Urinveisinfeksjon med systemiske symptomer
Sterk anbefaling for å gi antibiotika. Standard eller alternativ behandling velges ut fra pasient og situasjon.
Anbefalingen gjelder for pasienter med alvorlig infeksjon med mistenkt utgangspunkt i urinveier, men uten etablert organsvikt eller sepsis i henhold til Sepsis-3 kriteriene (se "Praktisk"). Anbefalingen omfatter også pasienter der innleggende lege mistenker urosepsis. Pasientene vil som regel overvåkes og behandles utenfor intensivenhet.
Antibiotika bør administreres så snart som mulig, og innen 60 minutter.
Kildekontroll med avlastning av eventuelt urinveisobstruksjon, drenasje av abscesser og fjerning av fremmedlegemer er essensielt.
Anbefalt behandlingsvarighet ved ukomplisert forløp (inkludert eventuell oral behandling): 7 døgn
Standardbehandling
+ Gentamicin iv 6 mg/kg x 1
Penicillin straksreaksjon
AmpicillinPasienter som har hatt sikker straksallergisk reaksjon på penicillin skal ikke behandles med penicilliner. Kan eventuelt henvises allergolog for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Penicillin bivirkning
AmpicillinReaksjonens type, alvorlighetsgrad, sikkert sammenfall i tid, nylig reaksjon, trekker i retning av at penicilliner bør unngås. Gastrointestinale bivirkninger av penicillin er vanlig, og utgjør ikke en kontraindikasjon. Kan eventuelt henvises allergolog for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Nedsatt nyrefunksjon
AmpicillinEndret dosering, se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Gentamicin
Gentamicin er kontraindisert ved etablert nyresvikt (eGFR<40ml/min). Bruk kan vurderes ved akutt, prerenal nyresvikt. Gentamicin er kontraindisert ved høy risiko for utvikling av akutt alvorlig nyresvikt. Vær forsiktig med gentamicin ved samtidig eller nylig bruk av andre nefrotoksiske legemidler, for eksempel cisplatin siste måneder. Akkumulert dose cisplatin og andre risikofaktorer for nyresvikt tas med i vurderingen.
For dosering og konsentrasjonsmåling av gentamicin, se kapittel om dosering og konsentrasjonsbestemmelse av antibiotika.
Graviditet
AmpicillinKan brukes. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Gentamicin
Gentamicin eller tobramycin bør kun brukes ved alvorlige infeksjoner i svangerskapet. Det er ikke påvist økt risiko for strukturelle misdannelser etter bruk av gentamycin eller tobramycin i første trimester.
Aminoglykosider bør unngås i andre og tredje trimester fordi det ikke kan utelukkes at legemiddelet kan påvirke barnets hørsel. Både hørsels- og vestibularisskader har vært rapportert hos barn etter bruk av streptomycin og kanamycin under graviditet. Imidlertid er det ingen rapporter på ototoksisitet etter bruk av gentamicin eller tobramycin. Risikoen for toksisitet reduseres ved å unngå høy total kumulativ dose, langvarig behandling og samtidig behandling med andre oto- eller nefrotoksiske legemidler. Enkeltdose representerer trolig liten risiko. Kvinnens nyrefunksjon bør overvåkes.
Amming
AmpicillinKan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Gentamicin
Kan brukes. Liten absorpsjon fra barnets tarmkanal. Risiko for påvirkning av barnet er lav ved bruk av terapeutiske doser.
Behandlingsalternativer
Penicillin straksreaksjon
CefotaksimKryssreaktivitet antagelig <1%. Tidligere alvorlig reaksjon på penicillin gir økt risiko for reaksjon på andre legemidler uavhengig av klasse. Kan eventuelt henvises for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med cefalosporiner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Penicillin bivirkning
CefotaksimKryssreaktivitet antagelig <1%. Kan benyttes dersom ikke alternative behandlingsregimer med antatt likeverdig effekt finnes. Gastrointestinale bivirkninger av antibiotika er vanlig, og utgjør ikke en kontraindikasjon.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Nedsatt nyrefunksjon
CefotaksimEndret dosering, se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Graviditet
CefotaksimEldre cefalosporiner (1., 2. og 3.generasjon) anses som trygge til bruk i svangerskapet. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Amming
CefotaksimKan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Nedsatt nyrefunksjon
CiprofloksacinEndret dosering, se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Graviditet
CiprofloksacinAndrehåndsvalg. Humandata tyder ikke på at kinoloner slik som ofloksacin eller ciprofloksacin er teratogene. Fordi dyrestudier har vist brusk- og skjelettskader etter eksponering for fluorokinoloner, anbefales fortrinnsvis et alternativt antibiotikum.
Ciprofloxacin adverse reaction (disorder)
CiprofloksacinInhalasjon eller systemisk bruk av ciprofloksacin, ofloksacin og levofloksacin gir økt risiko for utposning eller brist i hovedpulsåren, og økt risiko for alvorlige bivirkninger fra muskler, skjelett og nervesystemet. Se mer på Legemiddelverket sine sider: Behandling med fluorokinoloner gir økt risiko for utposning eller brist i hovedpulsåren og Kinoloner skal kun brukes ved alvorlige infeksjoner.
Amming
CiprofloksacinBegrenset klinisk erfaring. Tredjehåndsvalg. Overgang til morsmelk er liten til moderat. Brysternærte barn bør observeres for diaré og andre gastrointestinale bivirkninger.
Meropenem iv 2 g x 3 - infunderes over 3 timer
Penicillin straksreaksjon
MeropenemKryssreaktivitet antagelig <1%. Tidligere alvorlig reaksjon på penicillin gir økt risiko for reaksjon på andre legemidler, uavhengig av klasse. Kan eventuelt henvises for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med karbapenemer.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Penicillin bivirkning
MeropenemKryssreaktivitet antagelig <1%. Kan benyttes dersom ikke alternative behandlingsregimer med antatt likeverdig effekt finnes. Gastrointestinale bivirkninger av antibiotika er vanlig, og utgjør ikke en kontraindikasjon.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Nedsatt nyrefunksjon
MeropenemEndret dosering, se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Graviditet
MeropenemErfaring med bruk hos gravide er begrenset. Tilgjengelige data har ikke gitt grunn for å mistenke økt risiko ved bruk i svangerskapet.
Amming
MeropenemBegrenset med dokumentasjon på bruk hos ammende. Ingen bivirkninger hos brysternærte barn rapportert. Overgang til morsmelk er minimal for meropenem og ertapenem. Opplysninger om overgang til morsmelk mangler for imipenem, men er trolig minimal.
- Sepsis er definert som livstruende organdysfunksjon utløst av infeksjon, se The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3) og Sepsis-kapittelet i metodebok fra Haukeland
- Diagnostikk: Blodkulturer og urinprøver tas før oppstart av antibiotika
Lenke til OUS metodebok: eHåndbok - Urinprøve til bakteriologisk undersøkelse (ous-hf.no) - Bruk klinisk evaluering i kombinasjon med et egnet validert skåringssystem som qSOFA, SOFA, NEWS. Se Tiltakspakke for tidlig oppdagelse og behandling av sepsis på sengepost ved vurdering av risiko, grad og/eller endringer av organsvikt.
- Tidlig adekvat antibiotikabehandling fører til at pasienter med alvorlig urinveisinfeksjon oftest behandles utenfor intensivenhet.
For dosering og konsentrasjonsmåling av gentamicin, se kapittel om dosering og konsentrasjonsbestemmelse av antibiotika.
- Tilpass behandlingen til den enkelte pasient når mikrobe og endelig resistensbestemmelse foreligger.
Lenker til nyttige ressurser for klinisk vurdering og mikrobiologisk diagnostikk:
- Metodebok i indremedisin, Infeksjonssykdommer. Oslo universitetssykehus Ullevål
- Metodebok i Akutt Indremedisin, Infeksjonssykdommer – 1. Infeksjonssykdommer - 2 Helse Bergen.
- Brukerhåndbok i mikrobiologi, Oslo universitetssykehus
- Brukerhåndbok mikrobiologi, St. Olavs hospital
- Laboratoriehåndbok mikrobiologi, Universitetssykehuset Nord-Norge
- Mikrobiologiportalen
Pasienter som innlegges i norske sykehus med alvorlig urinveisinfeksjon er en heterogen gruppe der infeksjonen har forskjellig alvorlighetsgrad. Mange av pasientene har ikke, og kommer ikke til å utvikle sepsis med organsvikt der intensivbehandling eller spesifikk organstøttende behandling blir nødvendig. (kilder: medlemmer i fagnettverket for sepsis, personlige meddelelser og upubliserte data, (Sepsis – ingen tid å miste. Oppsummering av landsomfattende tilsyn i 2016–2018 med spesialisthelsetjenesten: helseforetakenes somatiske akuttmottak og deres identifisering og behandling av pasienter med sepsis, 2018).
Kunnskapsgrunnlaget er mangelfullt for å foretrekke ett spesifikt antibiotikaregime ved alvorlig urinveisinfeksjon eller mistanke om urosepsis. Retningslinjer fra andre land gir ulike anbefalinger. Noen anbefaler empirisk behandling med enten et 3. generasjons cefalosporin, kombinasjon betalaktam/betalaktamasehemmer, karbapenem eller kinolon (Schmidt, 2020; Svenska Infektionsläkarföreningen, 2020), mens andre også inkluderer aminoglykosidbasert regime med eller uten ampicillin (Bonkat et al., 2020; Knudsen et al., 2018; SWAB: Stichting Werkgroep Antibioticabeleid, 2020).
Rask kontroll over infeksjonen vil være prognostisk gunstig, og redusere risiko for utvikling av flerorgansvikt. Gentamicin utøver hurtig og konsentrasjonsavhengig bakteriedrap (Moore, Lietman, & Smith, 1987) Imidlertid er gentamicin nefrotoksisk og kan også forverre flerorgansvikt. Risiko for gentamicin-bivirkninger øker med økende behandlingslengde. Det er ikke konsensus om hvilken plass aminoglykosider har ved behandling av alvorlige infeksjoner/sepsis. En mye sitert systematisk oversikt med 69 RCT konkluderer med økt risiko for nyresvikt uten bedre overlevelse ved betalaktam + aminoglykosid versus betalaktam monoterapi (Paul, Lador, Grozinsky-Glasberg, & Leibovici, 2014). 63 av de inkluderte studiene er >20 år gamle, og oversikten har liten eller ingen overføringsverdi til denne retningslinjen fordi behandlingsregimene i studiene ikke er relevante. Flere nyere retrospektive studier (Carlsen et al., 2018; Cobussen, de Kort, Dennert, Lowe, & Stassen, 2016; Liljedahl Prytz et al., 2020; Picard et al., 2014) har ikke kunnet påvise at kortvarig (1-4 dager i de ulike studiene) behandling med aminoglykosid gir økt risiko for nyresvikt.
Kombinasjonsbehandling med ampicillin og gentamicin ved alvorlig urinveisinfeksjon/urosepsis har vært anbefalt i lokale, regionale og nasjonale antibiotikaveiledere i Norge i flere tiår (Bruk av antibiotika i sykehus. IK-2737, 2001).Ampicillin + gentamicin vil gi god dekning mot Enterobacterales (E. coli, Klebsiella spp. med flere) og enterokokker. I Norge viser blodkulturisolater økende andel E. coli (7,2%) og Klebsiella spp. (6,3%) som er ESBL-produserende og dermed resistente mot cefotaksim og andre 3. generasjons cefalosporiner. Resistens mot gentamicin ser ut til å ha flatet ut rundt 6% for E. coli og rundt 5% for Klebsiella spp. (Skov Simonsen, Salvesen Blix, Grave, & Urdahl, 2020). Resistensforhold varierer imidlertid fra sykehus til sykehus. I 2019 var 82% av enterokokker isolert fra blodkultur følsomme for ampicillin (Skov Simonsen et al., 2020). Enterokokker har iboende resistens mot cefalosporiner. Meropenem anses ikke egnet til behandling av enterokokker, og behandling med imipenem krever høy dosering (The European Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing, 2021).
Det er et rasjonale for at behandling med aminoglykosider kan være gunstig for å bremse infeksjonen tidlig i forløpet og dermed hindre utvikling av organsvikt. Imidlertid mangler gode kliniske studier som viser at betalaktam + aminoglykosid er likeverdig med, eller eventuelt bedre enn betalaktam monoterapi. Det er også et rasjonale for at behandling med aminoglykosider kan forverre begynnende organsvikt og føre til et mer komplisert forløp, men også her mangler evidens i form av gode kliniske studier. For pasienter med urosepsis og pasienter med høy risiko for utvikling av organsvikt har vi derfor valgt å unngå gentamicin.
For pasienter med alvorlig infeksjon, men uten sepsis, videreføres ampicillin + gentamicin som standardregime. Dette regimet gir bred dekning og er mindre resistensdrivende enn regimer med cefotaksim eller meropenem.
Cefotaksim vil ikke alene gi dekning mot ESBL-produserende bakterier. Ved begrunnet mistanke om ESBL anbefales meropenem, og det kan også være aktuelt å tilpasse det empiriske regimet i sykehus med høy forekomst av ESBL. Cefotaksim og meropenem er dosert høyt ved alvorlig infeksjon på grunn av variabel farmakokinetikk hos kritisk syke pasienter.
Behandlingsvarighet: Behandlingsvarighet angis som oftest fra 7 til 10 dager, sammenlignende studier mangler (Bonkat et al., 2020; Knudsen et al., 2018; SWAB: Stichting Werkgroep Antibioticabeleid, 2020). Varighet vil også avhenge av om infeksjonsfokus er sanert (avlastning ved obstruksjon, fjerning av fremmedlegeme).
Bonkat, G., Bartoletti, R., Bruyere, F., Cai, T., Geerlings, S. E., Koves, B., Wagenlehner, F. (2020). EAU Guidelines on Urological Infections Arnheim: European Association of Urology. Hentet fra https://uroweb.org/guideline/urological-infections/#3
Carlsen, S., Boel, J., Jarløv, J. O., Gjørup, I., Søborg, C., & Arpi, M. (2018). The effect of short-course gentamicin therapy on kidney function in patients with bacteraemia-a retrospective cohort study. European Journal of Clinical Microbiology and Infectious Diseases, 37(12), 2307-2312.
Cobussen, M., de Kort, J. M., Dennert, R. M., Lowe, S. H., & Stassen, P. M. (2016). No increased risk of acute kidney injury after a single dose of gentamicin in patients with sepsis. Infect Dis (Lond), 48(4), 274-280.
The European Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing (01.01.2020). Breakpoint tables for interpretation of MICs and zone diameters. V10.0. Basel: EUCAST. Hentet 22.05.20 fra https://www.eucast.org/fileadmin/src/media/PDFs/EUCAST_files/Breakpoint_tables/v_10.0_Breakpoint_Tables.pdf
Knudsen, J., Boel, J., Olsen, B., Benfield, T., Arpi, M., Frimodt-Møller, N., Østergaard, C. (. (2018). Antibiotika - dosering, forholdsregler og behandlingsrekommandationer håndbog. Hovedstadsregionen København: Region Hovedstaden. Hentet fra https://dskm.dk/wp-content/uploads/2018/09/Antibiotika_dosering_forholdsregler_og_behandlingsrekommandationer_h%c3%a5ndbog_regionH_2018.pdf
Liljedahl Prytz, K., Prag, M., Fredlund, H., Magnuson, A., Sundqvist, M., & Källman, J. (2020). Antibiotic treatment with one single dose of gentamicin at admittance in addition to a β-lactam antibiotic in the treatment of community-acquired bloodstream infection with sepsis. PloS One, 15(7), e0236864.
Moore, R. D., Lietman, P. S., & Smith, C. R. (1987). Clinical response to aminoglycoside therapy: importance of the ratio of peak concentration to minimal inhibitory concentration. Journal of Infectious Diseases, 155(1), 93-9.
Paul, M., Lador, A., Grozinsky-Glasberg, S., & Leibovici, L. (2014). Beta lactam antibiotic monotherapy versus beta lactam-aminoglycoside antibiotic combination therapy for sepsis. Cochrane Database Syst Rev, 2014(1), Cd003344.
Picard, W., Bazin, F., Clouzeau, B., Bui, H. N., Soulat, M., Guilhon, E., ... Boyer, A. (2014). Propensity-based study of aminoglycoside nephrotoxicity in patients with severe sepsis or septic shock. Antimicrobial Agents and Chemotherapy, 58(12), 7468-74.
Schmidt, G. A. (05.09.2019). Evaluation and management of suspected sepsis and septic shock in adults. UpToDate [database]. Waltham, MA: UpToDate, Inc.. Hentet 14.05.2020 fra https://www.uptodate.com/contents/evaluation-and-management-of-suspected-sepsis-and-septic-shock-in-adults
Sepsis – ingen tid å miste. Oppsummering av landsomfattende tilsyn i 2016–2018 med spesialisthelsetjenesten: helseforetakenes somatiske akuttmottak og deres identifisering og behandling av pasienter med sepsis (2018). Oslo: Hentet fra https://www.helsetilsynet.no/globalassets/opplastinger/publikasjoner/rapporter2018/helsetilsynetrapport1_2018.pdf
Skov Simonsen, G., Salvesen Blix, H., Grave, K., Urdahl, A. M. (. (2020). Norsk overvåkingssystem for antibiotikaresistens hos mikrober - rapport 2019 Tromsø: NORM. Hentet fra https://unn.no/fag-og-forskning/norm-norsk-overvakingssystem-for-antibiotikaresistens-hos-mikrober
Svenska Infektionsläkarföreningen (2020). Urinvägsinfektioner hos vuxna Göteborg: Hentet fra https://infektion.net/wp-content/uploads/2020/12/vardprogram-uvi-201105.pdf
SWAB: Stichting Werkgroep Antibioticabeleid (2020). Optimization of the antibiotic policy in the Netherlands: SWAB guidelines for antimicrobial therapy of urinary tract infections in adults Leiden: SWAB. Hentet fra https://swab.nl/en/urinary-tract-infections
Helsedirektoratet (2021). Urinveisinfeksjon med systemiske symptomer [nettdokument]. Oslo: Helsedirektoratet (lest 25. oktober 2021). Tilgjengelig fra https://www.helsedirektoratet.no/retningslinjer/antibiotika-i-sykehus/urinveisinfeksjoner/urinveisinfeksjon-med-systemiske-symptomer