KAPITTEL 13. 9

Pyodermier og antibiotikabehandling

PICO (se tabell)

Problemstilling: Infisert eksem – systemisk antibiotika versus ikke antibiotika.

P – Voksne ( > 16 år) med infisert eksem
I – Behandling med systemiske antibiotika
C – Behandling uten antibiotika
O – Primært: Klinisk infeksjon.
Sekundært: Bedring av eksem.

Se GRADE-tabeller (Pyodermier). (LENKE)

GRADE – kunnskapsoppsummeringer

For impetigo er det gjort en rekke randomisert studier som sammenligner ulike systemiske og lokale antibiotika. Resultatene er summert i en nyere oversiktsartikkel og en Cochrane-oversikt og viser at lokale antibiotika er bedre enn placebo og likeverdige med systemisk behandling (stafylokokkpenicillin eller erytromycin) i de fleste studier, vurdert ut fra klinisk bedring innen 7-21 dager [4,5]. De lokale midler som er testet er mupirocin, fusidin og retapamulin. Kunnskapsgrunnlaget for lokalbehandling er godt, men en har i liten grad sett på grad av resistensutvikling ved lokalbehandling. Stafylokokkpenicillin og erytromycin har bedre effekt enn penicillin, trolig pga resistens. Det er gjort en randomisert studie som sammenligner et antiseptikum med placebo og penicillin, men verken penicillin eller antiseptikum hadde signifikant effekt.

Ut fra generelle betraktninger er det grunn til å tro at systemisk behandling er hensiktsmessig hvis sykdommen er svært utbredt eller lokal behandling har sviktet. Kunnskapsgrunnlaget for dette er imidlertid av svært lav kvalitet.

For infisert eksem er det utført flere randomiserte studier som sammenligner lokal behandling (mupirocin, retapamulin) med placebo eller systemisk cefaleksin [4]. Lokal antibiotika kommer ut likeverdig med cefaleksin, men i en placebokontrollert studie hadde ikke mupirocin signifikant økt effekt i forhold til placebo. I en Cochrane-oversikt fra 2010 har en sett på stafylokokkbehandling ved atopisk eksem [6]. De fant en studie hos barn med klinisk infisert eksem, og der kom ikke systemisk antibiotika (cefadroxil, ikke registrert i Norge) signifikant bedre ut enn placebo når det gjelder globalt utkomme (eksem) eller erytem, men det var signifikant færre med klinisk infeksjon i behandlingsgruppen ved endt studie. Se GRADE-tabell. Cefadroxil er i praksis trolig likeverdig med cefaleksin, kun farmakokinetikken er ulik. Cochrane-oversikten har også identifisert to studier som hadde sammenlignet lokale steroid-antibiotika-kombinasjoner med steroid alene uten at signifikant effekt ble funnet. Flere studier av uinfisert eksem er gjort, men ingen har vist klinisk nytte av antistafylokokkbehandling. Det er usikkert i hvilken grad disse resultatene kan overføres til andre former for eksem. Kunnskapsgrunnlaget for antibiotikabehandling av infisert eksem er uansett av svært lav kvalitet.

GRADE - anbefalingenes styrke

For behandling av impetigo er det ikke sikre forskjeller mellom antiseptika, lokale antibiotika og systemisk behandling, men de to sistnevnte behandlingsformer har best dokumentasjon. Da impetigo ikke er en farlig sykdom er det naturlig å tilpasse intervensjonen etter graden av sykdom, dvs at det minst intervenerende tiltaket (antiseptikum) forsøkes ved helt mild sykdom. Ved impetigo anbefales i Norge ikke fusidin pga resistens (www.fhi.no). Dette rådet ble først gitt etter et ekspertmøte i 2003 i regi av legemiddelverket. I de nye antibiotikaretningslinjene for primærhelsetjenesten opprettholdes dette rådet selv om andelen av
S. aureus-isolater som er resistente for fusidin i Norge er sterkt synkende (Norm 2010). Dette gjøres for å forsøke å hindre at det igjen blir en omfattende seleksjon av fusidin-resistente stammer i Norge. Å gi lokalbehandling gis en sterk anbefaling pga god dokumentasjon og effekt, men valg av middel gis en betinget anbefaling, da det synes å være liten forskjell mellom ulike midler.

Ved infisert eksem er effekten av antibiotika usikker, og det gis en svak anbefaling. Effekten er spesielt usikker når det gjelder antibiotikas effekt på selve eksemet. I mangel av studier som sammenligner de mest relevante midlene gis svake anbefalinger når det gjelder valg av midler, dose eller behandlingsvarighet, men smalspektrede midler er satt opp som førstevalg.