Lyme borreliose, hudmanifestasjoner, erythema migrans
Anbefalingen er faglig normerende og et hjelpemiddel for å ta forsvarlige valg som fremmer god praksis, kvalitet og likhet innenfor folkehelsen og for helsetjenesten. Anbefalingen er ikke rettslig bindende.
Indikasjoner
Ved hudmanifestasjoner ved Lyme borreliose
Behandling
Erythema migrans - standardbehandling
Fenoksymetylpenicillin* po 1-1,3 g x 3 i 14 dager.
Alternativt
Amokscillin po 500 mg x 3 i 14 dager.
Ved penicillin straksallergi (type 1)
Doksysyklin** po 100 mg x 2 / (200 mg x 1) i 14 dager.
Doksysyklin ikke til gravide og ammende. Gi Azitromycin po 1 g første dag, så 500 mg x 1 neste 4 dager. Totalt 5 dager.
Merknad
*Førstevalg ved kun erythema migrans
**Førstevalg ved erythema migrans og allmennsymptomer
Acrodermatitis chronica atrophicans - standardbehandling
Amoksicillin po 500 mg x 3 i 21-28 dager.
eller
Doksysyklin po 100 mg x 2 (200 mg x 1) i 21-28 dager.
Ved graviditet eller amming og ved penicillinallergi
Ceftriakson iv 2 g x 1 i 21-28 dager.
Anbefalingens styrke
Betinget anbefaling.
Aktuelle legemidler
Ved å trykke på virkestoffene finner du tilgjengelige legemidler i Norge med tilhørende preparatomtaler og pakningsvedlegg hos Statens legemiddelverk.
Erythema migrans
Innledning [2-4]
Erythema migrans (EM) debuterer normalt 3-30 dager etter flåttbitt. Bittreaksjoner, som er mindre enn 4 cm i diameter og oftest forsvinner innen én uke, er ikke tegn på Lyme borreliose og må ikke forveksles med EM.
EM er den vanligste manifestasjonen av Lyme borreliose. Predileksjonssted er underekstremitetene hos voksne og hodet og halsregionen hos barn, men kan også finnes andre steder på kroppen. Det begynner som et blårødt erythem uten hevelse. Utseendet varierer imidlertid, og om mistanken er sterk, skal diagnosen ikke utelukkes på grunn av atypisk utseende (for eksempel sentral rødme eller vesikler). Hvis erytemet progredierer, klarner det ofte opp sentralt og antar en ringform. Erytemet varierer i størrelse og kan bli opp mot 70 cm i diameter.
Pasienten kan ha ledsagende allmennsymptomer som uvelhet, tretthet, hodepine, lymfadenopati uten at det er noe sikkert tegn på systemisk infeksjon. Feber er ikke vanlig. For øvrig kan pasienten oppleve proksimale muskel- og leddsmerter.
Multiple EM er sjelden og må tolkes som disseminert sykdom.
Behandling [1-8]
Fenoksymetylpenicillin (penicillin V), amoksicillin og doksysyklin anses som likeverdig behandling. Azitromycin er kun alternativ til gravide og ammende med allmennsymptomer. Imidlertid vil fenoksymetylpenicillin være mer usikkert ved mistanke om tidlig disseminert infeksjon. Ved mistanke om nevroborreliose må pasienten spinalpunkteres.
Profylakse [9]
Antibiotikaprofylakse er ikke indisert ved flåttbitt uten symptomer.
Laboratorieundersøkelser [2-4]
EM er en klinisk diagnose som stilles på anamnese og det kliniske bildet. EM er ikke indikasjon for antistoffbestemmelse, fordi man kan påvise antistoffer hos høyst 50 % av pasientene i akuttfasen, og fordi andre tilstander og tidligere eksponering også kan gi positiv reaksjon. CRP, LPK og SR er oftest normale og brukes heller ikke diagnostisk.
Acrodermatitis chronica atrophicans
Innledning [1-6,8]
Acrodermatitis chronica atrophicans (ACA) er en sen manifestasjon ved LB og utvikles vanligvis flere år (0,5-8 år) etter initial infeksjon. ACA ses nesten utelukkende hos voksne. Ca. 20 % har en forhistorie med EM, vanligvis på samme ekstremitet. ACA diagnostiseres hyppigst hos kvinner > 40 år. B. afzelii er hyppigst årsak til ACA og derfor ses denne tilstanden hovedsakelig i Europa. ACA opptrer oftest på ekstensorsiden av hender og føtter. Tidlige lesjoner er karakterisert ved lett blå-rød fargeforandring og diffust ødem, vanligvis unilateralt for seinere eventuelt å bli bilaterale. Lesjonen vokser sakte i utbredelse over måneder til år og i forbindelse med reduksjon av ødemet utvikles det hudatrofi. Hos noen pasienter kan noduli utvikles over beinfremspring og noen får skleroserende lesjoner. Ca. 2/3 av pasientene utvikler en perifer nevropati i den affiserte ekstremiteten, primært som lokalt sensibilitetsutfall. På grunn av hudatrofien blir venene prominente og på underekstremitetene kan dette forveksles med venøs insuffisiens.
Diagnose [7-8]
Diagnosen ACA baserer seg på epidemiologi, kliniske karakteristika, IgG antistoffer i høy serumkonsentrasjon og evt. histologiske funn. Histopatologi viser uttalt lymfoplasmacellulær infiltrasjon i hud og av og til i subcutis, med og uten atrofi. Diagnose kan også stilles ved PCR av hudbiopsi, prøve kan sendes til Sørlandet sykehus.
Behandling [8]
ACA synes ikke å helbrede spontant. Oral eller parenteral behandling, se tabell, gitt i 3 uker (2-4 uker) har resultert i bedring av smerte, hevelse, reduksjon av noduli og gradvis reduksjon av hudlesjonen i løpet av 2-6 måneder.
Referanser
- Stanek.G, Strle F. Lyme borreliosis. Lancet 2003;362:1639-47
- Åsbrink E. Hovmark A, Olsson I. Clinical manifestation of acrodermatitis chronica atrophicans in 50 Swedish patients. Zentralbl Bakteriol Mikrobiol Hyg A 1986; 263:253-61.
- Ohlenbush A, Matusha FR, Richter D, et al. Etiology of acrodermatitis chronica atrophicans lesion in Lyme disease. J Infect Dis 1996;174:421-3.
- Åsbrink E, Hovmark A. Early and late cutaneous manifestations in Ixodes-borne borreliosis (erythema migrans borreliosis; Lyme borreliosis). Ann N Y Acad Sci 1988; 539:4-15.
- Kindstrand E, Nilsson BY, Hovmark A, Pirskanen R, Åsbrink E. Peripheral neuropathy in acrodermatitis chronic atrophicans-alate Borrelia Manifestation. Acta Neurol Scand 1997;95:338-45.
- Kristoferitsch W, Sluga E, Graf M, Partsch H, Neumann R, Stanek G, Budka H. Neuropathy associated with acrodermatitis chronic Atrophicans: clinical and morphological features. Ann N Y Acad Sci 1988; 539:35-45.
- Muellegger RR. Dermatalogical manifestations of Lyme borreliosis. Eur J Dermatol 2004; 14:296-309.
- Wormser GP, Dattwyler RJ, Shapiro ED, Halperin JJ, Sterre AC, et al. The clinical assessment, treatment, and prevention of
- Lyme disease, Human Granulocytic Anaplasmosis, and Babesiosis: clinical practice guidelines by the Infectious Disease Society of America. Clin Infect Dis 2006; 43: 1089-1134.
Vi har oppsummert og vurdert dokumentasjonen for effekt av behandling av EM med peroral medikamenter, fenoksymetylpenicillin, amoksicillin, doksysyklin, erytromycin, azitromycin sammenlignet med hverandre.
Vi har sett på utfallene, varighet av hudlesjoner, fravær av symptomer etter behandling og alvorlige og mindre alvorlige senmanifestasjoner.
Vi har funnet resultater og utført analyser for sammenligningene:
- Doksysyklin sammenlignet med azitromycin.
- Doksysyklin sammenlignet med fenoksymetylpenicillin.
- Amoksicillin gitt i kombinasjon med probenecid sammenlignet med azitromycin.
- Amoksicillin gitt i kombinasjon med probenecid sammenlignet med doksysyklin.
- Azitromycin sammenlignet med fenoksymetylpenicillin.
- Fenoksymetylpenicillin sammenlignet med erytromycin.
For de ulike utfallene fant vi ingen statistisk signifikante forskjeller bortsett fra behandling med fenoksymetylpenicillin som muligens fører til litt kortere varighet av hudlesjoner sammenlignet med behandling med erytromycin.
GRADE – Anbefalingens styrke
Vi har vurdert kvaliteten på den samlende dokumentasjonen ved hjelp av GRADE, og har funnet at kvaliteten på dokumentasjonen gjennomgående er lav. Dette betyr at selv om resultatene viser liten eller ingen forskjell (ingen statistisk signifikante forskjeller) mellom de ulike antibiotika betyr ikke dette at det ikke er en forskjell. Resultatene er for usikre til at vi kan trekke konklusjoner som berettiger sterke anbefalinger, og disse blir derfor betingede.
Referanser
- Sæterdal I, Ringerike T, Harboe I, Eliassen KE and Klemp M. Antibiotikabehandling av erythema migrans. Report from Kunnskapssenteret no. 2011
- Dessau RB et al. Laboratory diagnosis of infection caused by Borrelia burgdorferi. Ugeskrift Laeger. 2006 Aug 21;168(34):2805-7. Review.
- Läkemedelsbehandling av borreliainfektion-ny recommendation. Information från läkemedelverket 4:2009
- Feder HM jr et al. Diagnosis, treatment and prognosis of erythema migrans and Lyme arthritis: Clin Dermatol. 2006 Nov-Dec;24(6):509-20.
- Loewen et al. Systematic review of the treatment of early Lyme disease. Drugs, 1999 Feb;57(2):157-73. Review.
- Bennet L et al. Clinical outcome of erythema migrans after treatment with phenoxymethyl penicillin. Scand J Infect Dis. 2003;35(2):129-31.
- Wormser GP et al. Duration of antibiotic therapy for early Lyme disease. A randomized, double blinded, placebo-controlled trial. Ann Intern Med. 2003 May 6;138(9):697-704.
- Walsh CA et al. Lyme disease in pregnancy: case report review of the literature: Obstet Gynocol Surv. 2007 Jan;62(1):41-50.
- Nadelman RB et al. Prophylaxix with singel-dose doxycycline for the prevention of Lyme disease after an Ixodes scapularis tick bite. N Engl J Med. 2001 Jul 12;345(2):79-84.
GRADE-Kunnskapsoppsummering
Antibiotika versus placebo ved acrodermatitis chronica atrophicans: Ingen relevant litteratur.
Ceftriakson versus doksysyklin: Ingen relevant litteratur.
Ceftriakson versus amoksicillin: Ingen relevant litteratur.
Doksysyklin versus amoksicillin: Ingen relevant litteratur.
GRADE - Anbefalingens styrke
Valg av antibiotikum ved ACA:
Det foreligger ingen studier av høy kvalitet som omtaler antibiotikabehandling av ACA og som underbygger anbefalingene. Det er heller ingen studier som sier noe om lengden av behandlingen. Det finnes ingen studier som sier noe om oral versus parenteral behandling. Anbefalingene blir derfor betinget.
Referanser
- Stanek.G, Strle F. Lyme borreliosis. Lancet 2003;362:1639-47
- Åsbrink E. Hovmark A, Olsson I. Clinical manifestation of acrodermatitis chronica atrophicans in 50 Swedish patients. Zentralbl Bakteriol Mikrobiol Hyg A 1986; 263:253-61.
- Ohlenbush A, Matusha FR, Richter D, et al. Etiology of acrodermatitis chronica atrophicans lesion in Lyme disease. J Infect Dis 1996;174:421-3.
- Åsbrink E, Hovmark A. Early and late cutaneous manifestations in Ixodes-borne borreliosis (erythema migrans borreliosis; Lyme borreliosis). Ann N Y Acad Sci 1988; 539:4-15.
- Kindstrand E, Nilsson BY, Hovmark A, Pirskanen R, Åsbrink E. Peripheral neuropathy in acrodermatitis chronic atrophicans-alate Borrelia Manifestation. Acta Neurol Scand 1997;95:338-45.
- Kristoferitsch W, Sluga E, Graf M, Partsch H, Neumann R, Stanek G, Budka H. Neuropathy associated with acrodermatitis chronic Atrophicans: clinical and morphological features. Ann N Y Acad Sci 1988; 539:35-45.
- Muellegger RR. Dermatalogical manifestations of Lyme borreliosis. Eur J Dermatol 2004; 14:296-309.
- Wormser GP, Dattwyler RJ, Shapiro ED, Halperin JJ, Sterre AC, et al. The clinical assessment, treatment, and prevention of
- Lyme disease, Human Granulocytic Anaplasmosis, and Babesiosis: clinical practice guidelines by the Infectious Disease Society of America. Clin Infect Dis 2006; 43: 1089-1134.
Helsedirektoratet (2019). Lyme borreliose, hudmanifestasjoner, erythema migrans [nettdokument]. Oslo: Helsedirektoratet (sist faglig oppdatert 08. januar 2018, lest 19. april 2021). Tilgjengelig fra https://www.helsedirektoratet.no/retningslinjer/antibiotika-i-sykehus/lyme-borreliose/lyme-borreliose-hudmanifestasjoner-erythema-migrans