13.9. Pyodermier og antibiotikabehandling
Anbefalingen er gradert med SIGN-systemet, som nå er utgått. Uttrykk som brukes er "bør" eller "kan", og "anbefaler" eller "foreslår".
Indikasjon for behandling
Eksem skal kun behandles med systemisk antibiotika hvis det foreligger kliniske tegn på infeksjon ved væsking, pustler, feber, cellulitt, lymfangitt [3]. Systemisk antibiotika er obligat ved "Staphylococcal scaled skin syndrome" (SSSS). Ved eksem og manglende respons på lokale steroider bør det skiftes til kombinasjonspreparat med antiseptisk middel [3].
Behandling
Impetigo, moderat affeksjon
Antibiotika-/antiseptisk salve/krem påsmøres x 2-3 i 7-10 dager
Sterk anbefaling for lokalbehandling. Betinget anbefaling for valg av middel.
Impetigo, utbredt affeksjon
Dikloksacillin 500 mg x 3 i 7-10 dager
Betinget anbefaling.
Infisert eksem
Dikloksacillin po 500 mg x 3 i 5-10 dager
Fusidin*/** salve påsmøres x 2-3 i 14 dager
* Alternativer er retapamulin og bacitracin.
** Bruk av fusidin bør begrenses p.g.a. faren for resistensutvikling.
Betinget anbefaling.
Ved penicillin straksallergi (type I)
Klindamycin po 300 mg x 2
eller
Erytromycin base po 250 mg x 4
eller
Erytromycin ES po 500 mg x 2
Behandlingsvarighet som ved de kliniske tilstandene under pyodermier.
Betinget anbefaling.
Aktuelle legemidler
Ved å trykke på virkestoffene finner du tilgjengelige legemidler i Norge med tilhørende preparatomtaler og pakningsvedlegg hos Statens legemiddelverk.
Sterk anbefaling for lokalbehandling. Betinget anbefaling for valg av middel.
Behandling
Helt lettgradig impetigo kan behandles med antiseptisk vask med klorheksidin og tildekking med kompresser. Moderat avgrenset pyodermi kan behandles med antiseptisk middel (dibrompropamidin, klorheksidin, hydrogenperoxyd) eller lokal antibiotika (fusidin, retapamulin, bacitracin). Blandingsbilde av eksem og hudinfeksjon anbefales behandlet med en kombinasjon av lokale steroider og antibiotika/antiseptika [2,3]. Fjerning av skorper og puss må gjøres før smøring. Bad med antiseptisk middel som kaliumpermanganat brukes mye, men antiseptisk effekt er omdiskutert og det kan virke uttørrende. Ved behov for systemisk behandling velges preparat ut fra resistens.
Bakterielle hudinfeksjoner er vanligvis forårsaket av Staphylococcus aureus og streptokokker som en stor del av befolkningen er bærere av. Disse bakteriene er også ansvarlig for sekundærinfisering av eksematøse hudsykdommer som atopisk eksem, prurigo og håndeksem. Pyodermi er infeksjon i øvre del av epidermis og i hårfollikler i form av impetigo (brennkopper) og follikulitt.
Ubehandlet kan pyodermi bre seg nedover til dermis å gi dypere infeksjon som furunkulose.
Se avsnitt om follikulitt og furunkulose.
I typiske tilfeller skjer spredning av S. aureus fra nares til hudområde rundt nesen og deretter til ekstremiteter. Enkelte stammer produserer exfoliative toxiner som gir avløsning av epidermis enten som bullae (bulløs impetigo) eller som generalisert eksfoliativ dermatitt ved "staphylococcal scaled skin syndrome" (SSSS). Hos voksne er det høyest risiko for dette hos immunsupprimerte og hos pasienter med nyresvikt. Ved eksemsykdom er hudens barriere og immunsystem forstyrret med økt risiko for infeksjon.
Etiologi
Vanligvis Staphylococcus aureus eller β-hemolytiske streptokokker.
Resistensforhold
Se generelt avsnitt om Hud- og bløtdelsinfeksjoner og generelt avsnitt om antibiotikaresistens.
I Norge har fusidinresistente gule stafylokokker vært en viktig årsak til impetigo, men fusidinresistensen har sunket de siste årene [1]. Det er ikke vist øket risiko for resistensutvikling ved bruk av lokal fusidin med behandlingsintervall på 14 dager [2].
Klinikk
Typisk utseende av impetigo er pustler som utvikler seg til plakk av honninggule skorper med erytem. Det skal tas bakterieprøve fra vasket sårflate uten bruk av antiseptisk middel og sende på transportmedium for dyrkning før oppstart av antibiotika.
Referanser
- NORM/NORM-VET rapporten. Usage of Antimicrobial Agents and Occurrence of Antimicrobial Resistance in Norway.
- Schofer H, Simonsen L. Fusidic acid in dermatology: an updated review. Eur J Dermatol 2010 January;20(1):6-15.
- Hirschmann JV. When antibiotics are unnecessary. Dermatol Clin 2009 January;27(1):75-83.
- Pangilinan R, Tice A, Tillotson G. Topical antibiotic treatment for uncomplicated skin and skin structure infections: review of the literature. Expert Rev Anti Infect Ther 2009 October;7(8):957-65.
- Koning S, Verhagen AP, van Suijlekom-Smit LW et al. Interventions for impetigo. Cochrane Database Syst Rev 2004;(2):CD003261.
- Bath-Hextall FJ, Birnie AJ, Ravenscroft JC, Williams HC. Interventions to reduce Staphylococcus aureus in the management of atopic eczema: an updated Cochrane review. Br J Dermatol 2010 July;163(1):12-26.
PICO (se tabell)
Problemstilling: Infisert eksem – systemisk antibiotika versus ikke antibiotika.
P – Voksne ( > 16 år) med infisert eksem
I – Behandling med systemiske antibiotika
C – Behandling uten antibiotika
O – Primært: Klinisk infeksjon.
Sekundært: Bedring av eksem.
Se GRADE-tabeller (Pyodermier). (LENKE)
GRADE – kunnskapsoppsummeringer
For impetigo er det gjort en rekke randomisert studier som sammenligner ulike systemiske og lokale antibiotika. Resultatene er summert i en nyere oversiktsartikkel og en Cochrane-oversikt og viser at lokale antibiotika er bedre enn placebo og likeverdige med systemisk behandling (stafylokokkpenicillin eller erytromycin) i de fleste studier, vurdert ut fra klinisk bedring innen 7-21 dager [4,5]. De lokale midler som er testet er mupirocin, fusidin og retapamulin. Kunnskapsgrunnlaget for lokalbehandling er godt, men en har i liten grad sett på grad av resistensutvikling ved lokalbehandling. Stafylokokkpenicillin og erytromycin har bedre effekt enn penicillin, trolig pga resistens. Det er gjort en randomisert studie som sammenligner et antiseptikum med placebo og penicillin, men verken penicillin eller antiseptikum hadde signifikant effekt.
Ut fra generelle betraktninger er det grunn til å tro at systemisk behandling er hensiktsmessig hvis sykdommen er svært utbredt eller lokal behandling har sviktet. Kunnskapsgrunnlaget for dette er imidlertid av svært lav kvalitet.
For infisert eksem er det utført flere randomiserte studier som sammenligner lokal behandling (mupirocin, retapamulin) med placebo eller systemisk cefaleksin [4]. Lokal antibiotika kommer ut likeverdig med cefaleksin, men i en placebokontrollert studie hadde ikke mupirocin signifikant økt effekt i forhold til placebo. I en Cochrane-oversikt fra 2010 har en sett på stafylokokkbehandling ved atopisk eksem [6]. De fant en studie hos barn med klinisk infisert eksem, og der kom ikke systemisk antibiotika (cefadroxil, ikke registrert i Norge) signifikant bedre ut enn placebo når det gjelder globalt utkomme (eksem) eller erytem, men det var signifikant færre med klinisk infeksjon i behandlingsgruppen ved endt studie. Se GRADE-tabell. Cefadroxil er i praksis trolig likeverdig med cefaleksin, kun farmakokinetikken er ulik. Cochrane-oversikten har også identifisert to studier som hadde sammenlignet lokale steroid-antibiotika-kombinasjoner med steroid alene uten at signifikant effekt ble funnet. Flere studier av uinfisert eksem er gjort, men ingen har vist klinisk nytte av antistafylokokkbehandling. Det er usikkert i hvilken grad disse resultatene kan overføres til andre former for eksem. Kunnskapsgrunnlaget for antibiotikabehandling av infisert eksem er uansett av svært lav kvalitet.
GRADE - anbefalingenes styrke
For behandling av impetigo er det ikke sikre forskjeller mellom antiseptika, lokale antibiotika og systemisk behandling, men de to sistnevnte behandlingsformer har best dokumentasjon. Da impetigo ikke er en farlig sykdom er det naturlig å tilpasse intervensjonen etter graden av sykdom, dvs at det minst intervenerende tiltaket (antiseptikum) forsøkes ved helt mild sykdom. Ved impetigo anbefales i Norge ikke fusidin pga resistens (www.fhi.no). Dette rådet ble først gitt etter et ekspertmøte i 2003 i regi av legemiddelverket. I de nye antibiotikaretningslinjene for primærhelsetjenesten opprettholdes dette rådet selv om andelen av
S. aureus-isolater som er resistente for fusidin i Norge er sterkt synkende (Norm 2010). Dette gjøres for å forsøke å hindre at det igjen blir en omfattende seleksjon av fusidin-resistente stammer i Norge. Å gi lokalbehandling gis en sterk anbefaling pga god dokumentasjon og effekt, men valg av middel gis en betinget anbefaling, da det synes å være liten forskjell mellom ulike midler.
Ved infisert eksem er effekten av antibiotika usikker, og det gis en svak anbefaling. Effekten er spesielt usikker når det gjelder antibiotikas effekt på selve eksemet. I mangel av studier som sammenligner de mest relevante midlene gis svake anbefalinger når det gjelder valg av midler, dose eller behandlingsvarighet, men smalspektrede midler er satt opp som førstevalg.
Sist faglig oppdatert: 08. januar 2018