Endokarditt på kunstig hjerteklaff (proteseendokarditt - PE) er infeksjon i et implantert fremmedlegeme i klaffeposisjon, enten klaffer av biologisk materiale eller av metall (mekanisk ventil).
I Norge var antall implanterte klaffeproteser over 1 100 i 2009, et antall som har vært nesten uendret i senere år. Fordelingen biologisk : mekanisk klaffeprotese er 70 : 30, hvilket er det inverse av situasjonen som var i 2003.
Nesten fem ganger flere proteser implanteres på aorta- enn på mitralklaffer. Infeksiøs endokarditt er indikasjon ved 0,8% av all åpen hjertekirurgi som utføres i Norge [1], men det foreligger ikke sikre tall på forekomst av proteseendokarditt hos oss.
Internasjonal epidemiologi [2]
PE-insidens: 20–30% av alle endokarditt-episoder (total endokarditt-insidens 3–10 episoder per 100 000 personer/år)
Risiko for PE de første 6 måneder etter kirurgi: 1,4–3,1% (større risiko de første 5-6 ukene).
Etter dette en lavere, men vedvarende risiko på 0,2–0,35% pasienter/år.
Høyere risko for mekanisk enn biologisk ventil de første tre månedene postoperativt.
Samme risiko for begge ventiltyper etter fem år.
Klassifikasjon [2,3]
Tidlig PE: <1 år etter kirurgi
Sen PE: >1 år etter kirurgi.
PE etter lokalisasjon: Aortaklaff 58,6 %, mitralklaff 21,4 % og begge lokalisasjoner 15 % av pasienter.
PE etter sted for ervervelse:
Helsetjeneste-assosiert PE
Nosokomial: infeksjon oppstår hos pasient innlagt > 48 timer før debut av symptomer/tegn på PVE
Ikke-nosokomial:symptomer/tegn på PVE opptrer mindre enn 48 timer fra innleggelse hospasient med betydelig og/eller nylig kontakt med helsetjenesten:
IV-terapi, sårstell, ekstensiv hjemmesykepleie, eller iv kjemoterapi de siste 30 dager
Behandling ved et sykehus eller hemodialysesenter de siste 30 dager
Opphold på et akuttsykehus i over 2 døgn de siste 90 dager
Beboer på sykehjem.
Samfunnservervet PE
Symptomer/tegn på PE opptrer mindre enn 48 timer fra innleggelse hos pasient som ikke oppfyller kriterier for helsevesen-assosiert infeksjon.
Etiologi
I en stor klinisk-patologisk studie av PE [4] fant man at Staphylococcus aureus var hyppigste agens (38%) både i svært tidlig fase (< 2 måneder postoperativt) og senere enn 2 måneder (30%), fulgt av koagulase-negative stafylokokker (KNS) og kultur-negative tilfeller. KNS hadde en kortere median implantat-til-infeksjonstid enn øvrige agens (6,5 versus 61,3 måneder).
PE som oppstår tidligere enn ett år postoperativt skyldes i stor grad iatrogen smitte / nosokomial infeksjon og er ofte mer invasiv med høyere forekomst av komplikasjoner enn ved infeksjoner med viridans streptokokker og enterokokker som forårsaket flest tilfeller av sent oppstått PE. Dette reflekterer i større grad en flora som skyldes hematogen spredning fra et annet primærfokus [3].
Resistensforhold
Se generelt avsnitt om antibiotikaresistens.
Diagnostikk
Transøsofageal ekkokardiografi skal gjennomføres ved mistanke om PE. Ekkokardiografiske funn er et av hovedkriteriene i Duke's kriterier.
Ved innsatt klaffeprotese er sensitivitet for å påvise vegetasjoner med transøsofageal teknikk (TØE) 88% mens den med transtorakal teknikk (TTE) bare er 57% [5]. I tillegg er TØE langt bedre egnet til å avdekke komplikasjoner som er hyppigere forkommende ved PE slik som intrakardiale abscesser.
Anbefalingen er gradert med SIGN-systemet, som nå er utgått. Uttrykk som brukes er "bør" eller "kan", og "anbefaler" eller "foreslår".
Indikasjon
Endokarditt ved dyrkningsnegativ PE hos pasienter med kunstig hjerteklaff.
Behandling
Standardregime når infeksjon oppstår < 1 år etter innsatt protese, og ved penicillin straks-allergi (type I)
Vankomycin* iv 30 mg/kg/døgn fordelt på 2-3 doser i >=6 uker + gentamicin** iv 3 mg/kg x 1 i 2 uker + rifampicin*** po 300 mg x 2-3 i >=6 uker
Behandlingslengde må vurderes under forløpet etter hvilken mikrobe som er mest sannsynlig. Sterk
Standardregime når infeksjon oppstår > 1 år etter innsatt protese
Kloksacilllin iv 2 g x 6 i >=6 uker + gentamicin* iv 3 mg/kg x1 i 2 uker + rifampicin***po 300 mg x 2-3 i >=6 uker
Behandlingslengde må vurderes under forløpet etter hvilken mikrobe som er mest sannsynlig. Sterk
Merknader
* Vankomycin bunnverdi må være 15-20 mg/L ** Ikke gentamicin ved nyresvikt (GFR < 30 mL/min). Kontakt infeksjonsmedisiner! *** Vær oppmerksom på interaksjon med en lang rekke legemidler (bl.a. warfarin)
Aktuelle legemidler
Ved å trykke på virkestoffene finner du tilgjengelige legemidler i Norge med tilhørende preparatomtaler og pakningsvedlegg hos Statens legemiddelverk.
Anbefalingen er gradert med SIGN-systemet, som nå er utgått. Uttrykk som brukes er "bør" eller "kan", og "anbefaler" eller "foreslår".
Indikasjon
Endokarditt forårsaket av alfa-hemolytiske streptokokker hos pasienter med kunstig klaff.
Behandling
S. viridans og S. bovis Penicillin MIC < 0,125 mg/L
Benzylpenicillin iv 3 g x 6 i 6 uker + gentamicin* iv 3 mg/kg x 1 i 2 uker
Alternativ behandling er 4 uker med benzylpenicillin i monoterapi
S. viridans og S. bovis Penicillin MIC > < 0,5 mg/L Betahemolytiske streptokokker ** Penicillinfølsomme pneumokokker
Benzylpenicillin iv 3 g x 6 i 6 uker + gentamicin* iv 3 mg/kg x 1 i 2-4 uker
S. viridans og S. bovis Penicillin MIC > 0.5 mg/L, og Abiotrophia og Granulicatella spp. (nutritionally variant streptococci)
Ampicillin iv 2 g x 6 i 6 uker + gentamicin* iv 3 mg/kg x 1 i 4-6 uker
Bruk av MBC anbefales ikke rutinemessig, men bør brukes ved funn av penicillin-tolerante, langsomt-voksende isolater hvor en MIC < 0,5 mg/L ikke gjenspeiler klinisk effekt.
Ved penicillinallergi (ikke type I) og som alternativ ved høy MIC (>0,5 ; ≤ 2,0 mg/L) for penicillin
Ceftriakson iv/im 2 g x 1 i 6 uker + gentamicin* iv 3 mg/kg x 1 i 2 uker
Ved penicillin straksallergi (type I) og penicillin-resistente streptokokker (MIC > 4,0 mg/L) - sjelden!
Vankomycin*** iv 30 mg/kg/døgn fordelt på 2-3 doser i 6 uker
+ evt.gentamicin* iv 3 mg/kg x 1 i 4-6 uker
Seks ukers behandling vurderes ved behandling av penicillinresistente streptokokker. Hos nyrefrisk pasient < 65 år kan legges til gentamicin i 2 uker. Sterk
Merknader
* Ikke gentamicin ved nyresvikt ( GFR < 30 mL/min). Kontakt infeksjonsmedisiner! ** Streptokokker gruppe B og F kan ha høyere MIC-verdi for penicillin enn gruppe A streptokokker. *** Vankomycin bunnverdi må være 15-20 mg/L
Aktuelle legemidler
Ved å trykke på virkestoffene finner du tilgjengelige legemidler i Norge med tilhørende preparatomtaler og pakningsvedlegg hos Statens legemiddelverk.
Den eneste prinsipielle forskjellen på behandlingsregimene i forhold til endokarditt på nativ klaff er lengre varighet av behandlingen. Aminoglykosider (gentamicin) kan gis i én døgndose [7].
Anbefalingen er gradert med SIGN-systemet, som nå er utgått. Uttrykk som brukes er "bør" eller "kan", og "anbefaler" eller "foreslår".
Indikasjon
Endokarditt forårsaket av enterokokker hos personer med kunstig hjerteklaff.
Behandling
Standardregime
Ampicillin iv 2 g x 6 i 6 uker + gentamicin* iv 3 mg/kg x 1 i 2-4 uker
Ved penicillin straksallergi
Vankomycin** iv 30 mg/kg/døgn fordelt på 2-3 doser i 6 uker + gentamicin* iv 3 mg/kg x 1 i 2-4 uker
Ved ampicillin resistens MIC > 8 mg/L
Vankomycin** iv 30 mg/kg/døgn fordelt på 2-3 doser i 6 uker + gentamicin* iv 3 mg/kg x1 i 6 uker
Ved gentamicin MIC > 128 mg/L (High level gentamicin resistance - "HLGR")
Vankomycin** iv 30 mg/kg/døgn fordelt på 2-3 doser i 6-12 uker + ampicillin iv 2-3 g x 6 i 6-12 uker
Ved påvist HLGR bør andre aminoglykosider resistensbestemmes.
Noen enkeltstudier har vist effekt av ampicillin komb. med ceftriakson
Merknader
* Ikke gentamicin ved nyresvikt (GFR < 30 mL/min). Kontakt infeksjonsmedisiner!* ** Vankomycin bunnverdi må være 15-20 mg/L
Aktuelle legemidler
Ved å trykke på virkestoffene finner du tilgjengelige legemidler i Norge med tilhørende preparatomtaler og pakningsvedlegg hos Statens legemiddelverk.
Behandlingen er som for nativ klaff, men lengere behandligstid er nødvendig (minimum 6 uker).
Anbefalingen er gradert med SIGN-systemet, som nå er utgått. Uttrykk som brukes er "bør" eller "kan", og "anbefaler" eller "foreslår".
Indikasjon
Endokarditt forårsaket av meticillinfølsomme stafylokokker (MSSA) hos personer med kunstig hjerteklaff.
Behandling
Penicillinfølsomme
Benzylpenicillin iv 2,4 g x 6 i 6 uker + gentamicin* iv 3 mg/kg x 1 i 2 uker + rifampicin** po 300 mg x 2-3 i 6 uker
Penicillinresistente
Kloksacillin iv 2 g x 6 i 6 uker + gentamicin* iv 3 mg/kg x 1 i 2 uker + rifampicin po 300 mg x 2-3 i 6 uker
Penicillinallergi (ikke type 1)
Cefotaksim iv 2 g x 3 i 6 uker eller Ceftriakson iv 2 g x 1 i 6 uker
Cefalosporin erstatter penicillin
Penicillin straksallergi (type I)
Vankomycin*** iv 30 mg/kg/døgn fordelt på 2-3 doser i 6 uker + gentamicin* iv 3 mg/kg x 1 i 2 uker + rifampicin** po 300 mg x 2-3 i 6 uker
Se også MRSA i avsnitt om infeksjoner med multiresistente bakterier
Merknader
* Ikke gentamicin ved nyresvikt (GFR < 30 mL/min). Kontakt infeksjonsmedisiner! ** Vær oppmerksom på interaksjon med en lang rekke legemidler (bl.a. warfarin) *** Vancomycin bunnverdi må være 15-20 mg/L
Aktuelle legemidler
Ved å trykke på virkestoffene finner du tilgjengelige legemidler i Norge med tilhørende preparatomtaler og pakningsvedlegg hos Statens legemiddelverk.
Kombinasjon med aminoglykosid er ikke vist å bedre prognosen men anbefales fordi kombinasjonen gir raskere bakteriedrap både in vivo og in vitro.
Rifampicin er antatt å ha en viktig rolle ved PVE fordi middelet effektivt fjerner bakterier festet til fremmedlegemer. Vær oppmerksom på interaksjon med en lang rekke legemidler (bl.a. warfarin).
Anbefalingen er gradert med SIGN-systemet, som nå er utgått. Uttrykk som brukes er "bør" eller "kan", og "anbefaler" eller "foreslår".
Indikasjon
Endokarditt forårsaket av HACEK* gruppens bakterier hos personer med kunstig hjerteklaff.
Dette er en heterogen gruppe mikrober hvor standardiserte brytningspunkter ikke finnes. Det er derfor viktig at MIC-bestemmelse for aktuelle midler velges ut i hvert enkelt tilfelle. Noen av mikrobene i denne gruppen produserer betalaktamase. Av den grunn anbefaler noen ceftriakson som førstevalg.
Anbefalingen er gradert med SIGN-systemet, som nå er utgått. Uttrykk som brukes er "bør" eller "kan", og "anbefaler" eller "foreslår".
Behandling
Standardregime når infeksjon oppstår < 1 år etter innsatt protese, og ved penicillin straksallergi (type 1)
Vankomycin* iv 30 mg/kg/døgn fordelt på 2-3 doser + Gentamicin** iv 3 mg/kg x 1 + Rifampicin*** po 300 mg x 2-3
Behandlingsvarighet avhenger av påvist agens.
Standardregime når infeksjon oppstår > 1 år etter innsatt protese
Kloksacillin iv 2 g x 6 + Gentamicin** iv 3 mg/kg x 1 + Rifampicin*** po/iv 300 mg x 2-3
Behandlingsvarighet avhenger av påvist agens.
Merknader
*Vankomycin bunnverdi må være 15-20 mg/L
**Ikke gentamicin ved nyresvikt (GFR < 30 mL/min). Kontakt infeksjonsmedisiner!