KAPITTEL 15. 4
Om multiresiste mikrober, forekomst, forkortelser, definisjoner, antibiotikavalg

Forekomst

Den generelt økende forekomst av antibiotikaresistens, og spesielt økning i infeksjoner med multiresistente bakterier utfordrer anbefalte norske antibiotikavalg. (For definisjon av multiresistente bakterier, se under og ref. [1]).

Fortsatt er forekomsten av multiresistente bakterier i Norge så lav (se generelt avsnitt om antibiotikaresistens) at det vanligvis ikke er nødvendig å ta hensyn til disse i empiriske regimer. Utviklingen må imidlertid følges nøye og en må ha oversikt over lokale resistensforhold inkludert utbrudd. For pasienter som kan ha pådratt seg infeksjon i land med vesentlig høyere forekomst av antibiokaresistente mikrober må en vurdere om den empiriske behandlingen skal utvides til å dekke relevante mikrober. Husk reiseanamnese!

Forkortelser

  • MRSA – Meticillinresistente Staphylococcus aureus
  • VRE – Vankomycinresistente enterokokker
  • ESBL (Ekstendert Spektrum Betalaktamase) - produksjon hos gramnegative stavbakterier.

Forsinket igangsetting av effektiv antibiotikabehandling ved alvorlige infeksjoner er årsak til økt morbiditet og mortalitet [2, 3]. Rask diagnostikk og effektiv, meningsfull kommunikasjon mellom medisinsk mikrobiologi og det kliniske miljø er ytterst viktig. Resistensbestemmelsen er utgangspunkt for behandling av infeksjoner med multiresistente bakterier.

Indikasjonene for å behandle infeksjoner forårsaket av multiresistente bakterier er de samme som når infeksjonene er forårsaket av mer følsomme varianter av samme species. Kolonisering med multiresistente bakterier er vanligvis ikke indikasjon for behandling med antibiotika.

Et unntak er sanering av MRSA når forsøk på sanering med overflatemidler har vært mislykket, se under. For bakterier som koloniserer tarm, for eksempel VRE og gramnegative stavbakterier med ESBL, er det ikke dokumentasjon for at systemisk antibiotikabehandling kan fjerne bakteriene fra tarmen. Tvert imot, antibiotikaterapi er forbundet med forlenget gastointestinal kolonisering med ESBL-produserende Enterobacteriaceae og VRE. I dette kapitlet angis kun antibiotikavalg. For diagnostikk, støttebehandling, indikasjoner for kirurgisk intervensjon osv. henvises til terapikapitlene for de spesifikke sykdommene/infeksjonene.

Definisjoner av "multiresistens"

En ekspertgruppe fra ECDC og CDC har nylig oppnådd konsensus om definisjoner av presise begreper for multippel og ervervet, altså ikke innbefattet iboende (intrinsic), resistens mot antibiotika [1]. Resistente mikroorganismer klassifiseres nå for rapportering i epidemiologisk og mikrobiologisk sammenheng i èn av tre kategorier (alvorlighetsgrader) som følger:

  • Multiresistens ("multidrug resistance, MDR)": Ikke-følsomhet for minst ett medikament fra hver av tre ulike antibiotika subklasser.
  • Utvidet multiresistens ("extensively drug resistance, XDR"): Ikke-følsomhet for minst ett medikament i alle antibiotika subklasser, bortsett fra to eller færre; det vil si at full følsomhet for alle medikamenter finnes kun i en eller to subklasser).
  • Panresistens ("pandrug resistance, PDR"): Ikke-følsomhet for alle antibiotika i alle subklasser.

Antibiotikavalg

Det er betydelig usikkerhet om hvilke regimer som er de beste ved alvorlige infeksjoner forårsaket av multiresistente mikrober. Dokumentasjon i form av randomiserte, kontrollerte undersøkelser er sparsom. Det er rapportert terapisvikt ved bruk av alle de viktigste midlene, og flere av regimene er også forbundet med alvorlige bivirkninger.

Noen momenter er:

  • Vankomycin i sepsis/blodbaneinfeksjon. Usikkerhet om det fortsatt bør være førstevalg. Vankomycin er nefrotoksisk. Alternativene teikoplanin, daptomycin og linezolid har også klare svakheter. Optimal dosering av vankomycin ved endokarditt er ikke avklart. PK/PD-beregninger basert på AUC/MIC antyder at bunnkonsentrasjon (0-prøve) bør være 15-20µg/ml noe som vil kreve høy dosering og dermed økt risiko for toksisitet [4].
  • Det har vært vanlig å legge til gentamicin ved alvorlige infeksjoner, i hvert fall ved endokarditt. Dette inngår i noen retningslinjer, men dokumentasjon mangler. Også lavt dosert gentamicin øker risikoen for nefrotoksisitet [5].
  • Daptomycin er ikke egnet ved lungeinfeksjoner. Noen eksperter anbefaler høyere dosering av daptomycin (8-12 mg/kg kroppsvekt) ved endokarditt [6-8].
  • Teikoplanin ble først registrert i USA i 2009 og er ikke nevnt i IDSA-retningslinjene fra 2011. Nyere metaanalyser konkluderer med at teikoplanin har effekt på linje med vankomycin ved alvorlige infeksjoner [9,10].
  • Tigecyklin: muligens for lave serumkonsentrasjoner for å kunne brukes ved septikemi. I noen studier rapportert økt dødelighet. Mest aktuelt i situasjoner der en også trenger dekning/effekt mot multiresistente gramnegative bakterier [11-13].

Referanser

  1. Magiorakos AP, Srinivasan A, Carey RB et al. Multidrug-resistant, extensively drug-resistant and pandrug-resistant bacteria: an international expert proposal for interim standard definitions for acquired resistance. Clin Microbiol Infect 2011;18(3):268-81.
  2. Funk DJ, Kumar A. Antimicrobial therapy for life-threatening infections: speed is life. Crit Care Clin 2011; 27: 53-76.
  3. Kumar A, Roberts D, Wood KE et al. Duration of hypotension before initiation of effective antimicrobial therapy is the critical determinant of survival in human septic shock. Crit Care Med 2006; 34: 1589-96.
  4. Kern WV. Management of Staphylococcus aureus bacteremia and endocarditis: progresses and challenges. Curr Opin Infect Dis 2010; 23: 346-58.
  5. Cosgrove SE, Vigliani GA, Fowler VG, Jr. et al. Initial low-dose gentamicin for Staphylococcus aureus bacteremia and endocarditis is nephrotoxic. Clin Infect Dis 2009;48:713-21.
  6. Kullar R, Davis SL, Levine DP et al. High-dose daptomycin for treatment of complicated gram-positive infections: a large, multicenter, retrospective study. Pharmacother 2011; 31: 527-36.
  7. Lalani T, Boucher HW, Cosgrove SE et al. Outcomes with daptomycin versus standard therapy for osteoarticular infections associated with Staphylococcus aureus bacteraemia. J Antimicrob Chemother 2008; 61: 177-82.
  8. Levine DP. Clinical experience with daptomycin: bacteraemia and endocarditis. J Antimicrob Chemother 2008; 62 Suppl 3: iii35-9.
  9. Cavalcanti AB, Goncalves AR, Almeida CS et al. Teicoplanin versus vancomycin for proven or suspected infection. Cochrane Database Syst Rev 2010: CD007022.
  10. Svetitsky S, Leibovici L, Paul M. Comparative efficacy and safety of vancomycin versus teicoplanin: systematic review and meta-analysis. Antimicrob Agents Chemother 2009; 53: 4069-79.
  11. Cai Y, Wang R. Tigecycline: benefits and risks. Lancet Infect Dis 2011; 11: 804-5.
  12. Cai Y, Wang R, Liang B et al. Systematic review and meta-analysis of the effectiveness and safety of tigecycline for treatment of infectious disease. Antimicrob Agents Chemother 2011; 55: 1162-72.
  13. Rose WE, Rybak MJ, Rose WE et al. Tigecycline: first of a new class of antimicrobial agents. [Review] [65 refs]. Pharmacotherapy 2006; 26: 1099-110.
  14. Liu C, Bayer A, Cosgrove SE et al. Clinical practice guidelines by the infectious diseases society of america for the treatment of methicillin-resistant Staphylococcus aureus infections in adults and children: executive summary. Clin Infect Dis 2011;52:285-92.
  15. Logman JF, Stephens J, Heeg B et al. Comparative effectiveness of antibiotics for the treatment of MRSA complicated skin and soft tissue infections. Curr Med Res Opin 2010; 26:1565-78.
  16. Khawcharoenporn T, Alan T. Oral antibiotic treatment for methicillin-resistant Staphylococcus aureus skin and soft tissue infections: review of the literature. Hawaii MEd J 2006; 65: 290-3.
  17. Helsedirektoratet. Nasjonale faglige retningslinjer for antibiotikabehandling i primærhelsetjenesten. 2. utgave: 2012.
  18. Boucher H, Miller LG, Razonable RR. Serious infections caused by methicillin-resistant Staphylococcus aureus. Clin Infect Dis 2010;51 Suppl 2:183-97.
  19. Gould FK, Denning DW, Elliott TS et al. Guidelines for the diagnosis and antibiotic treatment of endocarditis in adults: a report of the Working Party of the British Society for Antimicrobial Chemotherapy. J Antimicrob Chemother 2012;67:269-89.
  20. Plicht B, Erbel R. [Diagnosis and treatment of infective endocarditis. Current ESC guidelines]. Herz 2010; 35: 542-8.
  21. Nudelman Y, Tunkel AR. Bacterial meningitis: epidemiology, pathogenesis and management update. Drugs 2009; 69: 2577-96.
  22. Bläckberg J, Brink M, Ericsson M et al. Vårdprogram Bakteriella CNS-infektioner. Svenska Infektionsläkarföreningen. 2010.
  23. Kallweit U, Harzheim M, Marklein G et al. Successful treatment of methicillin-resistant Staphylococcus aureus meningitis using linezolid without removal of intrathecal infusion pump. Case report. Journal of neurosurgery 2007; 107: 651-3.
  24. Sipahi OR, Bardak S, Turhan T et al. Linezolid in the treatment of methicillin-resistant staphylococcal post-neurosurgical meningitis: a series of 17 cases. Scand J Infect Dis 2011; 43: 757-64.
  25. Nagashima G, Okamoto N, Okuda M et al. Effect of linezolid against postneurosurgical meningitis caused by methicillin-resistant Staphylococcus epidermidis: case report. Journal of infection and chemotherapy : official journal of the Japan Society of Chemotherapy 2008; 14: 147-50.
  26. Kessler AT, Kourtis AP. Treatment of meningitis caused by methicillin-resistant Staphylococcus aureus with linezolid. Infection 2007; 35: 271-4.
  27. Riser MS, Bland CM, Rudisill CN et al. Cerebrospinal fluid penetration of high-dose daptomycin in suspected Staphylococcus aureus meningitis. Annals Pharmacother 2010; 44: 1832-5.
  28. Kim KS. Treatment strategies for central nervous system infections. Exp Opinion Pharmacother 2009;10:1307-17.
  29. Kelesidis T, Humphries R, Ward K et al. Combination therapy with daptomycin, linezolid, and rifampin as treatment option for MRSA meningitis and bacteremia. Diagn Microbiol Infect Dis 2011;71:286-90.
  30. Goto K, Ohi T, Namba A et al. [Successful treatment of methicillin-resistant Staphylococcus aureus meningitis by intrathecal injection of vancomycin]. Brain and nerve = Shinkei kenkyu no shinpo 2011;63:417-21.
  31. Ammerlaan HS, Kluytmans JA, Wertheim HF et al. Eradication of methicillin-resistant Staphylococcus aureus carriage: a systematic review. [Review] [41 refs]. Clin Infect Dis 2009;48:922-30.
  32. Garau J, Bouza E, Chastre J et al. Management of methicillin-resistant Staphylococcus aureus infections. Clin Microbiol Infect 2009;15:125-36.
  33. Berenger R, Bourdon N, Auzou M et al. In vitro activity of new antimicrobial agents against glycopeptide-resistant Enterococcus faecium clinical isolates from France between 2006 and 2008. Med Maladi Infectieus 2011; 41: 405-9.
  34. Michalopoulos AS, Livaditis IG, Gougoutas V. The revival of fosfomycin. International journal of infectious diseases: Intern J Infect Dis 2011;15:732-9.
  35. Michalopoulos AS, Falagas ME. Colistin: recent data on pharmacodynamics properties and clinical efficacy in critically ill patients. Ann Int Care 2011;1:30.
  36. Michalopoulos AS, Karatza DC. Multidrug-resistant Gram-negative infections: the use of colistin. Exp Review AntiInfect Ther 2010;8:1009-17.

Først publisert: 09. mai 2019 Sist faglig oppdatert: 08. januar 2018