Gastrointestinal kirurgi

Anbefalingen er faglig normerende og et hjelpemiddel for å ta forsvarlige valg som fremmer god praksis, kvalitet og likhet innenfor folkehelsen og for helsetjenesten. Anbefalingen er ikke rettslig bindende.

Indikasjon

Akutte laparotomier/laparoskopier
Inngrep på øsofagus og ventrikkel, inkl. perkutan gastrostomi (PEG)
Akutt kolecystektomi
Galleveiskirurgi ved icterus, choledochuspatologi, stenter, høy alder, < 30 dager etter kolecystitt, konvertering fra laparoskopisk til åpen prosedyre
Leverkirurgi: formelle reseksjoner, re-reseksjoner og pasientrelaterte risikofaktorer, inkl. kjemoterapi
Pancreaskirurgi
Inngrep på tynntarm, colon og rectum
Reoperasjoner etter gastrointestinal kirurgi

Ikke indikasjon ved:

Elektiv kolecystektomi i fravær av risikofaktorer
ERCP i fravær av icterus
Operasjoner for brokk i lyskeregionen, inkl. ved bruk av implantater
Elektive laparotomier/laparoskopier der gastrointestinaltractus ikke åpnes

Profylakse

Standardregime

Doksysyklin po/iv 400 mg og Metronidazol 1 g po/iv.

Peroralt minst 2 timer før inngrep. Intravenøst: infusjonene må være avsluttet når inngrepet starter.

Ved graviditet/amming

Cefuroksim iv 1,5 g og klindamycin iv/po 600 mg.

Intravenøst siste 30(-60)min før inngrep. Peroralt minst 2 timer før operasjon

Ved penicillin straksallergi

Ciprofloksacin iv/po 400 mg/500 mg og klindamycin iv/po 600 mg

Valg av antibiotikum

Doysysyklin + metronidazol er førstevalg ved gastrointestinal kirurgi. Ved inngrep både på øvre og nedre gastrointestinaltractus anbefales doksysyklin og anaerob dekning (metronidazol). Når det ved brokkirurgi foreligger indikasjon for antibiotisk profylakse, anbefales et 1. generasjons cefalosporin (cefalotin).

Doksysyklin, metronidazol og klindamycin kan gis peroralt ved elektiv kirurgi; erfaringsmessig tolereres imidlertid metronidazol dårlig ved høy peroral dosering.

Ved graviditet og amming gis cefuroksim i stedet for doksysyklin, og klindamycin i stedet for metronidazol.

Cefalotin* er førstevalg når profylaksen skal dekke hudflora. Ved penicillin straksallergi gis i stedet klindamycin.

*Cefazolin istedenfor cefalotin? Se vurdering fra Nasjonal kompetansetjeneste for antibiotikabruk i spesialisthelsetjenesten.

Tidspunkt og varighet av profylakse

Doksysyklin og metronidazol har lang halveringstid (henholdsvis 16-18 timer og 6-10 timer) og kan gis flere timer før inngrepet både intravenøst og peroralt. Ved peroral profylakse gis den senest 2 timer før. Den lange halveringstiden gjør det uaktuelt med repeterte doser. Cefalosporiner gis siste 30(-60) minutter før kirurgi. Profylakse utover operasjonsdagen reduserer ikke risikoen for infeksjon.

Etiologi

Bakterieforekomsten i øsofagus og ventrikkel er lav, ofte forbigående, og likner munnflora. Galleveiene er normalt sterile, men sannsynligheten for kontaminasjon øker med alder, ved forekomst av konkrementer, etter ERCP/papillotomi osv. De vanligste bakterier er da Pseudomonas spp., Klebsiella spp., Escherichia coli og enterokokker. Ved patologiske prosesser vil det ofte foreligge en polymikrobiell intestinal flora, inklusive anaerobe, lik den i colon og rectum, som domineres av Enterobacteriaceae og Bacteroides spp. Profylaksen ved brokkirurgi skal dekke den dominerende hudflora, Staphylococcus spp., Micrococcus spp. og Propionibacterium spp.

Resistens

Se generelt avsnitt om antibiotikaresistens

Referanser

Nelson RL et al. Antimicrobial prophylaxis for colorectal surgery. Cochrane Database of Systematic Reviews 2009.
SBU • Statens beredning för medicinsk utvärdering. Swedish Council on Health Technology Assessment: Antibiotikaprofylax vid kirurgiska ingrepp. En systematisk litteraturöversikt. Augusti 2010.
Lipp A et al. Systemic antimicrobial prophylaxis for percutaneous endoscopic gastrostomy. Cochrane Database Syst Rev 2006,(4):CD005571.
Andersen BR et al. Antibiotics versus placebo for prevention of postoperative infection after appendicectomy. Cochrane Database Syst Rev 2005;(3):CD001439.
Chang WT, Lee KT, Chuang SC et al. The impact of prophylactic antibiotics on postoperative infection complication in elective laparoscopic cholecystectomy: a prospective randomized study. Am J Surg. 2006;191(6):721.
Sanchez-Manuel FJ et al. Antibiotic prophylaxis in hernia repair. Cochrane Database Syst Rev 2007,(3):CD003769.
Bai Y et al. Prophylactic antibiotics cannot prevent endoscopic retrograde cholangiopancreatography-induced cholangitis: a meta-analysis. Pancreas 2009;38:126-30.7. Meijer WS et al. Meta-analysis of randomized clinical trials of antibiotic prophylaxis in biliary tract surgery. Br J Surg 1990;77:283-90.1.
Lewis RT et al. Should antibiotic prophylaxis be used routinely in clean surgical procedures: a tentative yes. Surgery 1995;118:742-6, discussion 46-7.
Aufenacker TJ et al. Systematic review and meta-analysis of the effectiveness of antibiotic prophylaxis in prevention of wound infection after mesh repair of abdominal wall hernia. Br J Surg 2006;93:5-10.
Giercksky KE et al. Short-term chemoprophylaxis in gastrointestinal surgery. Scand J Gastroenterol 1977; Suppl 45:22.
Giercksky KE et al. A single dose tinidazole and doxycycline prophylaxis in elective surgery of colon and rectum. A prospective controlled clinical multicenter study. Ann Surg 1982;195:227-31.
Giercksky KE et al. Single dose pre-operative antimicrobial prophylaxis in abdominal operations. J Antimicrob Chemother 1982; Suppl 10:123-8.
Giercksky KE et al. Should antimicrobial prophylaxis in colorectal surgery include agents effective against both anaerobic and aerobic microorganisms? A double blind multicenter study. Norwegian Gastrointestinal Group. Surgery 1985;97:402-7.
Antimicrobial prophylaxis for gastrointestinal surgery. UpToDate 2012.
Antibiotic prophylaxis in surgery. NHS Scotland 2009.
Svaninger G et al. Antibiotic prophylaxis in high-risk gastric surgery. A prospective, randomized clinical comparison of cefuroxim and doxycycline. Acta Chir Scand 1987;153:577-80.
Drug information. UpToDate 2012.
Dellinger EP. Prophylactic antibiotics: administration and timing before operation are more important than administration after operation. Clin Infect Dis 2007; 44:928.

Beskrivelse av inkluderte studier

Det er dokumentert at antimikrobiell profylakse reduserer forekomsten av postoperative infeksjoner ved kolorektalkirurgi [1], ventrikkelkirurgi [2,3] og appendektomi [4]. Nytten av antimikrobiell profylakse er dårligere dokumentert ved øsofaguskirurgi, men anbefales ved alle inngrep som innebærer åpning av gastrointestinaltraktus eller der det er sannsynlig at denne vil bli åpnet. Profylakse er effektivt ved galleveiskirurgi hos risikopasienter [8], men reduserer ikke infeksjoner etter laparoskopisk kolecystektomi hos pasienter uten slik risiko [5]. Ved ERCP er profylakse kun indisert når det foreligger icterus [7]. Medikamentell infeksjonsprofylakse er lite undersøkt ved lever- og pancreaskirurgi. Som regel vil dette være omfattende inngrep på pasienter med komorbiditet, ofte med åpning av tarm eller ventrikkel, og profylakse anbefales. Ved operasjoner for brokk i lyskeregionen anbefales ikke profylakse med mindre det foreligger risikofaktorer [6]; dette gjelder også når det anvendes implantat.

Ved kolorektalkirurgi er det holdepunkter for at kombinasjonen peroral (luminal) og systemisk profylakse er bedre enn systemisk profylakse alene [1]. Disse resultatene er imidlertid basert på eldre studier med full preoperativ tarmtømming, og vi kan ikke uten videre anta at det samme gjelder for pasienter som opereres uten tømning.

"Forlenget " profylakse utover operasjonsdagen reduserer ikke forekomsten av postoperative infeksjoner [1].

En lang rekke preparater har vært studert i profylaktisk sammenheng, og det kan se ut som om valg av medikament er mindre viktig enn når, hvordan og hvor lenge det gis [1]. I Norge er det tradisjon for å anvende tetrasykliner og imidazolderivater. Vår praksis kan føres tilbake til flere viktige norske studier utført på 70 og 80-tallet [10-13]. Dette regimet har mange fordeler: i) preparatene har lang halveringstid ii) medikamentene kan gis peroralt iii) tetrasykliner anvendes sjelden i behandlingen av abdominale infeksjoner og kan således forbeholdes profylakse iv) regimet er godt tolerert. Til tross for at denne kombinasjonen er sparsomt dokumentert i nyere studier, har vi ikke funnet grunn til å endre denne nasjonale praksis.

Nytten av å legge til et anaerobt middel ved øvre gastrointestinal- og hepatobiliær kirurgi er diskutabel. I flere retningslinjer anbefales det ikke [14,15], og doksysyklin alene har vist seg å være like effektiv som cefuroksim alene [16]. Kombinasjonen med et anaerobt middel har likevel vært mye brukt siden Giercksky og medarbeideres publikasjon i 1982 [12], og fordelene ved å ha ett regime for hele gastrointestinaltraktus anses som så store at vi også anbefaler metronidazol i denne sammenheng.

Det hersker ingen enighet om dosens størrelse ved profylaktisk anvendelse av metronidazol og doksysyklin. Metronidazol gis gjerne i doser fra 500 mg til 1,5 g. Vi anbefaler 15 mg/kg (dvs vanligvis 0,8-1 g) [17]. I de fleste studier der doksysyklin har vært undersøkt, har man brukt 400 mg, men også 200 mg forekommer. Vi vurderer at dosen på 400 mg er best dokumentert, men for pasienter med lav vekt er denne dosen sannsynligvis unødvendig høy.

Ved intravenøs profylakse med betalaktamantibiotika er det i fleste studier gitt antibiotika intravenøst 30-60 min før operasjonsstart [2]. Nyere undersøkelser tyder imidlertid på at best effekt oppnås når intravenøs profylakse med kort halveringstid gis i løpet av de siste 30 minutter før start av operasjonen [19].

Indikasjon

Operasjon for store insisjonshernier, spesielt ved bruk av implantater, dren, pasientrelaterte risikofaktorer osv.
Reoperasjoner etter brokkirurgi.

Ikke indikasjon ved:

Operasjoner for brokk i lyskeregionen, inklusivt ved bruk av implantater.

Profylakse

Standardregime

Cefalotin* iv 2 g 30 (-60) minutter før inngrep, Repetert dose hvert 90. minutt under inngrep

Ved penicillin straksallergi

Klindamycin iv/po 600 mg (engangsdose). Intravenøst 30 (-60) minutter før inngrep. Peroralt 2 timer før inngrep.

*Cefazolin istedenfor cefalotin? Se vurdering fra Nasjonal kompetansetjeneste for antibiotikabruk i spesialisthelsetjenesten.

Siste faglige endring: 08. januar 2018

Gastrointestinal kirurgi