7. Eksempler

Vi har med eksempel på flere av transfusjonskomplikasjonene vi har fått meldinger om i 2021. Vi synes disse er lærerike å lese seg gjennom. Språkstilen er stort sett gjengitt slik vi mottok dem, men vi har forsøkt å fjerne personsensitiv informasjon og informasjon om meldestedet.

Eksempel 1: Feil blod. Akutt hemolytisk transfusjonsreaksjon (mulig ABO relatert)

Meldere angir at det trolig skal publiseres en kasusartikkel om denne hendelsen i løpet av det neste året. Hemovigilanssystemets gruppe støtter fagfellevurdering av viktige transfusjonskomplikasjoner og vil derfor vente med å utgi en utførlig beskrivelse av rapporten til neste årsrapport. Hendelsen er likevel med i statistikken i denne årsrapporten.

Eksempel 2: Akutt hemolytisk transfusjonsreaksjon (annet alloantistoff)

Pas. innlagt etter akutt falltraume i hjemmet. Ved ankomst akuttmottak sendt pretransfusjonsprøve til blodbanken. Bioingeniør logget seg da inn på pas, så at hun hadde kjent erytrocyttantistoff anti-c og kontaktet akuttmottak og informerte om dette og at det var flere krav i.f.t typelikt blod. Det ble forespurt om en skulle forlike blod og beskjed fra akuttmottak var at det ikke var nødvendig å forlike da pas. ikke trengte blod. Informasjon om antistoff var ikke lagt inn i DIPS-kritisk info. Pas. var bevisst og orientert ved ankomst. Funn ved innkomst: Takypnè, overfladisk respirasjon, pO₂: 9,6 med fire liter O₂tilskudd. BT: 105/65, puls: 71/min. Flere costafrakturer og pneumothorax. Akutt blødning ved innleggelse av thoraxdren og anestesilege ba om å få to kriseblod fra skapet i akuttmottaket. Begge var erytrocyttkonsentrat c+, C- type. Under transfusjonen fikk pas. flere korte BT fall (til 88/33 mmHg) som gikk over i.l.a minutter. Thoraxkirurg sier han stusset noe over dette, men han tenkte det skyldtes stive årer hos pas. og symptomene gikk uansett raskt i regress. Det ble ikke målt og registrert BT, puls og temp. på transfusjonsskjema. Pas. var litt trøtt, sliten og gjorde noe dårlig rede for seg, men var ellers ikke plaget under transfusjonen. Pasient flyttet til post der den var stabil med en liten dose pressor første tiden. Overvåket på skop. Pasienten stabiliserte seg. Pasienten trengte mer blod og avdeling ringte blodbanken for å bestille dette. At det var gitt blod ble bioingeniør ikke klar over før en mottok skjema fra akuttmottak på at 2 poser var gitt til pas. av krisebeholdning senere. Bioingeniør kontaktet da avdelingen pasient nå lå på og informerte om dette, samt vaktlege på blodbank. Vaktlege gikk gjennom hendelsen og informerte sykepleier på avdeling, pas. ansvarlig lege thoraxkir, bakvakt om den sannsynlig hemolytiske transfusjonsreaksjonen. Siden også oppringt av anestesilege. Det ble avtalt at pasientens vitalia og blodprøver skulle følges nøye. Hb: 11,8-10,5 g/dl. Haptoglobin; 0,59-0,32, DAT IgG ++.

Melder angir flere moment med denne saken som kunne/burde vært endret:

Erytrocyttantistoff var ikke angitt i kritisk info i pas. journal.
Manglende rapportering av blodtrykk, puls og temp. før, under og etter transfusjon.
Akuttmottak ble informert om erytrocyttantistoff og ble spurt om blod skulle forlikes, men sa nei. På denne pasienten anses det som en lite gjennomtenkt beslutning da pas. hadde hatt et kraftig falltraume og skulle vurderes i.f.t operativ behandling. Her burde en tenkt at det kunne være bra å ha blod klart.
Kriseblod ble gitt akutt. Dette kunne ikke vært unngått da pas. hadde kraftig BT fall og måtte ha blod der og da, vurdert av anestesilege. Melder anser imidlertid at erytrocyttkonsentrat nr. 2 godt kunne vært avventet til en evt. hadde fått forliket blod om en var klar over problematikken. Saken er meldt i lokalt avvikssystem.

Eksempel 3: Akutt hemolytisk transfusjonsreaksjon pga. autoantistoff av varmetype

Pasient med tidligere påvist autoantistoff av varmetype. Hb ved innkomst var 8,2 g/dl. Hb tatt neste dag var 7,8 g/dl og det ble bestilt 2 SAG. Utvidet forlik satt opp med mest mulig fenotypelikt blod. Autokontroll ble pos (1+) og utvidet forlik pos (1+) på begge posene. Kontaktet blodbanklege for å få godkjenning til at blodet kunne gis til pasienten. Transfusjon ble startet og blodet ble gitt på biologisk forlik. BT 116/65, temp 37°C ved start. Pasienten hadde ingen ubehag 30 min ut i transfusjonen og ingen tegn til reaksjon. BT stabilt. Pasienten fikk hyppig tilsyn. Tre timer etter transfusjonsstart fikk pasienten frostanfall og BT-fall. Transfusjonen ble avsluttet, men omtrent hele posen var gått inn. Pasienten frøs og følte han ikke fikk pustet skikkelig, SaO₂: 98 %. Pasienten ble etter hvert kald perifer og det var noe vanskelig å måle trykk og SaO₂. En time senere var frostanfall over og blodtrykket økte. Lab ble kontaktet og prøver ble tatt av pasient med tanke på transfusjonsreaksjon. Ingen flere poser ble transfundert. Hb tatt på morgenrunde dagen etter viste 7,1 g/dl. Blodbanklegen konkluderte i etterkant med at hendelsen representerte en mulig hemolytisk transfusjonsreaksjon hos en pasient med hemolytisk anemi. Legen ønsket videre at transfusjon kun skulle gis på sterk indikasjon.

Eksempel 4: Akutt hemolytisk transfusjonskomplikasjon pga autoantistoff av varmetype

Første hendelse:

Da pasienten kommer til sykehus er den slapp, trøtt og har en Hb på 5,6 g/dl. Utredning viser autoimmun hemolytisk anemi av varmetype. Det bestilles to enheter erytrocyttkonsentrat, men ingen enheter er forlikelige. To enheter som er like uforlikelige som egne celler, gis ut. Blodtransfusjon starter og foregår på biologisk forlik. Mot slutten av transfusjon av første enhet blir pasienten subfebril, får frysninger, blir kvalm og økende takykard. Blodtrykk stiger til 179/106 mmHg og pasienten føler seg generelt uvel. Serum fra prøve tatt etter transfusjon er litt mørkere serum enn før transfusjon. Etter transfusjon er Hb steget fra 5,8 - 6,3 g/dl, LD er 572 (forhøyet), bilirubin er steget fra 55 -137 mikromol/l, haptoglobin er <0,1. I løpet av fire timer etter transfusjon faller Hb til 6,0 g/dl. Man mistenker underliggende sykdom og pasienten overflyttes til regionalt sykehus for videre utredning

Andre hendelse:

Ved utredning på større sykehus påvises også autoimmun hemolytisk anemi av varmetype. DAT sterkt positiv for IgG. Pasienten får en enhet blod pga. lav Hb. Cirka en time etter avsluttet transfusjon stiger så temperaturen lett (36,8-37,9), pulsen øker (89-109 slag per minutt), pasienten får frysninger, kvalme, oppkast og mørk urin. Ellers stabile vitalia. Normal klinisk undersøkelse. Blodprøver viser stigning i bilirubin (44 – 117) og LD (558 – 678), mens Hb ikke øker forbigående (Hb fra 6,2-6,5, med fall til 6,1 morgenen etter).

Eksempel 5: Forsinket hemolytisk transfusjonsreaksjon pga. anti-Jk(a) og anti-Lu(a)

Eldre kvinne med hjertesykdommer som er antikoagulert med Eliquis. Også kjent MDS og erytrocyttantistoff av type anti-Fy(a) fra 2002. Anemi av ukjent årsak. Kvinnen kommer inn på sykehus og det oppdages en kronisk gastroduodenitt på gastroskopi. Grunnet lav Hb fikk pasienten fire enheter SAGMAN. Ikke kontrollmåling av Hb stigning etter transfusjon. Innlagt fem dager senere grunnet svimmelhet, kvalme og oppkast. Pasienten har også siste dager hatt flere besvimelser. Hun oppgir å ha sett mørk og løs avføring. Hb ved innkomst er 4,9 g/dL. Stabile vitalia. Ved utredning påvises nå to nye erytrocyttantistoff, anti-Jk(a) og anti-Lu(a). Erytrocyttposene hun fikk fem dager før var begge Jk(a) positive og en av dem var Lu(a) positiv. Haptoglobin er < 0,1, LD: 279 (215 målt tidligere) og bilirubin 12. Utvidet DAT: negativ. Negativ på egne celler.

Konklusjon: Pasienten har sannsynligvis falt fire enheter i Hb på 2 uker. Anamnese, klinikk samt funn av hemolyse (LD og haptoglobin) og to nye erytrocyttantistoff gir mistanke om et forsinket hemolytisk transfusjonsreaksjon.

Eksempel 6: TACO

Pas med kjent kronisk anemi, nå Hb på 5-tallet. Det ble ordinert 1 enhet erytrocyttkonsentrat. Denne gikk komplikasjonsfritt inn i løpet av 2 timer, men om lag en halvtime etter avsluttet transfusjon fikk pasienten plutselig innsettende tungpustet. O₂ metning på 93 % med 1.5 L O₂ på nesegrim. Initialt hørtes ingen fremmelyder på lungene. Man tenkte først transfusjonsassosiert overbelastning av sirkulasjonssystemet (TACO) og det ble gitt nitrospray under tungen, morfin intravenøst og furosemid intravenøst, men uten stor effekt. Det ble også forsøkt en runde bronkolytika på forstøver uten effekt. Det tilkommer økende surklelyder på begge lunger med dertil hørende fall i oksygenmetning. Pasienten kollaberer så med metningsfall til 50 % O₂. Blir overflyttet til intensiv hvor man starter NIV-behandling. Hun slutter etter hvert å trekke tilstrekkelige tidalvolum selv om man går over til maske-bag-ventilering. Det blir diskutert i vaktlaget inkludert anestesilege, og man beslutter å ikke intubere. Pasienten dør kort tid etterpå. Det er diskutert med blodbanken om hva som har skjedd og de klarer ikke helt å avgjøre om det har vært en volumoverbelastning eller en immunologisk respons (TRALI).

Melder gir også flere ekstra opplysninger i etterkant: diastolisk blodtrykk steg 20 mmHg, røntgen thorax som viser mer uttalt stuvning enn ved innkomst, samt Pro-BNP som trolig økte fra 3000-7000.

Ytterligere kommentarer fra hemovigilanssystemets gruppe:

I denne hendelsen var det vanskelig å skille mellom TRALI og TACO. TRALI kan kun vurderes som mulig diagnose dersom det ikke er tegn til TACO. I denne hendelsen er minst tre av ISBT, INH og AABB sine TACO kriterier oppfylt: A) Dyspné og hypoksi, B) økende stuvning på røntgen thorax, C) mulig stigning i blodtrykket og E) sannsynlig økning i pro-BNP.

Eksempel 7: TACO

En eldre kvinne fikk innsatt en totalprotese to dager før det aktuelle. Hb var 7,4 g/dl på det andre postoperative døgnet pga. postoperativ blødning. Kvinnen var fra før alvorlig hjertesyk og øvrig hadde flere sykdommer. Den viktigste tilleggs sykdommen var akutt på kronisk nyresvikt.

Pga. den lave Hb og kjent hjertesykdom bestemmes det at kvinnen skal få en SAGMAN over to timer. Dersom ingen symptom i form av tungpust eller respirasjonssymptom kan hun få ytterligere en SAGMAN over to timer senere på dagen. Kliniske leger ber om å bruke Furix® iv. ved tungpust. Første transfusjon går komplikasjonsfritt. Etter den andre blir hun kortpustet og økende hypertensiv (BT målt bilateralt: 140/90 – 220/110 mmHg). I tillegg flere apné-perioder og blodgass som viste hypoksi (pO₂ faller fra 17,4 til 8,0 og oksygenmetning faller fra 99 – 89 %). Tilkommet hodepine som bedrer seg ved spontant blodtrykksfall. Normal klinisk status over hjerte og lunger umiddelbart, men 12 timer senere bemerkes det knatring på begge lunger. Man starter opp med Furix® 12 timer etter hendelsen da symptom og funn tolkes som hjertesviktrelatert. Pasienten føler seg i mye bedre dagen etter dette. Det er ikke tatt røntgen thorax eller pro-BNP. Pasienten har imidlertid fått påvist forhøyet pro-BNP i månedene før denne hendelsen.

Konklusjon: Pasienten har følgende kriterier til TACO (ISBT, INH og AABB): A) Akutt respirasjonssvikt (hypoksi og nedsatt O₂ metning), B) Tegn på akutt eller oppstått lungeødem (bilaterale knatrelyder), C) oppståtte symptom/funn fra det kardiovaskulære systemet (hypertensjon) og D) tegn på væskeoverbelastning (klinisk effekt av vanndrivende). Ellers har pasienten kraftig redusert hjertefunksjon og kronisk nyresykdom som predisponerende faktor for TACO. Pasientens reaksjon oppfyller dermed kriteriene for å kalle dette en TACO og hun fikk denne komplikasjonen til tross for at man forsøkte å gi transfusjonene langsomt.

Eksempel 8: TACO

Pasient med nyresvikt, KOLS og myelomatose som behandles med daratumumab. Pasienten legges inn pga. melena, frisk blødning fra rektum og noe økende tungpust. Det blir gitt to Rhesus og K-fenotypelike SAGMAN ved biologisk forlik over fire timer. Det blir også gitt ett trombocyttkonsentrat over 45 minutter etter dette. Etter siste transfusjon økende dyspné og surklete respirasjon med respirasjonsfrekvens på 26/minutt. Blodtrykk stiger fra 115/70 - 150/90 mmHg. Metningsfall fra 92 -86% O₂. Ved undersøkelse like etter reaksjon; tungpust med knatring over begge lungeflater. Pasienten hoster og føler seg stinn over øverste del av magen, som hun pleier å bli når får iv. væske. ProBNP stiger fra 116 -1295. Røntgen thorax viser basal fortetning på ve. side. Undret screening og ingen påvisbar hemolyse på blodprøver (normal haptoglobin, billirubin og lyst gult plasma i prøve tatt etter transfusjon). Vurderes som sannsynlig volumoverbelastningsreaksjon av behandlende lege på avdelingen (3 blodprodukter ble gitt over mindre enn 5 timer) og pas. ble behandlet med 20 mg Furix® i tillegg til Bronkyl forte®, som hadde effekt. I AIT sitt svar på utredning av transfusjonsreaksjon til avdeling blir det anbefalt at man bruker lav transfusjonshastighet ved fremtidige transfusjoner av blodprodukt.

Ytterligere læringspunkt fra hemovigilanssystemets gruppe:

Denne meldingen er en TACO hendelse der fem av fem kriterier til TACO (ISBT, INH og AABB) er oppfylt. Det er dermed en sikker TACO. Det er imidlertid verd å merke seg at røntgen thorax ikke er tatt. Før de nye TACO kriteriene kom i 2018 ville hendelsen derfor ikke vært sikker. Dette var også mye av grunnen til at vi fikk de nye kriteriene: man ønsket ikke at TACO måtte verifiseres med røntgen.

Eksempel 9: Anafylaktisk/ alvorlig allergisk reaksjon

Pas med kjent atrieflimmer som ble innlagt for å operere inn pacemaker. Preoperativt ble pasienten transfundert med en enhet Octaplasma® og den utviklet kort tid etter oppstart transfusjon akutt dyspné, fall i O₂-metning til 85 %, fall i blodtrykk til 100/88 mmHg (pasienten har kjent hypertensjon i utgangspunktet), ble kald og klam i huden og utviklet tiltagende utslett på thorax, abdomen, armer og noe ned på lårene. Pasienten ble kjørt rett på intensiv hvor behandling med ekstra O₂, Solu-Cortef® og væsketerapi brakte henne tilbake til normal tilstand. Pasienten ble observert over natten før man dagen etter satte inn pacemaker. Hendelsen ble tolket som allergisk transfusjonsreaksjon

Ytterligere læringspunkt fra hemovigilanssystemets gruppe:

Hendelsen er en typisk anafylaktisk hendelse etter ISBT og World Allergy Organization sine kriterier. Melder kunne imidlertid gjerne opplyst om mulig relasjon til medisiner. En signifikant stigning av tryptase kunne også ha støttet diagnosen.

Eksempel 10: Anafylaktisk/ alvorlig allergisk reaksjon

Pasient ble operert for hoftebrudd. Angitt ca. en halv liter blødning peroperativt, og fallende Hb til 6,8 g/dl. Fikk en enhet SAGMAN under operasjonen uten komplikasjoner. På postoperativ/oppvåkning igangsettes en rask transfusjon av Octaplasma®. Ved oppkobling av pose nummer to utvikler pasienten akutt uvelhet, hovne øyne/tunge samt rødflammet hud. Samtidig kraftig fall i blodtrykk fra 112/59 til 33/27 mmHg. Pulsstigning fra 53 til 105 slag/minutt. Klinisk lege konstaterer anafylaksi, og pasienten får derfor både adrenalinboluser og adrenalininfusjon. Samtidig administreres i.v. væske, 5 mg Polaramin og 100 mg Solu-Cortef ®. Flyttes til intensivavdeling. Gradvis bedring på intensiv med tilbakegang av hevelse, og reduksjon av adrenalininfusjon. Pasienten fikk også antibiotika (Cefazolin) ifm. hendelsen, men dette hadde pasienten også fått preoperativt uten problemer. Det tas blodprøver mtp. anafylaksi og hemolyse. Tryptase målt til 40,9 mikrogr/L ca. 2,5 time etter hendelsen, og deretter målt til 8,6 mikrogr/L etter 24 timer. IgA normal, målt til 1,6.

Ytterligere læringspunkt fra hemovigilanssystemets gruppe:

Økning av tryptase viser at pasientens mastceller aktiveres. Disse er involvert i alvorlige anafylaktiske reaksjoner og økningen støtter derfor anafylaksidiagnosen. Økningen er imidlertid ikke diagnostisk i seg selv, da anafylaksi er en klinisk diagnose.

Eksempel 11: Transfusjonsrelatert akutt lungeskade (TRALI)

Eksempel 12: Hypotensiv transfusjonskomplikasjon

Pasienten er en svært gammel mann med kjent hjertesykdom som krever blodfortynnende medisiner. Han har også påvist hypertensjon. Legges inn pga. brudd i lårbenet. På det andre postoperative døgnet påvises en blødning fra operasjonssår og Hb på 6,8 g/dL. Det blir bestemt at pasienten skal ha to enheter SAGMAN. 15 minutter etter oppstart av transfusjon faller blodtrykk fra 163/73- til 107/77 mmHg. Normal puls og temp. Ingen utslett eller tungpust. Ingen hemolyse. Transfusjonen stanses og utredes. Pasienten trenger fortsatt blod og dagen etter gis det derfor en ny SAGMAN. Pasienten får et nytt blodtrykksfall. Ved denne faller systolisk trykk fra 148- til 90 mmHg. Ingen andre nye symptom eller tegn. Klinisk lege lurer på om reaksjonen kan være vasovagal på grunn av kaldt blod, og den anbefaler blodvarmer med fremtidige transfusjoner. Tre timer etter hendelsen blir pasienten funnet på gulvet og har slått hodet sitt. CT viser ingen blødninger. Dagen etter gis en ny enhet blod da Hb fortsatt kun er 8,4 g/dL og pasienten har hjertesykdom. Denne gis med blodvarmer og gir ikke komplikasjoner.

Eksempel 13: Uklassifiserbar transfusjonsreaksjon

Transfusjonsreaksjon etter transfusjon av trombocyttkonsentrat fra aferese. Meldt av avdeling rett etter avsluttet transfusjon. Temperaturstigning fra 37,0- til 38,7 °C. Endring i blodtrykk fra 125/77- til 168/87 mmHg. Arytmi. Utført dyrkning av trombocyttkonsentrat: negativ. Pga. to påfølgende transfusjoner uten trombocyttstigning ble det også iverksatt utredning av trombocyttrefraktæritet. Påvist HLA-antistoffer og HPA1-antistoffer. Konkludert med at dette var årsak til reaksjon.

Ytterligere kommentarer fra hemovigilanssystemets gruppe:

Denne reaksjonen har symptom fra flere transfusjonskomplikasjonstyper (blant annet FNHTR, manglende effekt av transfusjon og TACO). Uklassifiserbar hendelse passer derfor bra som konklusjon på hvilken type dette er.
Alternativt kan man tenke at det er flere reaksjonstyper på samme tid, f.eks. både manglende effekt av transfusjon og FNHTR.
I hemovigilanssystemets gruppe spekulerer vi også på om rask nedbrytning av trombocytter pga. HLA/HPA antistoff gir et spesifikt reaksjonsbilde som enda ikke er erkjent/innlemmet i våre klassifikasjonssystem.

Eksempel 14: Transfusjonsassosiert dyspné (TAD)

Dette var en på forhånd dårlig pasient, med rask puls, rask respirasjonsfrekvens og tung pust. Pasienten har i flere år hatt diagnosen myelodysplastisk syndrom. Ved innleggelse ble det funnet anemi og blødning, og initial behandling var transfusjon av tre erytrocyttkonsentrat. Pga. blødning, fortsatt lav Hb, og fall i trombocytter til 7 x 10*9/L ble det besluttet å transfundere leukocyttfiltrert fullblod, siden platekonsentrat ikke var tilgjengelig. Under transfusjonen ble pasienten dårlig, med frostrier, dyspné, puls 100/min, respirasjonsfrekvens på 30/min, Tp 39,2 °C (opp fra 38 °C). Over lungene ble det oppdaget obstruksjonsfysikalia, ikke stuvningstegn. O₂-metning 88 %, opp til 95 % da det ble startet med tilskudd av 2L O₂. Dette ble oppdaget ved overvåking av pasienten. Transfusjonen ble umiddelbart stoppet, det ble gitt steroider og bronkolytika, langsom saltvannsdrypp tilsatt diuretika. Pasientens tilstand bedret seg raskt. Blodtypeserologisk utredning: Ingen funn, inkl. negativ DAT. LD: 220 U/L, Bilirubin 54 umol/l, Haptoglobin 0,8 g/L, IgA 1,08 g/l. Hb steg fra 7,5 til 8,2 g/dl. TPK 8 x 10*9/l

Ytterligere læringspunkt fra hemovigilanssystemets gruppe:

Melder burde diskutert om denne hendelsen kunne vært TACO/TRALI eller anafylaksi. Iflg. våre kriterier hadde pasienten minst to kriterium på TACO; akutt respirasjonssvikt og tegn til væskeoverbelastning. Den hadde muligens også tegn fra det kardiovaskulære systemet (takykardi). En mer utfyllende utreding med tanke på røntgen thorax og måling av pro-BNP ville vært hensiktsmessig dersom det ikke var gjort.
Melder burde også bemerket om pasienten hadde hud/slimhinnemanifestasjoner. Det ble bemerket at pasienten hadde obstruksjonsfysikalia over lunger og at det ble gitt steroider. Begge disse faktorene, sammen med pusteproblemene og tegn fra det kardiovaskulære system, kan henlede oppmerksomheten mot anafylaksi.

Eksempel 15: Febril non-hemolytisk transfusjonsreaksjon (FNHTR)

Pasient fikk transfundert to enheter erytrocyttkonsentrat. Pasienten fikk ved transfusjon av den siste enheten, feberstigning fra 36,5 til 38,9 °C. Blodtrykket økte også fra 128/61 til 154/9 mmHg. Puls økte fra 79- til 120/min etter transfusjonen. Screening for irregulære erytrocyttantistoff, direkte antiglobulin test (DAT) og forlik er negativ i prøve tatt både før, og etter transfusjon. Dyrkning for å detektere bakterier i tappesett, viste ingen oppvekst. Konklusjon: Ingen funn som kan bekrefte mistanke om hemolytisk transfusjonsreaksjon.

Ytterligere læringspunkt fra hemovigilanssystemets gruppe:

Melder velger å konkludere med at det ikke har forekommet en hemolytisk transfusjonsreaksjon. Man kan med fordel også svare ut til klinikken, at reaksjonen er forenelig med febril non-hemolytisk transfusjonsreaksjon.

Sist faglig oppdatert: 13. september 2023