Hopp til hovedinnholdet

KAPITTEL 18.5
Intravenøs til peroral overgang for antibiotika

Peroral administrasjon av antibiotika forutsetter legemiddel med adekvat effekt mot de mikroorganismer som forårsaker, eller antas å forårsake infeksjonen.

I Norge er det registrert få bredspektrede antibiotika til peroral bruk [1]. Ved overgang fra parenteral til peroral behandling (switch) vil en i mange situasjoner ikke ha tilgjengelig et legemiddel som er direkte sammenlignbart med det parenterale som pasienten har vært behandlet med.

Hvis kombinasjonen amoksicillin/klavulansyre blir registrert i Norge er midlet aktuelt hos pasienter som har stått på bredspektret parenteral behandling og hvor mer smalspektrede midler ikke kan brukes. Preparatet er derfor alt innarbeidet i en del anbefalinger som gis i retningslinjene.

Forskjellige antibiotika har svært forskjellig farmakokinetikk og biotilgjengelighet [2]. Vankomycin, aminoglykosider og echinokandiner absorberes for dårlig til at de kan brukes peroralt ved systemiske infeksjoner.

Fenoksymetylpenicillin (Penicillin V) har biotilgjengelighet ca 50%, mens den er 80-85% for amoksicillin og 60-75% for pivmecillinam. Biotilgjengeligheten for dikloksacillin er 50-70%, vesentlig høyere enn for kloksacillin som både absorberes dårligere og skilles hurtigere ut [3]. For penicilliner som doseres peroralt vil serumkonsentrasjonene bli lavere enn ved intravenøs dosering. Siden penicilliner har tidsavhengig bakteriedrap må de doseres hyppig nok til at konsentrasjonen blir over MIC i tilstrekkelig tid, konferer avsnitt om Dosering av antibiotika.

Hos ustabile pasienter starter man med intravenøs behandling med overgang til peroral behandling så snart pasienten er stabil og kan ta tabletter. Feber og høy CRP er ikke til hinder for at pasienten kan ta tabletter. Ved meningitt og endokarditt bør man gi intravenøs behandling i hele forløpet.

Kriterier for peroral antibotikabehandling:

  • Stabil pasient, ikke kritisk syk
  • Fungerende gastrointestinaltraktus
  • Pasienten kan svelge og compliance er tilfredsstillende (eller mikstur kan gis via sonde hos pasienter som får enteral ernæring).

Mulige fordeler med peroral versus parenteral dosering:

  • Lavere kostnader
  • Intravenøs tilgang (f.eks. SVK) kan seponeres dersom ikke andre behov (lavere risiko for komplikasjoner)
  • Sykepleiere kan bruke mindre tid på å gi medisiner
  • Pasientene kan utskrives tidligere og fortsette behandlingen hjemme

Følgende legemidler har høy biotilgjengelighet og peroral administrasjonsform, og foretrekkes dersom kriteriene er oppfylt:

    Metronidazol

    • Vanlig dosering IV: 1500 mg første døgn, deretter 1000 mg x 1
    • Anbefalt dosering PO: 400-500 mg x 3
    • Tilgjengelig i miksturformulering
    • Biotilgjengelighet tabletter: >98 %
    • Biotilgjengelighet mikstur: ca. 80 %
    • Flagyl tabletter er 400 mg, Metronidazol tabletter er 500 mg

        Ciprofloxacin

        • Vanlig dosering IV: 400 mg x 2-3
        • Anbefalt dosering PO: 500-750 mg x 2
        • Tilgjengelig i miksturformulering på godkjenningsfritak
        • Biotilgjengelighet: 70 %

            Flukonazol

            • Vanlig dosering IV: 100-400 mg x 1
            • Anbefalt dosering PO: 100-800 mg x 1
            • Tilgjengelig i miksturformulering
            • Biotilgjengelighet: >90 %

                Linezolid

                • Vanlig dosering IV: 600 mg x 2
                • Anbefalt dosering PO: 600 mg x 2
                • Ikke tilgjengelig i miksturformulering
                • Biotilgjengelighet: >95 %

                  Vorikonazol

                  • Vanlig dosering IV: 400 mg x 2 første døgn, deretter 200 mg x 2
                  • Anbefalt dosering PO: 400 mg x 2 første døgn, deretter 200 mg x 2
                  • Tilgjengelig i miksturformulering
                  • Biotilgjengelighet: 96 %
                  • IV-formuleringen inneholder cyclodekstrin som kan akkumuleres ved nyresvikt

                  Trykk på virkestoff for å få oversikt over tilgjengelige legemidler i Norge og lenke til godkjent preparatomtale hos Statens legemiddelverk:

                  Kunnskapsoppsummering

                  En systematisk kunnskapsoppsummering fra Kunnskapssenteret (2010) konkluderer med at dokumentasjonen ikke gir grunnlag for å avgjøre om det er forskjell i effekt eller sikkerhet ved peroral versus intravenøs administrasjon av antibiotika (4). Mange studier er lite relevante for oss fordi de er utført med perorale medikamenter som ikke er registrert i Norge.

                  SRGA i Sverige har utarbeidet "Kommentarer om dosering" med PK/PD-beregninger og nyttige praktiske eksempler for noen mikrobe/antibiotikum-kombinasjoner [5].

                  Med tanke på å hindre resistens og resistensutvikling er det ikke dokumentasjon som sannsynliggjør at overgang fra intravenøs til peroral behandling vil innebære vesentlige gevinster, og uheldige effekter kan ikke utelukkes.

                  Referanser

                  1. Felleskatalogen 2011.
                  2. Finch RG, Greenwood D, Norrby RS et al. Antibiotic and chemotherapy. 9th ed.Edinburgh. Saunders; 2010.
                  3. Nauta EH, Matti H. Dicloxacillin and cloxacillin: pharmacokinetics in healthy and hemodialysis subjects. Clin Pharmacol Ther 1976;20:98-108.
                  4. Sæterdal I, Akselsen PE, Berild D et al. Antibiotikabehandling i sykehus, peroral versus intravenøs behandling. Rapport fra Kunnskapssenteret nr 2-2010. Systematisk kunnskapsoppsummering. ISBN 978-82-8121-324-1.
                  5. Referensgruppen för Antibiotikafrågor (RAF) och dess metodgrupp (RAF-M). Kommentarer om dosering.

                  Først publisert: 08. desember 2016 Sist faglig oppdatert: 08. januar 2018