15.6. Arterielle og venøse sårinfeksjoner

Sterk anbefaling for antibiotika. Betinget anbefaling for valg av middel.

Indikasjon for behandling

Antibiotika fremmer i seg selv ikke sårtilheling [2]. Antibiotika skal kun innsettes ved kliniske tegn på infeksjon ved purulent sekresjon, vond lukt, cellulitt rundt såret, hevelse, smerter og/eller økende sårstørrelse. Funn av β-hemolytiske streptokokker gruppe A i sår skal imidlertid alltid behandles da eldre pasienter med perifer vaskulær sykdom har større risiko for erysipelas og sepsis [3,4].

Behandling

Antibiotikabehandling gis ved sikre kliniske tegn på infeksjon og ut fra dyrkningssvar med resistens. Det foreligger ikke sammenlignende studier hva gjelder valg av antibiotika, dose og varighet spesifikt for kroniske sår [2,5,6]. I mangel av slike data gis ikke sterke anbefalinger når det gjelder dette.

Ved funn av ulike mikrober i sår må betydningen til den enkelte mikrobe vurderes ut fra virulens. En finner svært ofte enterokokker og gramnegative intestinale stavbakterier i kroniske sår, og betydningen er oftest usikker. Ved funn av både S. aureus og P. aeruginosa, anbefales å behandle stafylokokker først og deretter pseudomonas hvis de kliniske funn tilsier det, da stafylokokkene har høyest virulens. I noen tilfeller behandles begge.

Penetrasjon er sannsynlig nedsatt i kroniske sår med forstyrret sirkulasjon. Preparater med god penetrasjon i hud og bløtvev foretrekkes. For alvorlig infeksjon med behov for å gi antibiotika før dyrkningssvar foreligger vises til anbefalinger for cellulitt med polymikrobiell etiologi.

Kronisk leggsår (varighet > 6 uker) skyldes i de fleste tilfeller venøs insuffisiens og/eller forstyrret arteriell sirkulasjon. Det er viktig å avklare riktig diagnose for behandling av tilgrunnliggende årsak. Venøs insuffisiens gir redusert venøs tilbakestrøm med hevelse og sårdannelse, ofte proksimalt for malleoler. Arteriell insuffisiens gir nedsatt blodtilførsel og ofte smertefulle acrale sår. Ødemer ved venøs insuffisiens gir inflammasjon og væsking gjennom sårflaten. Kompresjon gir signifikant raskere sårtilheling hvis den arterielle sirkulasjonen tåler det [1]

Etiologi

80-100 % av kroniske sår er kolonisert med bakterier, og vanligste funn er Staphylococcus aureus og Pseudomonas aeruginosa [2]. Bakterieprøve skiller ikke mellom kolonisering og infeksjon, fordi det dreier seg om den samme floraen. Fuktige sår er nærmest et ideelt medium for bakterievekst. Enkelte bakteriestammer lager biofilm som kompliserer behandling da den er vanskelig å fjerne. Det er økt risiko for infeksjon i underbehandlede kroniske sår hvor nekrose og dødt vev ikke fjernes og i oppbløtt sårmiljø med gjennomtrukne bandasjer. Dette gir macerasjon av huden med sprekkdannelser og utvikling av eksem som er inngangsport for bakterier.

Resistensforhold

Ved pseudomonasinfeksjon er det sett utvikling av resistens under behandling med ciprofloksacin [2]. Se generelt avsnitt om Hud- og bløtdelsinfeksjoner og generelt avsnitt om antibiotikaresistens.

Diagnostikk

Bakterieprøve tas ved kliniske tegn på infeksjon fra sårbunnen etter at nekrose og puss er fjernet. Sendes til dyrkning på transportmedium. Prøven må tas uten rengjøring med antiseptisk middel.

Referanser

1. O'Meara S, Cullum NA, Nelson EA. Compression for venous leg ulcers. Cochrane Database Syst Rev 2009;(1):CD000265.
2. O'Meara S, Al-Kurdi D, Ologun Y, Ovington LG. Antibiotics and antiseptics for venous leg ulcers. Cochrane Database Syst Rev 2010;(1):CD003557.
3. Stevens DL. Invasive group A streptococcus infections. Clin Infect Dis 1992 January;14(1):2-11.
4. Chelsom J, Halstensen A. Infeksjoner med gruppe A-streptokokker i hud, bløtdeler og blod. Tidsskr Nor Laegeforen 2001;121(28):3310-4.
5. Howell-Jones RS, Wilson MJ, Hill KE, Howard AJ, Price PE, Thomas DW. A review of the microbiology, antibiotic usage and resistance in chronic skin wounds. J Antimicrob Chemother 2005;55(2):143-9.
6. Fincke BG, Miller DR, Christiansen CL, Turpin RS. Variation in antibiotic treatment for diabetic patients with serious foot infections: a retrospective observational study. BMC Health Serv Res 2010;10:193.