KAPITTEL 16. 1
Om malaria, forekomst, indikasjon, etiologi og diagnostikk

Malaria i Norge skyldes hyppigst Plasmodium falciparum som er en øyeblikkelig-hjelp tilstand. Diagnose stilles ved hjelp av tykk- og tynndråpe og evt hurtigtest. Symptomene er uspesifikke initialt med feber, hodepine, muskelsmerter og ofte diare. Alvorlig malaria kjennetegnes av organdysfunksjon og parasittemi > 2-4%, og pasientene må behandles med intravenøs artesunat eller kinin under nøye monitorering av vitale parametre.

Ved ukomplisert falciparummalaria, < 2% parasittemi og ingen organdysfunksjon, er første valg et peroralt artemisinin kombinasjonspreparat. Ved alvorlig falciparummalaria gis intravenøs artesunat, alternativt kinin intravenøst, med overgang til en full kur med et peroralt antimalaria middel når parasittemi er < 1% og pasienten er i bedring.

Hver år importeres ca 50 tilfeller av malaria til Norge, og alle sykehus må ha tilgjengelig anbefalte medikamenter for å raskt kunne behandle denne potensielt livstruende infeksjonen. På verdensbasis krever malaria ifølge WHO nærmere en million menneskeliv årlig: majoriteten av dødsfallene er blant barn < 5 år i Sub-Sahara Afrika [1].

Plasmodium falciparum malaria utgjorde 5,3% og P. vivax, P. ovale og P. malariae henholdsvis 0.8, 0,3 og 0,1% av 17 228 reiserelaterte sykdomstilfeller i Europa i en rapport fra GeoSentinel [2]. P. knowlesi-malaria rapporteres sjelden hos reisende, men betydelig forekomst er rapporter fra deler av Sør Øst Asia, spesielt Malaysia [3, 4].
Norge har i likhet med resten av Europa sett en fallende innsidens av malaria de siste årene, og i perioden 2006-2010 ble det i gjennomsnitt rapportert 35 tilfeller årlig til MSIS, sammenliknet med 61 årlig de siste 15 år [5]. Ca. to tredeler er Plasmodium falciparum ervervet i Sub Sahara Afrika, etterfulgt av P vivax hovedsakelig ervervet i Asia [6]. P. ovale og P. malariae sees sjeldent, og P. knowlesi har hittil ikke vært rapportert hos oss. Dødsfall på grunn av malaria forekommer meget sjeldent i Norge.

Malaria kan raskt utvikle seg til en livstruende tilstand, og diagnostikk og behandling må skje umiddelbart ved mistanke. Selv om det er rapportert alvorlig malaria også ved P vivax infeksjon, er det P. falciparum (og P. knowlesi) som potensielt er dødelig i ethvert tilfelle. I en rapport fra Belgia var P. falciparum malaria eneste årsak til død (n=5) blant 1 743 tilfeller av importfeber [7].

Inkubasjonstiden varierer ved de ulike species, men er vanligvis 1-2 uker. Ved gjennombrudd etter bruk av profylakse ser vi at inkubasjonstiden kan være lengre. De fleste tilfeller bryter ut innen 3 mnd. Ved P. vivax og P. ovale kan pasientene få relaps lang tid etter smitte hvis hypnozoitter i lever ikke er eradikert.
Benign malaria og ukomplisert P. falciparum malaria gir uspesifikke influensaliknende symptomer i form av feber og frostanfall (ofte ikke syklisk), hodepine, muskelsmerter og ofte diare. Det er ikke mulig ut fra symptomer alene å differensiere fra tilstander som rickettsioser, Dengue feber, Chickungunya, tyfoid feber, leptospirose, pneumoni, sepsis eller andre importerte febersykdommer.

Alvorlig malaria kjennetegnes ved parasittemi >2 (ikke-immune) - 4 % (immune) og/eller tegn på organsvikt i form av en eller flere av følgende: Redusert bevissthet eller coma (cerebral malaria), kramper, hypoglykemi, hyperlaktatemi og metabolsk acidose, nyresvikt, alvorlig anemi, alvorlig hemolyse og hemoglobinuri (black water fever), hyperbilirubinemi, sjokk, DIC, lungestuvning, blødninger (eks. hematemese), bakteriell superinfeksjon og sepsis. ARDS kan komme senere i forløpet.
Gravide har økt risiko for alvorlig forløp, og gynekolog må konsulteres med tanke på risiko for barnet.

Indikasjon for behandling

Malaria er en øyeblikkelig hjelp tilstand. Dødsfall på grunn av malaria skyldes nesten alltid forsinket diagnostikk eller behandling.
Plasmodium falciparum (og P. knowlesi) behandles i sykehus. P. vivax, P. ovale og P. malariae kan vanligvis behandles ambulant. Er man usikker på spesies diagnosen eller mistenker dobbeltinfeksjon bør man behandle som P. falciparum malaria. Ved malaria ervervet i Afrika bør man ha sterk mistanke om
P. falciparum, og også mistenke dobbeltinfeksjon hvis man påviser annen spesies.

Etiologi

Malaria skyldes blodprotozoer som overføres med Anopheles mygg. Fem spesies gir infeksjon hos mennesker: Plasmodium falciparum og P. knowlesi (potensielt alvorlig malaria) og P. vivax, P. ovale og
P. malariae (benign malaria)

Diagnostikk

Diagnosen stilles ved hjelp av Giemsa farget tynn- og tykkdråpepreparat. De fleste malaria – antigentestene som brukes i Norge har høy sensitivitet ved falciparuminfeksjon, men kan være mindre sensitive ved andre spesies [8]. Hurtigtest erstatter ikke mikroskopi, da grad av parasittemi (prosent av de røde blodlegemene som er infisert) og evt. infeksjon med flere spesies samtidig må bestemmes.
Tykkdråpe brukes for å øke sensitiviteten, men tolkningen krever erfaring. Tynndråpe brukes for spesies diagnostikk og bestemmelse av parasittemi.

Ved mikroskopi kan man påvise følgende parasitt stadier i erytrocyttene:

Ringformer: Parasittens tidligste stadium. Ring og to kromatinklumper med form som en signetring. Ved
P. falciparum vil man vanligvis bare se dette stadiet, da de mer modne parasittene har kilt seg fast i mikrosirkulasjonen (cytoadheranse og sequestrering). Parasittemi ved P. falciparum (og P. knowlesi) kan bli svært høy da alle aldre av erytrocytter kan infiseres, mens de andre spesies ikke kan oppnå mer enn 1-2% parasittemi fordi bare de yngste (P. ovale og P. vivax) eller de eldste (P. malaria) erytrocyttene invaderes.

Trofozoitter: Ved P. vivax og P. ovale blir ringene amøboide, og tallrike "prikker" i cytoplasma skiller fra P falciparum. Gulsvart pigment kommer til syne.

Schizonter: Ansamling av datterparasitter (merozoitter). Sjeldent til stede i perifert blod ved P. falciparum infeksjon pga sequestrering. Antall merozoitter varierer mellom species, og er flest (> 12) ved P. vivax og P. falciparum.

Gametocytter: P. falciparum har karakteristiske bananformede gametocytter, mens de øvrige species har runde gametocytter. Gametocytter ved P. falciparum finnes tidligst en uke etter sykdomsdebut, mens de kommer raskt ved andre spesies. Gametocytter kan også sees i utstryk etter effektiv behandling, da de ikke gir sykdom, men har som funksjon å formere seg i myggen.
For bilder av malaria parasitter til bruk ved mikroskopi anbefales nettstedet til CDC.

Først publisert: 09. mai 2019 Sist faglig oppdatert: 08. januar 2018