KAPITTEL 5. 7
Etiologi, resistens og behandling av endokarditt

Indikasjon for behandling

En rekke internasjonale retningslinjer er publisert i senere år og har stor relevans også i Norge, særlig de europeiske, og våre anbefalinger tar utgangspunkt i de siste utgaver av disse [5-10].

Enhver pasient som presenterer seg med symptomer som gir mistanke om endokarditt skal få empirisk behandling etter adekvat prøvetakning. Symptomer som skal gi mistanke om endokarditt, er [5-10]:

  • feber uten åpenbart infeksjonsfokus
  • underliggende hjerteklaffepatologi (ikke mitralprolaps u/insuffisiens)
  • nyoppstått eller endret hjertebilyd
  • "klassiske" (men sjeldent forekommende) funn av Osler knuter, petekkier, Janeway lesjoner, Roth flekker.

Behandling kan avventes inntil tilstrekkelig antall blodkulturer er tatt dersom det ikke er holdepunkt for alvorlig forløp, dvs. ved fravær av hjertesviktsymptomer, septisk forløp eller immunsvikt; og pasienten ikke har klaffeprotese eller intrakardialt fremmedlegeme. Som rettledende diagnostisk verktøy, men aldri som erstatning for individuell klinisk vurdering, anbefales bruk av Duke's kriterier for endokarditt.

"Komplisert forløp" av endokarditt er et begrep som går igjen i denne anbefalingen og som bl.a. har betydning for vurdering av behandlingsvarigheten. Begrepet omfatter forekomst av alvorlig hjertesvikt, ekstravalvulær infeksjon og septiske embolier (med unntak av septisk lungeemboli ved høyresidig endokarditt hos injiserende stoffmisbruker).

Behandlingstid

Behandlingens varighet vil være individuell, og avhenge av den kliniske respons vurdert bl.a. ved ekkokardiografi og utvikling i inflammasjonsparametre. Generelt anbefales som minimum total behandlingslengde avhengig av mikrobe:

  • Venstresidig endokarditt: 4-6 uker
  • Høyresidig endokarditt: 2 uker
  • Proteseendokarditt: normalt 6 uker (ved gunstig forløp er 4 uker mulig)

Kirurgisk behandling

Ved endokarditt på native klaffer er det konsensus for at tilstedeværelse av èn eller flere av følgende faktorer/komplikasjoner taler for at det bør gis kirurgisk behandling [7,11,12]:

  • Moderat eller alvorlig hjertesvikt, særlig hvis direkte relatert til dysfunksjonerende hjerteklaff.
  • Alvorlig mitral eller aortal reguritasjon med holdepunkt for hemodynamisk årsak, som for eksempel prematur lukning av mitralklaff hos pasient med aortainsuffisiens.
  • Endokarditt forårsaket av sopp eller høygradig resistent mikroorganisme.
  • Perivalvular infeksjon med abscess eller fisteldannelse.

Andre komplikasjoner som gjør at kirurgi må overveies, er:

  • Embolisk(e) episode(r) som oppstår under antibiotikabehandling eller som er assosiert med en stor vegetasjon (større enn 10 mm i diameter).
  • Vegetasjoner større enn 10 mm i diameter uten oppstått embolisk episode, hvis den er mobil eller assosiert med andre tegn til komplisert sykdom.

Proteseendokarditter bør fortrinnsvis behandles i medisinske sentra som har mulighet for åpen hjertekirurgi, og alltid dersom det er tegn til komplisert forløp og/eller dersom en særlig invasiv mikroorganisme (S. aureus, S. lugdunensis, ofte S. capitis) [12]; hvis sopp er årsak til infeksjonen eller hvis det er påvist multiresistente mikroorganismer.

Det er evidens og/eller konsensus [7,11] for kirurgisk behandling hos pasienter med proteseendokarditt som utvikler:

  • Hjertesvikt.
  • Påvist klaffeløsning (ved ekko og cine fluoroskopi).
  • Økende klaffe-obstruksjon eller forverring av regurgitasjon.

Det er overveiende sannsynlig at kirurgisk behandling er nyttig hos pasienter med:

  • Persisterende bakteriemi eller residiverende embolier tross adekvat antibiotikaregime.
  • Tilbakefall av infeksjon ("relaps").

Kirurgisk behandling er ikke er indisert ved første episode av en ukomplisert proteseendokarditt forårsaket av en følsom (sensitiv) mikroorganisme.

Antibiotikabehandling ved kirurgisk behandling av endokarditt

Behandlingsvarighet er som for proteseendokarditt, dvs generelt det samme som for nativ klaff endokarditt pluss 2 uker. Unntaket er endokarditt med stafylokokker (S. aureus og koagulasenegative stafylokokker) som i tillegg krever rifampicin, dersom følsomhet; samt minst 2 uker med gentamicin.

Etter et kirurgisk inngrep som foretas under pågående antibiotikabehandling, skal det gis ny full behandling som for proteseendokarditt dersom peroperativ blodkultur eller dyrkning av fjernet klaffemateriale er positiv. Ved negativt funn i dyrkning eller PCR skal sammenlagt behandlingsvarighet være som ved konservativ behandling, dog skal postoperativ behandlingsvarighet være minimum 2 uker.

Etiologi

  • Ca. 1/3 skyldes streptokokker (hyppigst orale streptokokker, sjeldnere beta-hemolytiske streptokokker).
  • Ca. 1/3 skyldes stafylokokker; Staphylococcus aureus på native klaffer, koagulase-negative stafylokokker (KNS), spesielt S. epidermidis, oftere i forbindelse med proteseendokarditt.
  • Ca. 1/6 skyldes enterokokker (hyppigst Enterococcus faecalis).
  • De resterende 5-10 % fordeler seg på HACEK gruppen (Haemophilus, Actinobacillus, Cardiobacterium, Eikenella og Kingella), gjærsopp og andre grampositive og gramnegative bakterier.

Gramnegative stavbakterier er sjelden årsak til IE, mens såkalte "kommensaler" eller "forurensningsmikrober"; dvs. hudfloraens bakterier som Proprionibacterium, korynebakterier og ikke minst hvite stafylokokker er viktige etiologiske agens. Dyrkningsnegativ IE forekommer i ca. 10% av tilfellene.

I en nylig publisert norsk studie [4] fordelte agens seg slik:

  • Stafylokokker 32%
  • Streptokokker 16%
  • Enterokokker 15%
  • andre mikrober 6%
  • dyrkningsnegativ endokarditt hele 35%

Hos intravenøse stoffmisbrukere er S. aureus den langt hyppigste årsak. Hos pasienter med proteseendokarditt og IE som opptrer innen to måneder etter operasjonen dominerer S. aureus og KNS.

Ved infeksiøs endokarditt som opptrer mellom 2 og 12 måneder fra operasjonstidspunktet dominerer alfahemolytiske streptokokker og KNS. Sen proteseendokarditt oppstår mer enn ett år etter operasjonen og etiologien er stort sett som ved IE på native klaffer.

Resistensforhold

Se [4] samt generelt avsnitt om antibiotikaresistens.

I Norge (2011) er andel meticillinresistente gule stafylokokker (MRSA) av alle S. aureus isolater mindre enn 1% og årlig rapporteres færre enn 10 tilfeller av alvorlig (systemisk) MRSA-infeksjon. Empirisk behandlingsregime trenger derfor ikke å ta hensyn til MRSA.

For streptokokker, som alltid kan regnes å være penicillin-følsomme, skal man huske at Abiotrophia og Granulicatella er penicillin-tolerante alfa-hemolytiske streptokokker som vokser dårlig på standardmedia. De har normal MIC, men høy MBC noe som kan ha terapeutisk betydning. MIC-bestemmelse (og species-bestemmelse) skal alltid utføres både for streptokokker og enterokokker.

Enterococcus faecalis, som finnes i > 90% av enterokokk-isolater i blodkultur, er følsomme for ampicillin, mens HLGR ("high-level gentamicin resistance") forekommer hos 30% av E. faecalis isolatene. Den sjeldnere E. faecium er ampicillinresistent i ca. 80% og omlag halvdelen av disse vil også vise høygradig resistent mot aminoglykosider (HLGR).

Resistens mot vankomycin forekommer sjeldent i Norge bortsett fra i utbruddsituasjoner. For mer sjeldent forekommende mikrober er det viktig at identifikasjon gjøres så langt som mulig og at MIC-bestemmelse tolkes i samarbeid mellom infeksjonsmedisiner og mikrobiolog ut fra tilgjengelig litteratur, da man ofte vil mangle species-spesifikke brytningspunkter og man må benytte brytningspunkter basert på farmakodynamiske beregninger.

Referanser

  1. Murdoch DR, MD, Corey RG, Hoen B. Clinical Presentation, Etiology, and Outcome of Infective Endocarditis in the 21st Century. The International Collaboration on Endocarditis–Prospective Cohort Study. Arch Intern Med. 2009;169(5):463-73.
  2. Tleyjeh IM, Abdel-Latif A, Rahbi H et al. A systematic review of population-based studies in infective endocarditis. Chest 2007;132:1025-35.
  3. Sjursen H. Antibiotikabehandling ved infeksiøs endokarditt. Tidsskr Nor Legefor 2001;121:
  4. Gulati G, Hole T, Eide E. Infeksiøs endokarditt ved Ålesund sjukehus 1997-2006. Tidsskr Nor Legeforen 2011;131:115-7.
  5. NORM/NORM-VET 2010. Usage of Antimicrobial Agents and Occurrence of Antimicrobial Resistance in Norway. Tromsø / Oslo 2011. ISSN:1502-2307 (print) / 1890-9965 (electronic).
  6. Gould FK, Denning DW, Elliott TSJ et al. Guidelines for the diagnosis and antibiotic treatment of endocarditis in adults: a report of the Working Party of the British Society for Antimicrobial Chemotherapy. J Antimicrob Chemother 2012;67(2):269-89.
  7. Aufwerber E, Christensson B, Ekdahl C et al. Svenska infektionsläkarföreningen: Vårdprogram för infektiös endokardit rev. version 2012. Web: sist aksessert 27.08.2012.
  8. Guidelines on the prevention, diagnosis, and treatment of infective endocarditis (new version 2009). ESC Guidelines. European Heart Journal 2009;30:2369-413.
  9. Bonow RO, Carabello BA, Chatterjee K et al. ACC/AHA 2006 guidelines for the management of patients with valvular heart disease. A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Writing committee to revise the 1998 guidelines for the management of patients with valvular heart disease). J Am Coll Cardiol 2006; 48:e1.
  10. Baddour LM, Wilson WR, Bayer AS et al. Infective endocarditis: Diagnosis, Antimicrobial therapy, and Management of Complications. Circulation 2005;111:394-434.
  11. Bruun NE, Egeblad H, Elming H, Fuursted K, Hassager C, Nørregaard Hansen K. Dansk cardiologisk Sælskab: Konsensusrapport om infektiøs endocarditis, april 2010. Web: sist aksessert 22.01.2012.
  12. Cosgrove SE, Vigliani GA, Campion M et al. Initial Low-Dose Gentamicin for Staphylococcus aureus Bacteremia and Endocarditis Is Nephrotoxic. Clin Infect Dis 2009;48(6):713-21.
  13. Falagas, ME, Matthaiou DK, Bliziotis IA. The role of aminoglycosides in combination with a beta-lactam for the treatment of bacterial endocarditis: a meta-analysis of comparative trials. Journal of Antimicrobial Chemotherapy 2006; 57 (4): 639-47.
  14. Buchholtz K, Larsen CT, Hassager C et al. Severity of Gentamicin's Nephrotoxic Effect on Patients with Infective Endocarditis: A Prospective Observational Cohort Study of 373 Patients. Clin Infect Dis 2009;48:65–71.
  15. Buchholtz K, Larsen CT, Hassager C et al. Infective endocarditis: long-term reversibility of kidney function impairment. A 1-y post-discharge follow-up study. Scand J Infect Dis 2010; 42:484–90.
  16. Buchholtz K, Larsen CT, Schaadt B et al. Once versus Twice Daily Gentamicin Dosing for Infective Endocarditis:A Randomized Clinical Trial. Cardiology 2011;119:65-71.doi: 10.1159/000329842.
  17. Boumis E, Gesu G, Menichetti F. Consensus document on controversial issues in the diagnosis and treatment of bloodstream infections and endocarditis. International Journal of Infectious Diseases 2010; 14 Suppl. 4: 23-38.
  18. Up-To-Date version 19.2: Surgery for prostetic valve endocarditis. Tilgang via Helsebiblioteket.no, sist aksessert 27.02.2012.
  19. Habib G, Tribouilloy C, Thuny F, et al. Prosthetic valve endocarditis: who needs surgery? A multicentre study of 104 cases. Heart. 2005;91(7):954.


Først publisert: 09. mai 2019 Sist faglig oppdatert: 08. januar 2018