Anbefalingen gjelder for pasienter med alvorlig infeksjon med mistenkt utgangspunkt i urinveier, men uten etablert organsvikt eller sepsis i henhold til Sepsis-3 kriteriene (se "Praktisk"). Anbefalingen omfatter også pasienter der innleggende lege mistenker urosepsis. Pasientene vil som regel overvåkes og behandles utenfor intensivenhet.
Antibiotika bør administreres så snart som mulig, og innen 60 minutter.
Kildekontroll med avlastning av eventuelt urinveisobstruksjon, drenasje av abscesser og fjerning av fremmedlegemer er essensielt.
Anbefalt behandlingsvarighet ved ukomplisert forløp (inkludert oral behandling): 7 døgn
Standardbehandling
Behandlingsalternativer
Pasienter som innlegges i norske sykehus med alvorlig urinveisinfeksjon er en heterogen gruppe der infeksjonen har forskjellig alvorlighetsgrad. Mange av pasientene har ikke, og kommer ikke til å utvikle sepsis med organsvikt der intensivbehandling eller spesifikk organstøttende behandling blir nødvendig. (kilder: medlemmer i fagnettverket for sepsis, personlige meddelelser og upubliserte data, (Sepsis – ingen tid å miste. Oppsummering av landsomfattende tilsyn i 2016–2018 med spesialisthelsetjenesten: helseforetakenes somatiske akuttmottak og deres identifisering og behandling av pasienter med sepsis, 2018).
Kunnskapsgrunnlaget er mangelfullt for å foretrekke ett spesifikt antibiotikaregime ved alvorlig urinveisinfeksjon eller mistanke om urosepsis. Retningslinjer fra andre land gir ulike anbefalinger. Noen anbefaler empirisk behandling med enten et 3. generasjons cefalosporin, kombinasjon betalaktam/betalaktamasehemmer, karbapenem eller kinolon (Schmidt, 2020; Svenska Infektionsläkarföreningen, 2020), mens andre også inkluderer aminoglykosidbasert regime med eller uten ampicillin (Bonkat et al., 2020; Knudsen et al., 2018; SWAB: Stichting Werkgroep Antibioticabeleid, 2020).
Rask kontroll over infeksjonen vil være prognostisk gunstig, og redusere risiko for utvikling av flerorgansvikt. Gentamicin utøver hurtig og konsentrasjonsavhengig bakteriedrap (Moore, Lietman, & Smith, 1987) Imidlertid er gentamicin nefrotoksisk og kan også forverre flerorgansvikt. Risiko for gentamicin-bivirkninger øker med økende behandlingslengde. Det er ikke konsensus om hvilken plass aminoglykosider har ved behandling av alvorlige infeksjoner/sepsis. En mye sitert systematisk oversikt med 69 RCT konkluderer med økt risiko for nyresvikt uten bedre overlevelse ved betalaktam + aminoglykosid versus betalaktam monoterapi (Paul, Lador, Grozinsky-Glasberg, & Leibovici, 2014). 63 av de inkluderte studiene er >20 år gamle, og oversikten har liten eller ingen overføringsverdi til denne retningslinjen fordi behandlingsregimene i studiene ikke er relevante. Flere nyere retrospektive studier (Carlsen et al., 2018; Cobussen, de Kort, Dennert, Lowe, & Stassen, 2016; Liljedahl Prytz et al., 2020; Picard et al., 2014) har ikke kunnet påvise at kortvarig (1-4 dager i de ulike studiene) behandling med aminoglykosid gir økt risiko for nyresvikt.
Kombinasjonsbehandling med ampicillin og gentamicin ved alvorlig urinveisinfeksjon/urosepsis har vært anbefalt i lokale, regionale og nasjonale antibiotikaveiledere i Norge i flere tiår (Bruk av antibiotika i sykehus. IK-2737, 2001).Ampicillin + gentamicin vil gi god dekning mot Enterobacterales (E. coli, Klebsiella spp. med flere) og enterokokker. I Norge viser blodkulturisolater økende andel E. coli (7,2%) og Klebsiella spp. (6,3%) som er ESBL-produserende og dermed resistente mot cefotaksim og andre 3. generasjons cefalosporiner. Resistens mot gentamicin ser ut til å ha flatet ut rundt 6% for E. coli og rundt 5% for Klebsiella spp. (Skov Simonsen, Salvesen Blix, Grave, & Urdahl, 2020). Resistensforhold varierer imidlertid fra sykehus til sykehus. I 2019 var 82% av enterokokker isolert fra blodkultur følsomme for ampicillin (Skov Simonsen et al., 2020). Enterokokker har iboende resistens mot cefalosporiner. Meropenem anses ikke egnet til behandling av enterokokker, og behandling med imipenem krever høy dosering (The European Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing, 2021).
Det er et rasjonale for at behandling med aminoglykosider kan være gunstig for å bremse infeksjonen tidlig i forløpet og dermed hindre utvikling av organsvikt. Imidlertid mangler gode kliniske studier som viser at betalaktam + aminoglykosid er likeverdig med, eller eventuelt bedre enn betalaktam monoterapi. Det er også et rasjonale for at behandling med aminoglykosider kan forverre begynnende organsvikt og føre til et mer komplisert forløp, men også her mangler evidens i form av gode kliniske studier. For pasienter med urosepsis og pasienter med høy risiko for utvikling av organsvikt har vi derfor valgt å unngå gentamicin.
For pasienter med alvorlig infeksjon, men uten sepsis, videreføres ampicillin + gentamicin som standardregime. Dette regimet gir bred dekning og er mindre resistensdrivende enn regimer med cefotaksim eller meropenem.
Cefotaksim vil ikke alene gi dekning mot ESBL-produserende bakterier. Ved begrunnet mistanke om ESBL anbefales meropenem, og det kan også være aktuelt å tilpasse det empiriske regimet i sykehus med høy forekomst av ESBL. Cefotaksim og meropenem er dosert høyt ved alvorlig infeksjon på grunn av variabel farmakokinetikk hos kritisk syke pasienter.
Behandlingsvarighet: Behandlingsvarighet angis som oftest fra 7 til 10 dager, sammenlignende studier mangler (Bonkat et al., 2020; Knudsen et al., 2018; SWAB: Stichting Werkgroep Antibioticabeleid, 2020). Varighet vil også avhenge av om infeksjonsfokus er sanert (avlastning ved obstruksjon, fjerning av fremmedlegeme).