KAPITTEL 5. 2

Endokarditt, kunstig hjerteklaff

Indikasjon

Endokarditt ved dyrkningsnegativ PE hos pasienter med kunstig hjerteklaff.

Behandling

Standardregime når infeksjon oppstår < 1 år etter innsatt protese, og ved penicillin straks-allergi (type I)

Vankomycin* iv 30 mg/kg/døgn fordelt på 2-3 doser i >=6 uker
+
gentamicin** iv 3 mg/kg x 1 i 2 uker
+
rifampicin*** po 300 mg x 2-3 i >=6 uker

Behandlingslengde må vurderes under forløpet etter hvilken mikrobe som er mest sannsynlig. Sterk

Standardregime når infeksjon oppstår > 1 år etter innsatt protese

Kloksacilllin iv 2 g x 6 i >=6 uker
+
gentamicin* iv 3 mg/kg x1 i 2 uker
+
rifampicin***po 300 mg x 2-3 i >=6 uker

Behandlingslengde må vurderes under forløpet etter hvilken mikrobe som er mest sannsynlig. Sterk

Merknader

* Vankomycin bunnverdi må være 15-20 mg/L
** Ikke gentamicin ved nyresvikt (GFR < 30 mL/min). Kontakt infeksjonsmedisiner!
*** Vær oppmerksom på interaksjon med en lang rekke legemidler (bl.a. warfarin)

Indikasjon

Endokarditt forårsaket av alfa-hemolytiske streptokokker hos pasienter med kunstig klaff.

Behandling

S. viridans og S. bovis Penicillin MIC < 0,125 mg/L

Benzylpenicillin iv 3 g x 6 i 6 uker
+
gentamicin* iv 3 mg/kg x 1 i 2 uker

Alternativ behandling er 4 uker med benzylpenicillin i monoterapi

S. viridans og S. bovis Penicillin MIC > < 0,5 mg/L Betahemolytiske streptokokker ** Penicillinfølsomme pneumokokker

Benzylpenicillin iv 3 g x 6 i 6 uker
+
gentamicin* iv 3 mg/kg x 1 i 2-4 uker

S. viridans og S. bovis Penicillin MIC > 0.5 mg/L, og Abiotrophia og Granulicatella spp. (nutritionally variant streptococci)

Ampicillin iv 2 g x 6 i 6 uker
+
gentamicin* iv 3 mg/kg x 1 i 4-6 uker

Bruk av MBC anbefales ikke rutinemessig, men bør brukes ved funn av penicillin-tolerante, langsomt-voksende isolater hvor en MIC < 0,5 mg/L ikke gjenspeiler klinisk effekt.

Ved penicillinallergi (ikke type I) og som alternativ ved høy MIC (>0,5 ; ≤ 2,0 mg/L) for penicillin

Ceftriakson iv/im 2 g x 1 i 6 uker
+
gentamicin* iv 3 mg/kg x 1 i 2 uker

Ved penicillin straksallergi (type I) og penicillin-resistente streptokokker (MIC > 4,0 mg/L) - sjelden!

Vankomycin*** iv 30 mg/kg/døgn fordelt på 2-3 doser i 6 uker

+ evt.gentamicin* iv 3 mg/kg x 1 i 4-6 uker

Seks ukers behandling vurderes ved behandling av penicillinresistente streptokokker.
Hos nyrefrisk pasient < 65 år kan legges til gentamicin i 2 uker. Sterk

Merknader

* Ikke gentamicin ved nyresvikt ( GFR < 30 mL/min). Kontakt infeksjonsmedisiner!
** Streptokokker gruppe B og F kan ha høyere MIC-verdi for penicillin enn gruppe A streptokokker.
*** Vankomycin bunnverdi må være 15-20 mg/L

Indikasjon

Endokarditt forårsaket av enterokokker hos personer med kunstig hjerteklaff.

Behandling

Standardregime

Ampicillin iv 2 g x 6 i 6 uker
+
gentamicin* iv 3 mg/kg x 1 i 2-4 uker

Ved penicillin straksallergi

Vankomycin** iv 30 mg/kg/døgn fordelt på 2-3 doser i 6 uker
+
gentamicin* iv 3 mg/kg x 1 i 2-4 uker

Ved ampicillin resistens MIC > 8 mg/L

Vankomycin** iv 30 mg/kg/døgn fordelt på 2-3 doser i 6 uker
+
gentamicin* iv 3 mg/kg x1 i 6 uker

Ved gentamicin MIC > 128 mg/L (High level gentamicin resistance - "HLGR")

Vankomycin** iv 30 mg/kg/døgn fordelt på 2-3 doser i 6-12 uker
+
ampicillin iv 2-3 g x 6 i 6-12 uker

Ved påvist HLGR bør andre aminoglykosider resistensbestemmes.

Noen enkeltstudier har vist effekt av ampicillin komb. med ceftriakson

Merknader

* Ikke gentamicin ved nyresvikt (GFR < 30 mL/min). Kontakt infeksjonsmedisiner!*
** Vankomycin bunnverdi må være 15-20 mg/L

Indikasjon

Endokarditt forårsaket av meticillinfølsomme stafylokokker (MSSA) hos personer med kunstig hjerteklaff.

Behandling

Penicillinfølsomme

Benzylpenicillin iv 2,4 g x 6 i 6 uker
+
gentamicin* iv 3 mg/kg x 1 i 2 uker
+
rifampicin** po 300 mg x 2-3 i 6 uker

Penicillinresistente

Kloksacillin iv 2 g x 6 i 6 uker
+
gentamicin* iv 3 mg/kg x 1 i 2 uker
+
rifampicin po 300 mg x 2-3 i 6 uker

Penicillinallergi (ikke type 1)

Cefotaksim iv 2 g x 3 i 6 uker
eller
Ceftriakson iv 2 g x 1 i 6 uker

Cefalosporin erstatter penicillin

Penicillin straksallergi (type I)

Vankomycin*** iv 30 mg/kg/døgn fordelt på 2-3 doser i 6 uker
+
gentamicin* iv 3 mg/kg x 1 i 2 uker
+
rifampicin** po 300 mg x 2-3 i 6 uker

Se også MRSA i avsnitt om infeksjoner med multiresistente bakterier

Merknader

* Ikke gentamicin ved nyresvikt (GFR < 30 mL/min). Kontakt infeksjonsmedisiner!
** Vær oppmerksom på interaksjon med en lang rekke legemidler (bl.a. warfarin)
*** Vancomycin bunnverdi må være 15-20 mg/L

Indikasjon

Endokarditt forårsaket av HACEK* gruppens bakterier hos personer med kunstig hjerteklaff.

* Haemophilus parainfluenzae, Haemophilus aphrophilus, Haemophilus paraphrophilus, Actinobacillus actinomycetemcomitans, Cardiobacterium horminis, Eikenella corrodens, Kingella kingae.

Behandling

Ampicillinfølsomme

Ampicillin iv 2 g x 6 i 6 uker
+
gentamicin* iv 3 mg/kg x 1 i 2 uker

Ampicillinresistens

Ceftriakson iv/im 2 g x 1 i 6 uker

Ciprofloksacin kan være et alternativ hvis betalaktamer ikke kan benyttes

Merknader

* Ikke gentamicin ved nyresvikt (GFR < 30 mL/min). Kontakt infeksjonsmedisiner!

Behandling

Standardregime når infeksjon oppstår < 1 år etter innsatt protese, og ved penicillin straksallergi (type 1)

Vankomycin* iv 30 mg/kg/døgn fordelt på 2-3 doser
+
Gentamicin** iv 3 mg/kg x 1
+
Rifampicin*** po 300 mg x 2-3

Behandlingsvarighet avhenger av påvist agens.

Standardregime når infeksjon oppstår > 1 år etter innsatt protese

Kloksacillin iv 2 g x 6
+
Gentamicin** iv 3 mg/kg x 1
+
Rifampicin*** po/iv 300 mg x 2-3

Behandlingsvarighet avhenger av påvist agens.

Merknader

*Vankomycin bunnverdi må være 15-20 mg/L

**Ikke gentamicin ved nyresvikt (GFR < 30 mL/min). Kontakt infeksjonsmedisiner!

***Vær oppmerksom på interaksjoner, se http://www.interaksjoner.no/