Du benytter en nettleser vi ikke støtter. Se informasjon om nettlesere

6. Diskusjon

I år har vi fått en ny digital meldeportal som heter Melde.no. Denne er utviklet i samarbeid mellom Norsk Helsenett, Helsedirektoratet, Helsetilsynet, Statens Legemiddelverk, Folkehelseinstituttet, Mattilsynet og Statens undersøkelseskommisjon. Man kan nå bruke denne fellesportalen for å melde til alle institusjonene. I nær fremtid vil vi også kun behøve å melde en gang, selv om meldingen skal til flere av institusjonene samtidig.

Hemovigilanssystemet har informert om innføringen av det nye meldesystemet og har også hatt praktisk opplæring i hvordan det skal brukes på det årlige hemovigilansseminaret. Vi ser imidlertid at flere av melderne strever med å melde riktig.  Det mest grunnleggende problemet er å velge rett tekst i rullegardinen «Blod». Mange som skal melde blodgiverkomplikasjon velger i stedet «Tapping av blod». De burde i stedet melde dette som «Bivirkning av blodgivning». Videre er det flere som skal melde om transfusjonsreaksjoner som bruker valget «Transfusjon». De skal i stedet velge «Bivirkning av transfusjon av blod». Først når man velger riktig kategori får man en rullegardin som gjør at man kan velge riktig blodgiverkomplikasjon eller transfusjonskomplikasjon. Når det gjelder meldinger av transfusjonskomplikasjoner, er det også få som fyller ut «Symptomer» utfyllende. Mange meldinger oppgir mange symptomer i fritekst, men disse oppgis ikke i «Symptomer» boksen. Viss meldere gjør det, får vi en bedre oversikt over hvordan ulike transfusjonskomplikasjoner kan presentere seg, og vi forbedrer forhåpentligvis vår diagnostiske vurdering.

Det har kommet inn flere nye kategorier i det nye meldesystemet og noen er byttet. Alle meldinger skal nå oppgi frekvensen av uønskede hendelser, faktisk alvorlighet, potensiell alvorlighet og forebyggbarhet. Hensikten med disse kategoriene er både å si noen om hver enkelt parameter isolert, men også å gi en hjelp til prioritering av forbedringsarbeid på meldesteder. Hyppig forekommende uønskede hendelser med potensielt høy skaderisiko, bør for eksempel prioriteres høyt dersom de er forebyggbare. Det understrekes at flere av de nye kategoriene ikke skal representere eksakt vitenskap, men i større grad melders subjektive oppfatning.

I 2021 ble det rapportert 155 komplikasjoner etter transfusjon av blodprodukt i Norge (figur 1), 73 per 100 000 transfunderte enheter (figur 2). Det var en liten nedgang av meldinger i 2020, men antall meldinger er nå på nivå med de tallene vi hadde i årene før SARS-CoV-2 epidemien. Dette er oppløftende for, som vi skrev i fjorårets rapport, så er var vi bekymret for en varig forringet meldekultur (5).

Helseregion Sør-Øst, -Vest, -Midt og -Nord har ifølge 2016 innbyggertall henholdsvis ca. 2,9 millioner-, 1,1 millioner-, 0,7 millioner- og 0,48 millioner innbyggere (11). I og med at Helse Sør-Øst sitt innbyggertall er 55 % av Norges innbyggertall, så skulle man forvente at det var noen flere meldinger fra denne regionen. Hypotesen styrkes av at regionen nok også har en relativt større andel av kompliserte, blodkrevende pasienter enn de andre helseregionene. Helse Midt og Helse Nord har en prosentvis andel av meldinger som man kunne forvente ut fra folketallet, mens Helse Vest har flere meldinger enn folketallet skulle tilsi. I 2020 rapporten var den prosentvis fordeling av transfusjonskomplikasjon mellom helseregionene likere det man kan forvente basert på befolkningsgrunnlaget generelt.

 

Det ble meldt flere TACO tilfelle i 2021 enn i 2019 og 2020 (tabell 2). Det norske hemovigilanssystemet innførte nye nasjonale kriterier for TACO i januar 2020, basert på kriteriene International Society of Blood Transfusion (ISBT) innførte i 2018 (12). Hensikten med revisjonen var at man skulle inkluderer flere av TACO tilfellene klinikken diagnostiserte, som strengt tatt ikke falt inn under hemovigilanssystemets gamle TACO kriterier. I årets rapport har flere av TACO tilfellene klinisk lungeødem (B kriteriet), mens kun noen av disse har påvist lungeødem på røntgen thorax. Dette var også noe av kritikken av det gamle diagnostiske systemet, at man ikke i stor nok grad vektla de kliniske funn på TACO.

 

Under SARS-CoV-2 epidemien ble det bestemt at flere blodbanker i Norge skulle starte å høste konvalesensplasma. Dette plasmaet, som er tatt fra blodgiver med gjennomgått en SARS-CoV-2 infeksjon, inneholder varierende mengder antistoff mot viruset. Flere pasienter fikk tilført konvalesensplasma, for å forsøke å redusere morbiditet og mortalitet. Hemovigilanssystemet har hatt ekstra fokus på å se etter bivirkninger etter transfusjon av rekonvalesensplasma. I 2021 ble det rapportert om tre transfusjonskomplikasjoner etter bruk av slikt plasma; en TACO med mulig årsakssammenheng, en mild allergisk reaksjon med sannsynlig årsakssammenheng og en febril non-hemolytisk reaksjon med mulig årsakssammenheng. Vi har ikke tall på hvor mange pasienten som har fått konvalesensplasma, og kan derfor ikke si noe om det er en økt hyppighet av transfusjonskomplikasjoner i denne pasientgruppen.  

 

Denne rapporten har en melding om en transfusjon uten effekt. Dette er en meldingstype som brukes svært sjelden av våre meldere, og det er ingen slike meldinger fra 2016-2020. Det aktuelle tilfellet i år omhandler en pasient som fikk en enhet trombocytter med påfølgende frostrier og skjelvinger en time etter transfusjonen. Det ble påvist HLA-immunisering hos pasienten etter hendelsen, og det var ingen stigning i blodplatetallet. Denne type transfusjonskomplikasjon er det trolig mange av i Norge hvert år, men vi får svært få slike meldinger. Vi vil derfor minne på muligheten til å rapportere disse transfusjonsreaksjoner.  

Vi merker oss at det i år var to transfusjonskomplikasjoner etter bruk av fullblod (eksempel 1 og 14). Norge er et foregangsland i gjeninnføring av fullblod i transfusjonstjenesten, blant annet sammen med USA. Det må imidlertid gjøres nøye avveiing av fordeler mot ulemper ved bruk av dette blodproduktet, og rapportering av bivirkninger blir en viktig parameter å følge i årene som kommer.

I år ble det også rapportert om et tilfelle av transfusjonsrelatert akutt lungeskade (TRALI) for første gang på flere år (5). På tross av at det rapporterte tilfellet ble vurdert å ha en betydelig faktisk alvorlighet, gikk det bra med pasienten. Hendelsen ble oppdaget under operasjon da det utviklet seg en stille hypoksi som anestesilegen reagerte på. Etter å ha utelukket TACO med ekkokardiografi undersøkelse, eller akutt lungeskade av andre grunner, konkludere anestesilegen med at pasienten trolig hadde TRALI. Røntgen thoraxbilde med bilaterale apikale infiltrater, understøttet diagnosen. TRALI er en diagnose som både er sjelden, vanskelig å utelukke, og kan ha en betydelig alvorlighet. Overvåkning og god utredning er derfor avgjørende for at man skal klare stille diagnosen. Årets melding vitner om en slik overvåkenhet.

 

I likhet med 2019 og 2020 har vi heller ikke i 2021 fått melding om transfusjonsassosiert smitteoverføring (TTI), post-transfusjonspurpura (PTP) eller transfusjonsassosiert transplantat-mot-vert reaksjon (TA-GVHD). 

 

Vi har siden 2018 brukt ISBT kriteriene for å sette TACO diagnosen. Denne diagnosen forutsetter en sammenheng mellom transfusjon av blod og overbelastning av kretsløpet. Dersom man derfor oppfyller kriteriene til diagnosen (minst 3 av 5 kriterier og enten A eller B hovedkriteriet), så har man en sikker diagnose. På denne bakgrunnen er det underlig å sette en sannsynlighet for årsakssammenheng til mindre enn sikker, dersom diagnosen er oppfylt. Melderne gjøre det likevel og dette skaper interessante resultat. Av de 25 TACO hendelsene som ble rapportert i 2021, hadde 4 stk. 5 av 5 kriterium, 6 stk. 4 av 5 kriterium, 14 stk. 3 av 5 kriterium, 0 stykk 2 av 5 kriterium og 1 stk. 1 av 5 kriterium. Det var med andre ord en majoritet som så vidt oppfylte diagnosen, men og mange med flere kriterier enn minstekravet. Det er spesielt å se at vi har godtatt ett tilfelle som TACO, der kun A kriteriet var oppfylt. Denne pasienten hadde O2 fall til 87 % og respirasjonsfrekvens på 22/minutt, på tross av 2 liter O2 tilskudd. Det manglet opplysninger om blodtrykk og klinisk undersøkelse kunne bidradd til en mer sikker diagnose. Både røntgen thorax og pro-BNP viste at pasienten hadde lungeødem også før transfusjonen. Det ble kun angitt at det var en mulig årsakssammenheng, og det er det vanskelig å utelukke basert på denne sykehistorien. I dette tilfelle, der kriteriene ISBT kriteriene ikke oppfylles, blir det derfor mer intuitivt rett å bruke hele skalaen av årsakssammenheng for TACO. 

En av TACO hendelse i år, startet etter transfusjon av to erytrocyttkonsentrat på sykehjem. Den aktuelle pasienten utviklet pustebesvær et par timer etter fullført transfusjon, og ble brakt til intensiv avdeling på sykehus. Vi har også mottatt melding om komplikasjon etter transfusjon av blodprodukt i luftambulanse. Begge disse hendelsene understreker viktigheten av at enheter som transfunderer blod utenfor sykehus har god kunnskap om akutte- og forsinkede transfusjonskomplikasjoner. Den første komplikasjonen TACO, er også en svært alvorlig komplikasjon, som sannsynligvis har medført ett dødsfall i årets rapport. TACO er faktisk transfusjonskomplikasjonen som nå medfører flest dødsfall i USA og Europa (9). Siden transfusjonsenheter utenfor sykehus har lengre vei til intensive enheter, er det spesielt viktig at de har god opplæring i å oppdage og håndtere transfusjonsmedisinske problemstillinger tidlig. Helsetilsynet utførte mellom 2018-2020 en undersøkelse på om det er trygt å motta blod på sykehjem (13). Transfusjonsenheter i 10 kommuner ble undersøkt, og det ble konkluderte med at enhetene utførte transfusjonene på en trygg og sikker måte. Helsetilsynet rapporterte videre at sykepleiere i kommunene generelt hadde stor respekt for alvorligheten av blodtransfusjon og at leger var tilgjengelige. Håndteringen av transfusjonskomplikasjonene som oppstod utenfor sykehus i 2021, gir oss et tilsvarende godt inntrykk av kvaliteten til transfusjonstjenesten utenfor sykehus. 

 

Når vi går gjennom de meldingen som hadde en sannsynlig eller sikker årsakssammenheng, ser vi interessante mønster i hvilken type blodkomponenter som er assosiert med ulike transfusjonskomplikasjoner (tabell 10). Av de 15 TACO tilfellene som er i disse kategorier, så er 14 av 15 oppstått etter transfusjon av erytrocyttkonsentrat. Den osmotiske aktiviteten er større etter erytrocytttransfusjon enn ved transfusjon av andre blodkomponenter og erytrocyttene fører derfor til ekstra innstrømming av væske i blodårene. Dette er trolig hovedårsak til at denne type blodkomponent er overrepresentert i TACO gruppen.

På tross av at erytrocytter fører til ekstra væskeinnstrømming i forhold til andre blodkomponenter er det kun erytrocytter som førte til hypotensive transfusjonsreaksjoner i 2021.  Hele ti av ti komplikasjoner av denne typen var forårsaket av denne blodkomponenten. Dette er paradoksalt ettersom disse komplikasjonene kjennetegnes av et isolert blodtrykksfall over 30 mmHg og ekstra væske skulle kunne motvirke et blodtrykksfall. I allergiske transfusjonsreaksjoner med sannsynlig eller sikker årsakssammenheng, ble ingen tilfeller forårsaket av erytrocytt transfusjoner. Disse oppstod i 2021 kun etter transfusjon av de plasmaholdige blodkomponentene trombocyttkonsentrat og Octaplasma® (tabell 10). Årsaken til denne skjevheten er trolig at de allergifremkallende faktorene er løst opp i plasma. Passivt overført IgE eller allergener fra bloddonor kan trolig bidra til å utløse allergiske og anafylaktiske transfusjonskomplikasjoner. Det er derfor også grunn til ekstra overvåkenhet ved transfusjon av trombocytter fra aferese og Octaplasma®. Eksempel 10 i årets rapport viser også et annet interessant poeng med anafylaktiske transfusjonskomplikasjoner: Flere slike hendelser oppstår etter at man bruker plasma for å øke blodvolumet og skape økt blodtrykk. Det finnes også andre volum ekspandere slik som dekstraner. Disse har samme tendens til å utløse anafylaksi, men på en immunologisk, IgE uavhengig måte (14).

Mange av årets anafylaksimeldinger manglet informasjon om tryptasemåling. Dette er en svært verdifull test å utføre ved mistanke om anafylaksi, da den påviser mastcelleaktivering, og hjelper oss til å skille anafylaksi fra TACO og TRALI. I eksempel 11 ser man at meldere har brukt testen, men i denne meldingen var de kliniske funnene så klare at testen ikke bidro mye til diagnosen. Vi minner på at anafylaktisk hendelser kan meldes til Anafylaksiregisteret (15).  

Sist faglig oppdatert: 29. juli 2022