13.6. Arterielle og venøse sårinfeksjoner
Anbefalingen er gradert med SIGN-systemet, som nå er utgått. Uttrykk som brukes er "bør" eller "kan", og "anbefaler" eller "foreslår".
Indikasjon
Infeksjoner ved arterielle eller venøse sår
Behandling
Staphylococcus aureus
Dikloksacillin po 500 mg x 4 i 10-14 dager
Sterk anbefaling for antibiotikabehandling. Betinget anbefaling for valg av antibiotikum.
Pseudomonas aeruginosa
Ciprofloksacin po 500-750 mg x 2 i 14 dager
Sterk anbefaling for antibiotikabehandling. Betinget anbefaling for valg av antibiotikum.
Betahemolytiske streptokokker
Fenoksymetylpenicillin po 1,3 g x 4 i 10 dager
Sterk anbefaling for antibiotikabehandling. Betinget anbefaling for valg av antibiotikum.
Ved penicillin straksallergi (type I)
Klindamycin po 300 mg x 3-4 i 10-14 dager
+ evt. ciprofloksacin po 500 mg x 2
Erytromycin og klaritromycin er alternativer til klindamycin
Sterk anbefaling for antibiotikabehandling. Betinget anbefaling for valg av antibiotikum.
Aktuelle legemidler
Ved å trykke på virkestoffene finner du tilgjengelige legemidler i Norge med tilhørende preparatomtaler og pakningsvedlegg hos Statens legemiddelverk.
Sterk anbefaling for antibiotika. Betinget anbefaling for valg av middel.
Indikasjon for behandling
Antibiotika fremmer i seg selv ikke sårtilheling [2]. Antibiotika skal kun innsettes ved kliniske tegn på infeksjon ved purulent sekresjon, vond lukt, cellulitt rundt såret, hevelse, smerter og/eller økende sårstørrelse. Funn av β-hemolytiske streptokokker gruppe A i sår skal imidlertid alltid behandles da eldre pasienter med perifer vaskulær sykdom har større risiko for erysipelas og sepsis [3,4].
Behandling
Antibiotikabehandling gis ved sikre kliniske tegn på infeksjon og ut fra dyrkningssvar med resistens. Det foreligger ikke sammenlignende studier hva gjelder valg av antibiotika, dose og varighet spesifikt for kroniske sår [2,5,6]. I mangel av slike data gis ikke sterke anbefalinger når det gjelder dette.
Ved funn av ulike mikrober i sår må betydningen til den enkelte mikrobe vurderes ut fra virulens. En finner svært ofte enterokokker og gramnegative intestinale stavbakterier i kroniske sår, og betydningen er oftest usikker. Ved funn av både S. aureus og P. aeruginosa, anbefales å behandle stafylokokker først og deretter pseudomonas hvis de kliniske funn tilsier det, da stafylokokkene har høyest virulens. I noen tilfeller behandles begge.
Penetrasjon er sannsynlig nedsatt i kroniske sår med forstyrret sirkulasjon. Preparater med god penetrasjon i hud og bløtvev foretrekkes. For alvorlig infeksjon med behov for å gi antibiotika før dyrkningssvar foreligger vises til anbefalinger for cellulitt med polymikrobiell etiologi.
Kronisk leggsår (varighet > 6 uker) skyldes i de fleste tilfeller venøs insuffisiens og/eller forstyrret arteriell sirkulasjon. Det er viktig å avklare riktig diagnose for behandling av tilgrunnliggende årsak. Venøs insuffisiens gir redusert venøs tilbakestrøm med hevelse og sårdannelse, ofte proksimalt for malleoler. Arteriell insuffisiens gir nedsatt blodtilførsel og ofte smertefulle acrale sår. Ødemer ved venøs insuffisiens gir inflammasjon og væsking gjennom sårflaten. Kompresjon gir signifikant raskere sårtilheling hvis den arterielle sirkulasjonen tåler det [1]
Etiologi
80-100 % av kroniske sår er kolonisert med bakterier, og vanligste funn er Staphylococcus aureus og Pseudomonas aeruginosa [2]. Bakterieprøve skiller ikke mellom kolonisering og infeksjon, fordi det dreier seg om den samme floraen. Fuktige sår er nærmest et ideelt medium for bakterievekst. Enkelte bakteriestammer lager biofilm som kompliserer behandling da den er vanskelig å fjerne. Det er økt risiko for infeksjon i underbehandlede kroniske sår hvor nekrose og dødt vev ikke fjernes og i oppbløtt sårmiljø med gjennomtrukne bandasjer. Dette gir macerasjon av huden med sprekkdannelser og utvikling av eksem som er inngangsport for bakterier.
Resistensforhold
Ved pseudomonasinfeksjon er det sett utvikling av resistens under behandling med ciprofloksacin [2]. Se generelt avsnitt om Hud- og bløtdelsinfeksjoner og generelt avsnitt om antibiotikaresistens.
Diagnostikk
Bakterieprøve tas ved kliniske tegn på infeksjon fra sårbunnen etter at nekrose og puss er fjernet. Sendes til dyrkning på transportmedium. Prøven må tas uten rengjøring med antiseptisk middel.
Referanser
- O'Meara S, Cullum NA, Nelson EA. Compression for venous leg ulcers. Cochrane Database Syst Rev 2009;(1):CD000265.
- O'Meara S, Al-Kurdi D, Ologun Y, Ovington LG. Antibiotics and antiseptics for venous leg ulcers. Cochrane Database Syst Rev 2010;(1):CD003557.
- Stevens DL. Invasive group A streptococcus infections. Clin Infect Dis 1992 January;14(1):2-11.
- Chelsom J, Halstensen A. Infeksjoner med gruppe A-streptokokker i hud, bløtdeler og blod. Tidsskr Nor Laegeforen 2001;121(28):3310-4.
- Howell-Jones RS, Wilson MJ, Hill KE, Howard AJ, Price PE, Thomas DW. A review of the microbiology, antibiotic usage and resistance in chronic skin wounds. J Antimicrob Chemother 2005;55(2):143-9.
- Fincke BG, Miller DR, Christiansen CL, Turpin RS. Variation in antibiotic treatment for diabetic patients with serious foot infections: a retrospective observational study. BMC Health Serv Res 2010;10:193.
GRADE-tabeller
GRADE - kunnskapsoppsummeringer
En Cochrane systematisk oversikt publisert i 2010 har oppsummert randomiserte studier (25 studier) som sammenligner tilheling av venøse leggsår med og uten antibiotika [2]. Det ble ikke funnet effekt av antibiotika, men kvaliteten på kunnskapsgrunnlaget er veldig svakt. For kroniske leggsår med infeksjon foreligger ikke relevante randomiserte studier. For klinisk infeksjon gis anbefaling om å gi antibiotika på bakgrunn av historiske data om dødelighet og effekt av antibiotika ved cellulitt og andre hudinfeksjoner [7]. Da det ikke foreligger data fra randomiserte studier ved infiserte leggsår er det naturlig å bruke kunnskapsgrunnlaget for cellulitt og hudinfeksjoner generelt og data fra behandling av infeksjoner med ulike spesifiserte agens. Da dette ikke er direkte overførbart blir kunnskapsgrunnlaget av svært svak kvalitet.
GRADE - anbefalingenes styrke
Det gis en sterk anbefaling for å gi antibiotika på bakgrunn av historiske data om dødelighet og effekt av antibiotika ved cellulitt. I mangel av studier som sammenligner de mest relevante midlene gis kun betingede anbefalinger når det gjelder valg av midler, dose eller behandlingsvarighet.
Sist faglig oppdatert: 08. januar 2018