KAPITTEL 4
Intravasale katetre
Indikasjon
Klinisk mistanke om kateterrelatert infeksjon er indikasjon for å begynne systemisk antibiotikabehandling. Anbefalingene under, om når kateteret bør fjernes, gjelder korttidskatetere som vanlig sentralvenøst kateter. Andre vurderinger gjelder ved langtidskatetre som tunnelerte katetere og veneporter og der det er vanskelig å erstatte kateteret. Ved sikker infeksjon i korttidskateter bør dette fjernes med mindre det er særlige grunner til å beholde kateteret. Ved mistenkt kateterrelatert infeksjon lar diagnosen seg bare bekrefte hos en del av pasientene, og en kan avvente fjerning av kateteret dersom det ikke foreligger særlige risikofaktorer.
Kateteret anbefales fjernet dersom pasienten blant annet:
- er alvorlig syk/har alvorlig sepsis
- er immunsupprimert
- har intravaskulært fremmedlegeme
- har infeksjon på instikkstedet eller septisk tromboflebitt
- har bekreftet bakteriemi eller fungemi.
Dersom kateteret ikke fjernes, kan "antibiotikalås" med effekt mot påvist mikrobe være aktuelt i tillegg til systemisk behandling
Behandling
Standardregime
Kloksacillin iv 2 g x 4 + gentamicin* iv 5-7 mg/kg x 1. Varighet fra 5 dager opp til 6 uker avhengig av agens.
* Gentamicin gis kun få dager, Ikke gentamicin ved nyresvikt (GFR < 30 ml/min). Ved kontraindikasjon mot aminoglykosider velges annen
gramnegativ dekning
Penicillin straksallergi (type 1)
Vankomycin iv 30 mg/kg/døgn fordelt på 2-3 doser + gentamicin* iv 5-7 mg/kg x 1. Varighet fra 5 dager opp til 6 uker avhengig av agens.
*Gentamicin gis kun få dager. Ikke gentamicin ved nyresvikt (GFR < 30 ml/min). Ved kontraindikasjon mot aminoglykosider velges annen
gramnegativ dekning
Penicillinallergi (ikke type 1)
Cefuroksim iv 1,5 g x 3 + gentamicin* iv 5-7 mg/kg x 1. Varighet fra 5 dager til 6 uker avhengig av agens
Koagulase-negative stafylokokker (KNS) - oksacillinresistente
Vankomycin iv 30 mg/kg/døgn fordelt på 2-3 doser. Varighet 5-7 dager dersom kateteret er fjernet, 10-14 dager + antibiotikalås* dersom kateteret beholdes.
* Antibiotikalås: Valg av legemiddel ut fra resistensbestemmelse. Ikke alle legemidler er egnet til antibiotikalås - konferer spesiallitteratur.
Staphylococcus aureus
Kloksacillin iv 2g x 4. Varighet 4-6 uker, evt. kortere.
Enterokokker
Valg etter resistensmønster, og dernest etter angitt prioritet. Behandlingsvarighet 7-14 dager
- Ampicillin iv 2 g x 4.
- Vankomycin iv 30 mg/kg/døgn fordelt på 2-3 doser.
- Linezolid po/iv 600 mg x 2.
Gramnegative mikrober
I henhold til resistensbestemmelse, dosering som ved sepsis. Varighet 7-14 dager.
Infeksjoner er hyppige og alvorlige komplikasjoner til intravaskulære katetre som fører til forlenget sykehusopphold og økt mortalitet. Det fins en rekke forskjellige typer katetre og det er også store forskjeller i bruksområde og hvilke pasienter de forskjellige katetrene brukes til. Disse anbefalingene gjelder først og fremst vanlige sentralvenøse katetre som benyttes inntil 3-4 uker.
Mer detaljerte anbefalinger for spesielle situasjoner finnes bl.a. i internasjonale (IDSA) retningslinjer fra 2009 [1].
Det er god dokumentasjon for at en betydelig andel av infeksjoner relatert til intravaskulære katetre kan forebygges [1-3]. Infeksjonskontrollprogram i sykehus skal inneholde skriftlige retningslinjer for forebygging og kontroll av intravaskulære infeksjoner [4].
Behandling
Gentamicin gis kun få dager. Varighet av antibiotikabehandling er fra 5 dager og inntil 6 uker avhengig om et evt. agens er påvist: for koagulase-negative stafylokokker er 5(-7) dager tilstrekkelig, men gramnegative stavbakterier og enterokokker behandles i 10-14 dager. Ved funn av gule stafylokokker eller ved ukjent agens kan det være nødvendig å behandle i inntil 6 uker.
Etiologi
Kolonisering av kateteret er en forutsetning for infeksjon. De første 7-10 dager skjer kolonisering vanligvis ved migrering av hudbakterier fra innstikkstedet langs utsiden av kateteret. Ved lengre tids kateterisering er endoluminal spredning fra kontaminerte koblinger vanligst. Mindre hyppige smitteveier er hematogen spredning fra annet fokus, eller kontaminerte infusjonsvæsker.
Norske studier av etiologi for kateterrelaterte infeksjoner foreligger ikke. I USA er koagulase-negative stafylokokker (KNS) hyppigst, etterfulgt av enterokokker, Candida spp., Staphylococcus aureus, og gramnegative intestinale stavbakterier. Bacillus spp. samt Corynebacterium jeikeum kan også forårsake kateterrelatert infeksjon.
Resistensforhold
Det henvises til generelt avsnitt antibiotikaresistens i Norge. Det er av stor verdi å ha kjennskap til lokale resistensforhold i egen institusjon. I Norge er 60-80% av koagulase-negative stafylokokker resistente mot oksacillin ("meticillinresistente" hvite stafylokokker, vanligvis Staphylococcus epidermidis: MRSE).
Diagnostikk
Diagnostikk av kateterrelaterte intravaskulære infeksjoner er vanskelig. Diagnosen må mistenkes hos pasienter med intravaskulære katetre som har infeksjonstegn og/eller oppvekst i blodkulturer, og det ikke er annen sannsynlig årsak til infeksjon. Blodkulturer tatt både fra kateter og perifer vene anbefales og kan gjøre det lettere å stille sikker diagnose. Funn av KNS i én blodkultur, eller to fra samme innstikksted, vil som regel oppfattes som forurensning.
Ved mistanke om kateterrelatert infeksjon anbefales dyrkning av kateterspissen dersom kateteret fjernes, men en rutinemessig dyrkning av kateterspisser anbefales ikke [5]. Semikvantitativ (Makis rulle-)metode [6] har vært i bruk lenge, og vekst av >15 kolonier ved bruk av denne støtter mistanken om infeksjon. En nylig metaanalyse av ulike metoder fant at for korttids-katetre vil dyrkning av kateterspiss sammen med én blodkultur fra katetret og én fra perifer vene gi mest pålitelig diagnose [5]. Noen sentra utenfor Norge benytter kriterier som kvantitative blodkulturer, eller tidsforskjell mellom positiv blodkultur via kateter versus positiv blodkultur fra perifer vene [7,8]
Referanser
- Manian FA. IDSA guidelines for the diagnosis and management of intravascular catheter-related bloodstream infection. Clin Infect Dis 2009;49:1770-1.
- Raad I, Hanna H, Maki D. Intravascular catheter-related infections: advances in diagnosis, prevention, and management. Lancet Inf Dis 2007;7:645-57.
- Weber DJ, Rutala WA. Central Line-Associated Bloodstream Infections: Prevention and Management. Infect Dis Clin N Am 2011;25:77-81.
- HOD. Helse- og omsorgsdepartementet, 2005. Forskrift om smittevern i helsetjenesten: § 2-2. Innhold i infeksjonskontrollprogrammet.
- Safdar N, Jason P, Fine JP et al. Meta-Analysis: Methods for Diagnosing Intravascular Device–Related Bloodstream Infection. Ann Intern Med 2005;142:16.
- Maki DG, Weise CE, Sarafin HW. A semiquantitative culture method for identifying intravenous-catheter-related infection. New Eng J Med1977;296:1305-9.
- Agvald-Öhman C, Hanberger H, Struwe J et al. »Skjut på« och »dra« metod för att minska vård-relaterade infektioner på IVA. Läkartidningen 2010;107:4.
- Blot F, Nitenberg G, Chachaty E et al. Diagnosis of catheter-related bacteraemia: a prospective comparison of the time to positivity of hub-blood versus peripheral-blood cultures. Lancet 1999;354:1071-7.