Pankreatitt
Anbefalingen er gradert med SIGN-systemet, som nå er utgått. Uttrykk som brukes er "bør" eller "kan", og "anbefaler" eller "foreslår".
Indikasjon for behandling
Ledsagende kolangitt må behandles med antibiotika og sanering av galleveiene. Eventuelle infiserte nekroser utvikles vanligvis først etter 1-2 uker. Ved mistanke om infiserte nekroser anbefales oppstart av empirisk antibiotikabehandling etter at man har gjort UL/CT veiledet aspirasjon til gramfarging og dyrkning [4].
Indikasjon for profylakse
Antibiotikaprofylakse/tidlig antibiotikabehandling for å forebygge infeksjon i nekrotisk vev har ikke dokumentert effekt og anbefales ikke gitt rutinemessig [5]. Ved utbredt pancreasnekrose (ofte definert som > 30 % nekrose av bukspyttkjertelen ved CT diagnostikk) er risikoen for sekundærinfeksjon betydelig, og antibiotikabehandling kan være indisert [4].
Behandling
Forløpet kan gjerne deles i to med en første fase med SIRS der alvorlighetsgraden er relatert til graden av inflammasjon. I neste fase vil behandlingen være konsentrert rundt pancreasnekroser som utvikles hos et mindretall, typisk en uke ut i forløpet eller senere.
Antibiotika reserveres til pasienter med dokumentert infeksjon i pancreasnekroser.
Infeksjon manifesterer seg typisk etter minst en ukes sykdom og presenterer seg gjerne med en forverring av symptombildet med økende smerter, feber, leukocytose og evt. SIRS [1]. Empiriske regimer som angitt under anses å være relativt likeverdige. Ved funn i bakteriologiske prøver kan man evt. justere antibiotikavalg. Behandlingslengden bør ikke overstige 14 dager.
Standardregime
Imipenem iv 500 mg 3 ganger i døgnet
eller
Meropenem iv 1 g 3 ganger i døgnet
Alternativt regime
Piperacillin/tazobaktam 4 g 4 ganger i døgnet
Behandlingsvarighet: 10-14 dager
Ved penicillin straksallergi
Ciprofloksacin iv 400 mg 3 ganger i døgnet
+ Metronidazol iv 500 mg 3 ganger i døgnet
Behandlingsvarighet: 10-14 dager
Aktuelle legemidler
- Piperacillin og enzymhemmer (J01CR05)
- Meropenem (J01DH02)
- Imipenem og enzymhemmer (J01DH51)
- Ciprofloksacin (J01MA02)
- Metronidazol (J01XD01)
Skåringsverktøy
Forskjellige skår-systemer og klassifikasjoner er utviklet og validerte for pankreatitt (Ranson, Baltazar, Glasgow Scoring Criteria). CRP > 150 etter 2 dagers hospitalisering er en indikator for et alvorligere forløp med konsekvenser for overvåkningsnivå [6].
Akutt pankreatitt er en inflammasjonssykdom i bukspyttkjertelen, som vanligvis er forårsaket av gallesten eller alkohol, men ca. 20 % av tilfellene er idiopatiske. ALAT > 3 x øvre referanseverdi predikerer biliær etiologi [1]. Hos 80 % er dette en relativt mild sykdom som tilheler uten komplikasjoner [2]. 15-20 % får et alvorligere forløp med organdysfunksjon og nekroseutvikling. Pancreasnekrosene kan bli infiserte hos anslagsvis en tredjedel [3] og dette medfører økt mortalitet [2]. Det er derfor viktig å skille sterile nekroser fra infiserte. Klinisk presenterer tilstanden seg som regel med smerter i øvre del av adomen, evt med utstråling til rygg, ofte ledsaget av kvalme og oppkast.
Etiologi
Polymikrobiell gastrointestinal flora.
Diagnostikk
Diagnosen baseres på det kliniske bildet og stigning av pancreasenzymene (lipase forhøyet over lengre tid enn amylase). Det bør gjøres UL lever/galle/pancreas med tanke på underliggende sykdom i galleveiene, spesielt kolangitt. Ved et mer alvorlig forløp anbefales CT pancreas 3 dager (eller mer) etter symptomdebut for å avdekke evt. nekroseutvikling. Det anbefales perkutan CT/UL veiledet aspirasjon til bakteriologiske undersøkelser hvis det er mistanke om infeksjonsutvikling i nekrotisk vev.
Referanser
- Whitcomb DC. Clinical practice. Acute pancreatitis (Review). N Engl J Med 2006;354(20):2142-50.
- Frossard JL, Steer ML, Pastor CM. Acute pancreatitis. Lancet 2008;371:143-52.
- Banks PA, Freeman ML. Practice guidelines in acute pancreatitis. Am J Gastroenterology 2006;101:2379-2400
- AGA Institute Medical Position Statement on Acute Pancreatitis. Gastroenterology 2007;132:2019-2021.
- Villatoro E, Mulla M, Larvin M. Antibiotic therapy for prophylaxis against infection of pancreatic necrosis in acute pancreatitis. Cochrane Database Syst Rev 2010 May 12;(5):CD002941.
- UK guidelines for the management of acute pancreatitis; UK Working Party on Acute Pancreatitis. Gut 2005;54(Suppl III):iii1–iii9.
- Wong PF, Gilliam AD, Kumar S et al. Antibiotic regimens for secondary peritonitis of gastrointestinal origin in adults. Cochrane Database of Systematic Reviews 2005, Issue 2. Art. No.: CD004539.
- Buchler M, Malfertheiner P, Friess H et al. Human pancreatic tissue concentrations of bactericidal antibiotics. Gastroenterol 1992;103:19-20.
- Beger HG, Bittner R, Block S, Buchler M. Bacterial contamination of pancreatic necrosis: a prospective clinical study. Gastroenterol 1986;91:433-8.
- Dellinger EP, Tellado JM, Soto NE et al. Early antibiotic treatment for severe acute necrotizing pancreatitis: a randomized, double-blind, placebo-controlled study. Ann Surg 2007;245:674-83.
- Røkke O, Harbitz TB, Liljedal J et al. Early treatment of severe pancreatitis with imipenem: a prospective randomized clinical trial.; Scand J Gastroenterol 2007;42:771-6.
- Isenmann R, Rünzi M, Kron M, et al. Prophylactic antibiotic treatment in patients with predicted severe acute pancreatitis: a placebo-controlled, double-blind trial. Gastroenterol2004;126:997-1004.
Ved etablert infeksjon i pancreasnekroser er det viktig med adekvat antibiotikabehandling. Generelt har man flere aktuelle antibiotikakombinasjoner ved intraabdominale infeksjoner [7], men ved pankreatitt må man velge midler med god penetrasjon til pancreas og peripancreatisk vev [8,9]. Det er større usikkerhet rundt spørsmålet om tidlig antibiotikabehandling i profylaktisk øyemed. Tidlige studier antydet gevinst av antibiotikaprofylakse i form av å forebygge infiserte nekroser, septiske komplikasjoner og mortalitet. Nyere studier med bedre design (RCT) har imidlertid ikke vist en slik effekt [10-12].
I en Cochranerapport fra 2010 [5] påvises en trend mot økt overlevelse og redusert infeksjonsrate ved antibiotikaprofylakse, men den er ikke signifikant. Selv om det etterhvert foreligger prospektive, randomiserte studier, er ikke kvaliteten på tilgjengelig litteratur god nok til å utelukke effekt av antibiotikaprofylakse hos de dårligste pasientene. Siden dette er en alvorlig tilstand med høy mortalitet, åpner flere nasjonale retningslinjer [4,6] for å kunne gi antibiotikaprofylakse i 10-14 dager til utvalgte pasienter, gjerne definert som de med > 30 % nekrose av pancreas bedømt ut fra CT.
Ved etablert infeksjon i pancreasnekroser er det viktig med adekvat antibiotikabehandling. Generelt har man flere aktuelle antibiotikakombinasjoner ved intraabdominale infeksjoner [7], men ved pankreatitt må man velge midler med god penetrasjon til pancreas og peripancreatisk vev [8,9]. Det er større usikkerhet rundt spørsmålet om tidlig antibiotikabehandling i profylaktisk øyemed. Tidlige studier antydet gevinst av antibiotikaprofylakse i form av å forebygge infiserte nekroser, septiske komplikasjoner og mortalitet. Nyere studier med bedre design (RCT) har imidlertid ikke vist en slik effekt [10-12].
I en Cochranerapport fra 2010 [5] påvises en trend mot økt overlevelse og redusert infeksjonsrate ved antibiotikaprofylakse, men den er ikke signifikant. Selv om det etterhvert foreligger prospektive, randomiserte studier, er ikke kvaliteten på tilgjengelig litteratur god nok til å utelukke effekt av antibiotikaprofylakse hos de dårligste pasientene. Siden dette er en alvorlig tilstand med høy mortalitet, åpner flere nasjonale retningslinjer [4,6] for å kunne gi antibiotikaprofylakse i 10-14 dager til utvalgte pasienter, gjerne definert som de med > 30 % nekrose av pancreas bedømt ut fra CT.