Erysipelas
Anbefalingen er gradert med SIGN-systemet, som nå er utgått. Uttrykk som brukes er "bør" eller "kan", og "anbefaler" eller "foreslår".
Indikasjon
Erysipelas
Behandling
Standardregime, alvorlig infeksjon
Benzylpenicillin iv 1,2 g x 4 i 7-10 (14) dager.
Penicillin kan gis inntil 3 g x 4 ved høy kroppsvekt og/eller dårlig sirkulasjon. Overgang til peroralt ved klinisk bedring.
Sterk anbefaling for antibiotikabehandling. Betinget anbefaling for valg av middel.
Standardregime, mindre alvorlig infeksjon
Fenoksymetylpenicillin po1,3 g x 4 i 7-10 (14) dager.
Sterk anbefaling for antibiotikabehandling. Betinget anbefaling for valg av middel.
Ved penicillin straksallergi
Klindamycin iv 300 mg x 4 i 7-10 (14) dager
eller
Klindamycin po 150-300 mg x 4 i 7-10 (14) dager
eller
Erytromycin base iv 250 mg x 4 i 7-10 (14) dager
eller
Erytromycin base po 250 mg x 4 i 7-10 (14) dager
eller
Erytromycin ES po 500 mg x 4 i 7-10 (14) dager
Klindamycin kan gis inntil 600 mg x 4 iv ved høy kroppsvekt og/eller dårlig sirkulasjon. Erytromycindosen kan dobles ved høy kroppsvekt, dårlig sirkulasjon eller alvorlig infeksjon. Klaritromycin er alternativ.
Sterk anbefaling for antibiotikabehandling. Betinget anbefaling for valg av middel.
Aktuelle legemidler
Ved å trykke på virkestoffene finner du tilgjengelige legemidler i Norge med tilhørende preparatomtaler og pakningsvedlegg hos Statens legemiddelverk.
Sterk anbefaling for antibiotika. Betinget anbefaling for valg av middel.
Erysipelas er overfladisk og har et skarp avgrenset erytem med en hevet kant. Cellulitt sitter dypere, har en uskarp avgrensing og har oftere et sår eller en purulent lesjon som utgangspunkt. Typisk erysipelas skyldes nesten alltid streptokokker.
I Norge er det vanlig å skille mellom erysipelas og cellulitt. I mange andre land behandles disse som samme sykdom og kalles cellulitt eller ikke-nekrotiserende cellulitt. Erysipelas er rødere og mer overfladisk enn cellulitt, involverer lymfesystemet i større grad og har et skarp avgrenset erytem med en hevet kant. Cellulitt sitter dypere, har en uskarp avgrensing og har oftere et sår eller en purulent lesjon som utgangspunkt [1]. I praksis kan det ofte være vanskelig å skille mellom erysipelas og cellulitt.
Indikasjon for behandling
Allment kjekke pasienter uten sepsis kan oftest behandles utenfor sykehus med peroral behandling [1,4].
Diagnostikk
Dyrkning fra blemmer, abscesser, sår eller andre synlige inngangsporter anbefales hvis dette foreligger. Dyrkning av aspirat eller biopsi har lav sensitivitet. Blodkultur er aktuelt (sjelden positiv ved ukomplisert erysipelas/cellulitt) [5]. Serologi (anti-streptolysin, anti-DNAse B) er sjelden nyttig, da positive først svar kommer sent i forløpet [6].
Behandling
Betalaktamaseømfintlige penicilliner og stafylokokkpenicilliner foretrekkes på bakgrunn av generell kunnskap om at dette er bactericide og effektive midler mot de mest aktuelle agens og samtidig har lite bivirkninger og i liten grad er forbundet med resistensutvikling. Stafylokokkpenicilliner virker også på streptokokker (MIC 0,04 mg/L). Eventuelle abscesser i tilknytning til cellulitt bør dreneres. Elevasjon av affisert ekstremitet er trolig nyttig for å dempe ødem og fremme økt biotilgjengelighet av antibiotika. Tromboseprofylakse med lavmolekylært heparin er aktuelt, spesielt ved infeksjon sentralt i ansiktet eller immobilisering.
Etiologi
Typisk erysipelas skyldes nesten alltid streptokokker (gruppe A,B,C eller G).
Resistensforhold
Se generelt avsnitt om antibiotikaresistens samt generelt avsnitt om hud- og bløtdelsinfeksjoner. (lenke)
Referanser
- Stevens DL, Bisno AL, Chambers HF, Everett ED, Dellinger P, Goldstein EJ et al. Practice guidelines for the diagnosis and management of skin and soft-tissue infections. Clin Infect Dis 2005 November 15;41(10):1373-406.
- Chira S, Miller LG. Staphylococcus aureus is the most common identified cause of cellulitis: a systematic review. Epidemiol Infect 2010 March;138(3):313-7.
- Ebright JR, Pieper B. Skin and soft tissue infections in injection drug users. Infect Dis Clin North Am 2002 September;16(3):697-712.
- Jorup-Ronstrom C, Britton S, Gavlevik A, Gunnarsson K, Redman AC. The course, costs and complications of oral versus intravenous penicillin therapy of erysipelas. Infection 1984 November;12(6):390-4.
- Eron LJ, Lipsky BA. Use of cultures in cellulitis: when, how, and why? Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2006 October;25(10):615-7.
- Jeng A, Beheshti M, Li J, Nathan R. The role of beta-hemolytic streptococci in causing diffuse, nonculturable cellulitis: a prospective investigation. Medicine (Baltimore) 2010 July;89(4):217-26.
- Kilburn SA, Featherstone P, Higgins B, Brindle R. Interventions for cellulitis and erysipelas. Cochrane Database Syst Rev 2010;(6):CD004299.
- Spellberg B, Talbot GH, Boucher HW, Bradley JS, Gilbert D, Scheld WM et al. Antimicrobial agents for complicated skin and skin-structure infections: justification of noninferiority margins in the absence of placebo-controlled trials. Clin Infect Dis 2009 August 1;49(3):383-91.
- Bernard P, Plantin P, Roger H, Sassolas B, Villaret E, Legrain V et al. Roxithromycin versus penicillin in the treatment of erysipelas in adults: a comparative study. Br J Dermatol 1992 August;127(2):155-9.
- Bernard P, Chosidow O, Vaillant L. Oral pristinamycin versus standard penicillin regimen to treat erysipelas in adults: randomised, non-inferiority, open trial. BMJ 2002 October 19;325(7369):864.
- Leman P, Mukherjee D. Flucloxacillin alone or combined with benzylpenicillin to treat lower limb cellulitis: a randomised controlled trial. Emerg Med J 2005 May;22(5):342-6.
- Hepburn MJ, Dooley DP, Skidmore PJ, Ellis MW, Starnes WF, Hasewinkle WC. Comparison of short-course (5 days) and standard (10 days) treatment for uncomplicated cellulitis. Arch Intern Med 2004 August 9;164(15):1669-74.
Kunnskapsoppsummering (Erysipelas/cellulitt)
PICO (se tabell)
Problemstilling: Behandling av erysipelas – penicillin versus andre antibiotikaP – Voksne ( > 16 år) pasienter som har erysipelas
I – Behandling med Penicillin
C – Behandling med annet antibiotikum
O – Primært: Tid til symptomfrihet eller andel med opphør av symptomer/tegn.
Sekundært: Andel med bivirkninger.
Se GRADE-tabell for erysipelas (LENKE).
GRADE - kunnskapsoppsummeringer
En Cochrane systematisk oversikt publisert i 2010 har oppsummert randomiserte studier (25 studier, 2488 pasienter) som sammenligner antibiotika ved erysipelas/cellulitt [7]. Få randomiserte studier er utført for erysipelas alene. Historiske data tilsier at antibiotika er indisert og mer effektivt enn ingen behandling selv om det ikke foreligger kontrollerte studier [8). Typisk erysipelas skyldes streptokokker. Derfor er penicillin førstevalg, fordi det er et effektivt middel mot streptokokker og samtidig er bactericid, smalspektret og har lite bivirkninger. Makrolider er i en studie funnet likeverdig med penicillin ved erysipelas [9]. En annen studie kan tyde på at et streptogramin (pristinamycin) har noe bedre effekt enn penicillin [10]. Sammenlignende studier mellom øvrige antibiotika og penicillin/penicillinderivater foreligger for hudinfeksjoner, men ikke for erysipelas spesielt.
En randomisert studie ved cellulitt tyder på at å gi penicillin i tillegg til stafylokokkpenicillin ikke gir noen tilleggseffekt [11]. Andre antibiotika enn penicilliner er i hovedsak forbundet med større fare for resistensutvikling og/eller mer bivirkninger [7]. Det foreligger ikke randomiserte studier som skiller mellom alvorlig infeksjon og mindre alvorlig infeksjon.
Bakgrunnen for anbefaling om intravenøs behandling ved alvorlig infeksjon baserer seg på kunnskap om at høyere antibiotikakonsentrasjoner (med lengre tid med antibiotikakonsentrasjon >MIC i blod og vev) sikrer raskere bakteriedrap og raskere klinisk bedring. Det foreligger en randomisert studie som sammenligner ulik varighet av behandling, men denne omhandler bruk av det bredspektrede midlet levofloksacin, omfatter kun mild sykdom hos relativt unge pasienter og synes lite relevant [12]. Kunnskapsgrunnlaget for anbefalinger om behandlingsvarighet har således lav svært kvalitet og baserer seg på klinisk erfaring/ekspertuttalelser.
GRADE - anbefalingenes styrke
Erysipelas og cellulitt er sjelden livstruende, så studier som viser marginale fordeler ved bruk midler med bredere spektrum, store kostnader og/eller bivirkninger tillegges liten vekt. I mangel av studier som sammenligner de mest relevante midlene gis ikke sterke anbefalinger når det gjelder valg av midler, dose eller behandlingsvarighet, men smalspektrede midler er satt opp som førstevalg. Ved alvorlig infeksjon gis en sterk anbefaling om å gi antibiotika på bakgrunn av generell dokumentasjon om høy dødelighet ved sepsis generelt og økt dødelighet ved forsinket behandling ved alvorlig sepsis.