Abscess
Anbefalingen er gradert med SIGN-systemet, som nå er utgått. Uttrykk som brukes er "bør" eller "kan", og "anbefaler" eller "foreslår".
Indikasjon
Kirurgisk incisjon og drenasje er tilstrekkelig ved ukomplisert lokalisert abscess hos immunfriske personer. Antibiotikabehandling i tillegg til incisjon og drenasje anbefales ved abscess > 5 cm, multiple lesjoner, omgivende cellulitt, ko-morbiditet, immunsvikt, systemiske symptomer og tegn og manglende effekt av incisjon og drenasje [2,3]. Bløtdelsabscesser er lokaliserte pussansamlinger i dermis, dypere hudstrukturer og i muskulatur. Hudabscesser ses ofte som komplikasjon til andre hudinfeksjoner. Både hud- og intramuskulære abscesser forekommer oftere hos diabetikere, immunsupprimerte, narkomane, ved intramuskulære injeksjoner, ved bruk av intramuskulære anabole steroider og ved penetrerende traumer.
Behandling
Abscess, alvorlig infeksjon
Kloksacillin iv 1-2 g x 4 i 7-10 dager. Overgang til peroralt ved klinisk bedring
Sterk anbefaling for antibiotikabehandling. Betinget anbefaling for valg av antibiotikum.
Abscess, mindre alvorlig infeksjon*
Kloksacillin po 0,5-1 g x 4 i 5-7 dager.
Betinget anbefaling.
Ved mistanke om anaerob tilleggsinfeksjon*
+ Metronidazol po 400 mg x 3 i 5-7 dager
eller
Metronidazol iv 1,5 g første dose, deretter 1 g x 1 i 5-7 dager
*Drenasje er ofte tilstrekkelig
Betinget anbefaling.
Abscess med mistanke om polymikrobiell infeksjon med enterobakterier/anaerober
Klindamycin po/iv 150-300/300 mg x 4 i 7-10 dager
+ Ciprofloksacin po/iv 500-750/400-600 mg i 7-10 dager
Klindamycin kan gis inntil 600 mg x 4 ved alvorlig sepsis, høy kroppsvekt og/eller dårlig sirkulasjon
Betinget anbefaling.
Ved penicillin straksallergi (type I)
Dikloksacillin / kloksacillin erstattes med klindamycin i ovenstående doser.
Betinget anbefaling.
Aktuelle legemidler
Ved å trykke på virkestoffene finner du tilgjengelige legemidler i Norge med tilhørende preparatomtaler og pakningsvedlegg hos Statens legemiddelverk.
Sterk anbefaling for antibiotika. Betinget anbefaling for valg av middel.
Behandling
Empirisk valg av antibiotikum baseres på kunnskap om anatomisk lokalisasjon og den vanligst forekommende etiologi. Funn i grampreparat kan veilede i valg av initial behandling. Ved polymikrobiell etiologi foretrekkes klindamycin og ciprofloksacin fremfor betalaktamantibiotika pga bedre penetrasjon til abscesser.
Diagnostikk
Abscessinnhold analyseres ved mikroskopi av gramfarget utstrykspreparat og ved dyrkning. Penselprøve (på egnet tranportmedium) eller aspirat i fylt lukket sprøyte kan dyrkes også på anaerobe bakterier.
Etiologi
Hudabscesser skyldes vanligvis S. aureus eller er polymikrobielle [2,8]. Anaerobe bakterier finnes spesielt i abscesser i rektal- og genitalområdet og i lysker [8].
Referanser
- DiPersio JR, File TM, Stevens DL et al. Spread of serious disease-producing M3 clones of group A Streptococcus among family members and health care workers. Clin Infect Dis 1996;22(3):490-5.
- Stevens DL, Bisno AL, Chambers HF et al. Practice guidelines for the diagnosis and management of skin and soft-tissue infections. Clin Infect Dis 2005;41(10):1373-406.
- Liu C, Bayer A, Cosgrove SE et al. Clinical practice guidelines by the infectious diseases society of america for the treatment of methicillin-resistant Staphylococcus aureus infections in adults and children. Clin Infect Dis 2011;52(3):e18-e55.
- Folkehelseinstituttet, Helsedirektoratet 2009. Smittevern16 MRSA-veilederen. (Web: sist aksessert 08.06.2013)
- Bernard P. Management of common bacterial infections of the skin. Curr Opin Infect Dis 2008;21(2):122-8.
- Tolaas E, Knudsen CW, Sviland L et al. [Hidradenitis suppurativa]. Tidsskr Nor Laegeforen 2009;129(10):992-6.
- Yazdanyar S, Jemec GB. Hidradenitis suppurativa: a review of cause and treatment. Curr Opin Infect Dis 2011;24(2):118-23.
- Brook I, Frazier EH. Aerobic and anaerobic bacteriology of wounds and cutaneous abscesses. Arch Surg 1990;125(11):1445-51.
- Small LN, Ross JJ. Suppurative tenosynovitis and septic bursitis. Infect Dis Clin North Am 2005;19(4):991-1005, xi.
- Zimmermann B, III, Mikolich DJ, Ho G, Jr. Septic bursitis. Semin Arthritis Rheum 1995;24(6):391-410.
- Stell IM, Gransden WR. Simple tests for septic bursitis: comparative study. BMJ 1998;316(7148):1877.
- Martinez-Taboada VM, Cabeza R, Cacho PM et al. Cloxacillin-based therapy in severe septic bursitis: retrospective study of 82 cases. Joint Bone Spine 2009;76(6):665-9.
- Ho G, Jr., Su EY. Antibiotic therapy of septic bursitis. Its implication in the treatment of septic arthritis. Arthritis Rheum 1981;24(7):905-11.
- Perez C, Huttner A, Assal M et al. Infectious olecranon and patellar bursitis: short-course adjuvant antibiotic therapy is not a risk factor for recurrence in adult hospitalized patients. J Antimicrob Chemother 2010;65(5):1008-14.
- Spellberg B, Talbot GH, Boucher HW, Bradley JS, Gilbert D, Scheld WM et al. Antimicrobial agents for complicated skin and skin-structure infections: justification of noninferiority margins in the absence of placebo-controlled trials. Clin Infect Dis 2009;49(3):383-91.
- Laupland KB, Davies HD. Olecranon septic bursitis managed in an ambulatory setting. The Calgary Home Parenteral Therapy Program Study Group. Clin Invest Med 2001;24(4):171-8.
- Rajendran PM, Young D, Maurer T et al. Randomized, double-blind, placebo-controlled trial of cephalexin for treatment of uncomplicated skin abscesses in a population at risk for community-acquired methicillin-resistant Staphylococcus aureus infection. Antimicrob Agents Chemother 2007;51(11):4044-8.
- Schmitz GR, Bruner D, Pitotti R et al. Randomized controlled trial of trimethoprim-sulfamethoxazole for uncomplicated skin abscesses in patients at risk for community-associated methicillin-resistant Staphylococcus aureus infection. Ann Emerg Med 2010;56(3):283-7.
- Macfie J, Harvey J. The treatment of acute superficial abscesses: a prospective clinical trial. Br J Surg 1977;64(4):264-6.
- Llera JL, Levy RC. Treatment of cutaneous abscess: a double-blind clinical study. Ann Emerg Med 1985;14(1):15-9.
Problemstilling: Antibiotika og drenasje versus drenasje alene ved ukomplisert hudabscess
Se GRADE-tabeller. (LENKE)
GRADE - kunnskapsoppsummeringer
Generelt finnes få randomiserte studier for denne gruppen av infeksjoner. Det finnes en del studier hvor effekten av ulike regimer sammenlignes for hele grupper av sykdommer (hud og bløtdelsinfeksjoner eller kompliserte hud og bløtdelsinfeksjoner).
For vanlig stafylokokkfollikulitt finnes ingen randomiserte studier for bruk av antibiotika eller antiseptiske midler, så anbefalingene er basert på klinisk erfaring, mindre observasjonsstudier og kliniske studier på stafylokokkinfeksjoner og hud/bløtdelsinfeksjoner generelt. Anbefalte medikamenter har veldokumentert effekt mot stafylokokkinfeksjoner, men altså ikke mot follikulitt spesielt. Kunnskapsgrunnlaget er av svært lav kvalitet.
For furunkler og andre ukompliserte mindre abscesser foreligger flere randomiserte studier som tyder på at kirurgisk incisjon og drenasje er tilstrekkelig hos immunfriske personer. Kunnskapsgrunnlaget for dette er imidlertid av svært lav kvalitet og resultatene noe sprikende (se GRADE-tabeller med kommentarer). At antibiotikabehandling bør gis ved mer alvorlig abscess-sykdom er ikke basert på placebokontrollerte studier, men det er basert på historiske data om alvorligheten av cellulitt og andre hud- og bløtdelsinfeksjoner der antibiotika ikke gis [15] og generell kunnskap om dødelighet ved sepsis. Det foreligger ikke randomiserte studier som sammenligner stafylokokkpenicilliner med andre midler ved abscess spesielt, men effekten av disse midlene er veldokumentert i sammenlignende studier for stafylokokkinfeksjoner og for hud og bløtdelsinfeksjoner generelt (for pasientmaterialer uten vesentlig forekomst av MRSA).
For residiverende furunkulose baseres effekten av regimer for stafylokokksanering seg på studier av MRSA, som sjelden er årsak i Norge. Overførbarheten er derfor usikker, og kunnskapsgrunnlaget er av svært lav kvalitet.
For hidradenitt er kunnskapsgrunnlaget nylig gjennomgått i en oversiktsartikkel [7], og er funnet å være av svært lav kvalitet. En randomisert studie (n=27) tyder på at klindamycin liniment har effekt ved mild sykdom. En liten randomisert studie sammenlignet systemisk tetracyklin med lokal klindamycin uten å finne signifikante forskjeller. Dette kan indikere at lokal behandling kan være nyttig også med andre midler, men dette er usikkert. En større observasjonsstudie har vurdert effekten av kombinasjonsbehandling med klindamycin og rifampicin. Effekten var overbevisende, og noen pasienter opplevde langvarig remisjon av sykdommen. Kunnskapsgrunnlaget er imidertid er av svært lav kvalitet, og konsekvenser i forhold til resistens og bivirkninger er ikke studert.
For septisk bursitt er kunnskapsgrunnlaget av svært lav kvalitet. Erfaring tiliser at drenasje vanligvis er nødvendig [9]. I en studie hadde en riktignok suksess med antibiotika alene i mange av tilfellene, men mikrobiologisk bekreftelse av at bursitten var infeksiøs forelå ikke for de fleste av pasientene [1]. Erfaring tilsier at antibiotika vanligvis må gis i tillegg til drenasje. En retrospektiv observasjonsstudie taler for at monoterapi med kloksacillin er effektivt som initial behandling der det ikke foreligger uttalt cellulitt eller mistanke om polymikrobiell etiologi [12]. Observasjonsstudier kan tyde på at en uke ofte er tilstrekkelig ved adekvat drenasje og ingen immunsuppresjon [13,14].
GRADE - anbefalingenes styrke
Ved alvorlige infeksjoner gis en sterk anbefaling om å gi antibiotika på bakgrunn av generell dokumentasjon om høy dødelighet ved sepsis generelt og økt dødelighet ved forsinket rett behandling ved alvorlig sepsis. Ved mindre alvorlige infeksjoner er nytten av antibiotika dårlig dokumentert og trolig avhengig av en individuell vurdering. Det gis derfor svake eller betingede anbefalinger om å gi antibiotika ved slike infeksjoner. Abscesser og andre purulente infeksjoner i hud- eller bløtdeler er sjelden livstruende, så studier som viser marginale fordeler ved bruk midler med bredere spektrum, store kostnader og/eller mye bivirkninger tillegges liten vekt. I mangel av studier som sammenligner de mest relevante midlene gis ikke sterke anbefalinger når det gjelder valg av midler, dose eller behandlingsvarighet, men smalspektrede midler er satt opp som førstevalg.