).

Det er derfor grunnlag for å holde BCG som standard initialbehandlingen av primær carcinoma in situ. Etter induksjonskuren med 6 ukentlige behandlinger oppnår 83–93 % av pasientene komplett remisjon (negative urincytologier, ev. negativ histologi) (Jakse et al., 2001; Losa, Hurle, & Lembo, 2000) (evidensgrad B). Hvis urincytologi og blærebiopsier (evt. PDD-veiledet) fortsatt viser CIS etter denne kuren, kan en ny 6-ukers kur forsøkes, og ytterligere noen pasienter vil da oppnå komplett remisjon. Vedlikeholdsbehandling i inntil 36 mnd. anbefales for å hindre residiv av denne svulsttypen som har spesielt høy risiko (D.L. Lamm et al., 2000).

Kjemoterapi har ikke dokumentert god nok effekt ved CIS, sammenlignet med BCG med hhv. 48 % og 72–93 % komplett respons (Jakse et al., 2001; Losa et al., 2000) (evidensgrad B).

Ved simultan CIS med papillær svulst, fjernes svulstene først og behandling gis deretter som ved primær CIS.

Ved primær CIS vil ca. 50 % av pasientene få progresjon til muskelinfiltrerende sykdom til tross for primær respons på BCG, og mellom 11 % og 21 % vil dø av sykdommen innen 5–7 år etter initialt komplett respons (de Reijke et al., 2005; Griffiths, Charlton, Neal, & Powell, 2002; Jakse et al., 2001; D. L. Lamm, 1992; D.L. Lamm et al., 2000; Losa et al., 2000; Takenaka, Yamada, Miyake, Hara, & Fujisawa, 2008) (evidensgrad B). Hvis remisjon ikke opp­nås senest etter den andre induksjonskuren eller det kommer et tidlig residiv, er cystektomi ev. med urethrektomi indisert.

CIS i prostatiske del av urethra kan behandles med intravesikal BCG, men TUR av prostata på forhånd anbefales da dette vil bedre eksponeringen av BCG i aktuelle område av urethra (Palou et al., 2007) (evidensgrad C). Hvis det også foreligger CIS i det prostatiske gangsystemet, skal cystektomi vurderes (evidensgrad C)

Behandling av T1HG med BCG

T1HG blæresvulster har en tendens til progresjon (27–48 %), og noen vil derfor anbefale tidlig cystektomi (primært). Likevel er det vist at 50 % av pasientene vil kunne beholde blæren hvis man velger et blæreinstillasjonsregime med BCG. Særlig ved liten svulst (< 3 cm) og uten sam­tidig CIS, vil flertallet beholde blæren sin over en 10-årsperiode (Serretta et al., 2004) (evidensgrad B). BCG er standard primærbehandling av T1HG etter TURB

I årene rundt 2014/-15 var det problemer med levering av BCG fra flere produsenter. Det ble den gang gitt råd fra norsk blærekreftgruppe (NUCG).

Hovedbudskapet var at BCG-vaksinen må prioriteres til undergrupper av blærekreft og deler av behandlingsforløpet der nytten av BCG er størst, sammenlignet med cellegiftinstillasjoner. Rådene var som følger:

  • Pasienter med høygradig malign T1-cancer (T1HG), bekreftet ved re-TURB, og pasienter med behandlingstrengende carcinoma in situ (CIS) bør ha høyeste prioritet. T1HG-cancer har særlig risiko for progresjon, som reduseres av BCG, men ikke av cellegift-instillasjon. Gevinsten av BCG i forhold til cellegift er større ved CIS enn ved eksofytisk voksende svulster.
  • Induksjonskurer bør prioriteres foran vedlikeholdskurer. Det er også god dokumentasjon for at vedlikeholdsbehandling kan avsluttes etter 1 år, uavhengig av leveranseproblemer for BCG.
  • Det er forsvarlig å redusere BCG-dosen til 1/3 uten å påvirke progresjonsrisiko, men tilbakefall (rekurrens) kan øke noe.
  • Pasienter med TaHG med hyppige rekurrens, kan behandles med instillasjoner av cellegift der Mitomycin 40 mg er mest anvendt. Alternativene til Mitomycin er epirubicin (50 mg) eller gemcitabin (2000 mg). Hos eldre pasienter (> ca 80 år), aktuelle for BCG, kan cellegift­instillasjon vurderes, men langsiktig gevinst mot progresjon er da ikke dokumentert.
  • Alternativet til BCG for T1HG- og CIS-pasienter er i prinsippet radikal cystektomi (RC). Aktuelle leveringssituasjon vil bety at flere av disse pasientene må vurderes for RC og kanskje særlig yngre pasienter, selv om bare et mindretall av T1HG-svulstene bekreftet ved re-TURB, vil progrediere. Tumorstørrelse, dyp eller overfladisk infiltrasjon i submucosa og forekomst av CIS bør da vektlegges. RC er et omfattende inngrep, som må vurderes i samråd med pasienten, men pasienter som ikke får optimal BCG-behandling må følges særlig nøye.
  • Det oppfordres til plenumsdiskusjoner/konsensusmøter i de urologiske avdelinger om aktuelle pasienter, slik at prioriteringer blir grundig diskutert.

Anbefalinger:

  • BCG gir bedre langtidsbeskyttelse mot residiv enn kjemoterapi, og bare BCG har evne til å redusere progresjonsrisiko.
  • Den optimale varigheten av vedlikeholdsbehandlingen etter induksjonsbehandlingen er ikke fastslått, men for BCG anbefales minst 1 år og for kjemoterapi 6–12 måneder.
  • BCG er generelt førstevalget, fremfor alt ved høygradige svulster og CIS, som har både residiv- og progresjonsrisiko.

Sist faglig oppdatert: 04. mai 2021