6. Eksempler

Eksempler på meldinger er ofte illustrerende. Vi har valgt ut 21 eksempler på meldinger mottatt i 2021. For eksempler fra tidligere meldeår henvises det til rapportene fra disse årene (1).

Blodgiverutvelgelse

Eksempel 1

Blodgiver er tappet syv ganger hos oss. Hun har en mor fra Chile, men har ikke oppgitt dette de syv gangene hun har gitt. Dette er fordi hun misforstod spørsmålet vårt om mor som er født i land sør for USA. Hun trodde det handlet om land sør for USA i Nord-Amerika. Hun sier hun aldri ville gitt blod dersom hun forstod det som nå blir sagt henne. En av våre tappepersonale har en gang spurt henne om hvor navnet hennes kommer fra, da det ikke er tradisjonelt norsk. Blodgiver oppgav da at foreldrene kom fra Chile uten at vårt tappepersonal reagerte på det. Blodgiver har også en annen venninne som ikke forstod dette spørsmålet, men der dette ble avklart i samtale med tappepersonalet.

I samtale med venninne som også har mor fra Sør-Amerika, kom det frem at venninnen ikke fikk gi. Blodgiver ringte oss derfor for å høre om hun kan gi. Vi sier at hun nå må sperres for videre blodgivning. Blodgiveren blir svært lei seg når hun hører at hennes blod potensielt kan ha skadet pasienter tidligere. Undertegnende understreker at dette er lite sannsynlig og at hun skal få svar på antistofftest mot Trypanosoma cruzi. Ved nærmere gjennomgang ser vi at blodgiver ble registrert på tidspunktet da spørsmål om mors opprinnelse ikke var inkludert i spørreskjema.

Videre har vårt sykehus etablert et elektronisk spørreskjema for blodgivere. På dette spørsmålet har ikke vi samme tekst som på det nasjonale skjema, da vi ikke har med parentesen (.... sør for USA (inkludert Mellom-Amerika). Vi vil nå innføre denne parentesen i vårt skjema. Trypanosoma cruzi antistoff test er negativ for blodgiveren. Dette, kombinert med at giver og moren ikke har hatt symptom på Trypanosoma cruzi, gjør at vi ser på det som lite sannsynlig at pasienter er smittet av sykdommen.

Eksempel 2

Giver tilbakeholdt opplysninger angående ny seksuell partner. Han hadde imidlertidig vervet partner til blodgivning og hun oppgav opplysninger om at det seksuelle forholdet dem imellom startet for 1,5 måned siden. Hun ble satt i karantene. Han har ikke fått tilsvarende karantene grunnet manglende opplysninger om dette under intervju. Begge givere testet negativt på alle smittetester. Buffy coat ble kassert, plasma be solgt til Octapharma (sendte look back) og erytrocytter ble gitt til pasient (Har ikke informert kliniker, siden vurderte risiko for smitte med HIV, HBV eller HCV for minimal).

Eksempel 3

Blodgiver ble tappet i august 2020 mens han hadde følgende Obs-tekst i blodbankens elektroniske journalsystem: "Giver har fått karantene til mai neste år fordi hans seksualpartner har opphold seg i Afrika/Johannesburg i mer enn 6 måneder (9 måneder til sammen). Han kan gi blod når samlivet har vart i 5 år". Da blodgiver ble kalt til time ble Obs-tekst oversett. Tappepersonalet spurte giveren om han hadde bodd sammen med seksualpartner i mer enn 5 år, men har oversett at han ikke skulle tappes.

Tappeklardato var heller ikke notert i Prosang. Vurdering fra blodbanklege: Bakgrunnen for formuleringen i Veileder for transfusjonstjenesten er den høye forekomsten av HIV/AIDS i disse landene. I dette tilfellet dreide det seg om partner som har studert i området i 9 måneder. Samlivet hadde vart i 4,25 år etter oppholdet da giver ga blod. Ut fra dette anser blodbanklegen at risikoen for smitte av blodmottaker for svært liten, og ser ikke behov for pasientrettet look-back. Det sikreste ville imidlertid være om giver ble innkalt til kontrollprøve. Dersom smittetestene er negative nå, betyr det at det heller ikke var smitte i august 2020.

Eksempel 4

Jeg tok imot en ny blodgiver til registreringstime. Aldri gitt blod tidligere. Frisk kvinne, kjent historikk i vårt datasystem blodtype O Rh negativ (etter svangerskap). Det er ikke uvanlig at det tar opp mot 4 uker fra vi tar imot en ny giver til vi går gjennom prøvesvar i DIPS og frigir/klarer vedkommende som blodgiver i blodbankens datasystem. Dette på grunn av kapasitetsproblemer. Siden vi har stort behov for nye blodgivere med blodtype O Rh negativ, logget jeg meg på DIPS og sjekket blodprøvesvarene hennes om morgenen 2 dager etter nyregistrering.

Til min store overraskelse hadde hun HB 8,5 og Ferritin 6. RBC, EVF, MCV, MCH, og MCHC også for lav. WBC/diff og TRC normale. HB- og ferritinverdiene oppfylte ikke gitte kriterier for manuell godkjenning på analysemaskinene, og var derfor frigitt automatisk til DIPS. Under intervjuet oppfattet jeg hennes som normalt frisk og ikke spesielt blek (hun hadde munnbind). Har tydeligvis følt seg frisk nok til å både gi blod og gå på jobb (sykepleier her på huset).

Umiddelbart tiltak: Blodbanklege varslet. Hun ringte ny giver og snakket med henne (hadde følt seg noe sliten siste uke) Lege ordnet ø-hjelpstime på medisinsk poliklinik. Endring av prosedyre: Vi skal sjekke blodprøvesvar i DIPS så snart som mulig og registrere disse i LabCraft, senest innen en uke etter prøve er tatt. Dette selv om det kan ta noen uker før fullstendig frigivelse av blodgiver. Vurdering: En konsekvens av lang saksbehandligstid kunne få uheldige følger for ny giver. Når vi sitter med patologiske prøvesvar på en blodgiver så må disse videreformidles så raskt som mulig.

Testing av blodgiverblod

Eksempel 5

Person til nyregistrering som blodgiver. Positivt utslag på anti-HCV. Henvist infeksjonsmedisinsk poliklinikk og fulgt opp der. Verifisering av anti-HCV, men negativ HCV-NAT x2. Konklusjon: ikke-smitteførende tidligere gjennomgått HCV-infeksjon. Følges opp videre hos egen fastlege jamfør etablerte prosedyrer.

Eksempel 6

I forbindelse med uttesting av ny tappemetode (rent IKT-messig) fant man at anti-HBcore ikke ble automatisk rekvirert for etablerte givere som ikke hadde gitt blod siste 6 måneder. Ved videre undersøkelser for å finne ut av dette ble det oppdaget at IKT-beslutningsstøtte i LabCraft hadde en sluttdato satt til 31.12.2020. Det har ikke lyktes oss å finne ut av hvorfor det var angitt en sluttdato for denne beslutningsstøtten, men mest sannsynlig skyldes det en brukerfeil lokalt hos oss.

Beslutningsstøtte ble straks re-aktivert, og LabCraft orientert med tillegg av anmodning om at de fjerner muligheten for slike brukefeil. Dette skal, jamfør tilbakemeldinger vi fikk fra de, tre i kraft fra og med neste versjon av LabCraft. Deretter skal utelukkende systemansvarlig ha tilgang til å kunne endre på denne. Et større look back-arbeide ble iverksatt, noe som resulterte i at vi identifiserte totalt 137 aktuelle blodgivninger der krav til anti-HBcore-test var oppfylt uten at analysen var rekvirert (eller da utført). Blodkomponenter ikke utlevert ble tilbakeført i karantene, og plasmafraksjoneringspartner varslet. Prøver fra samtlige aktuelle blodgivninger ble funnet frem, og sendt til analyse på anti-HBcore. Vi fikk svar på de siste av disse, og samtlige 137 var negative for anti-HBcore. Hendelsen har dermed ikke ført til noen faktisk negativ helseeffekt, men potensialet for dette var absolutt til stede. Hendelsen er videre meldt internt avvikssystem, og håndteres her jamfør prosedyre.

Tilgjengelighet/kvalitet på blodkomponent

Eksempel 7

Blodbanken får i starten av desember 2020 prøve til pretransfusjons-undersøkelse på pasient med kjent anti-Vel fra tidligere. Prøven kommer fra poliklinikk (preoperativ vurdering). Siden dette er et så spesielt og vanskelig antistoff, tar blodbanken umiddelbart kontakt med rekvirent for å avklare behov for blod og for å planlegge hvordan og hvor mange enheter erytrocytter pasienten har behov for i reserve i forbindelse med senere kirurgi. Pasienten ble også operert ca. 1 år tidligere og man hadde da skaffet 2 enheter (1 tappet av tilgjengelig giver og 1 enhet tint fra frossent lager ved Ullevål). Ingen av disse enhetene ble brukt til pasienten.

Vakthavende lege snakker direkte med kirurg og forklarer situasjonen; at dette er et spesielt antistoff og at blodbanken ikke har enheter tilgjengelig på lager (og heller ikke kan kalle inn givere) og at det blodet som kan gis til pasienten bare kan skaffes fra lager av frossent blod. Siden det kirurgiske inngrepet er planlagt den rett før jul, fokuseres det også på at et eventuelt blodbehov vil kunne tenkes å komme på et tidspunkt da det er vanskelig å få til tining og forsendelse av spesialblod fra Ullevål, siden transport er avhengig av transportselskap og flyavganger.

Det blir skissert en plan der det skal skaffes prøve av pasienten som sendes til Ullevål uken før operasjon slik at man får gjort forlik med aktuelle enheter før de tines. Aktuelle enheter vil da tines rett før jul og sendes på ettermiddagen med fly slik at det mottas ved blodbanken på samme kvelden. Prøve av pasienten skal tas senest klokka 18, samme kvelden og en vil da forlike mottatte opptinte poser som deretter kan brukes til pasienten. Skissert plan blir lagt i samråd med Ullevål, som har tilgjengelige enheter som kan passe pasienten.

Når lege ved blodbanken informerer om skissert plan og om at det ønskes at blodprøve sendes til Ullevål sier operatør da at det ikke er behov for blod til dette inngrepet, det er et svært lite invasivt inngrep som det «aldri» er behov for blod til. Han angir svært liten risiko for å få behov for blodprodukter og ønsker ikke at det bestilles inn. Han blir informert om at det ikke vil være noe tilgjengelige blod (erytrocyttkonsentrat) til pasienten i blodbanken og at dersom dette ønskes, må det bestilles fra OUS i god tid. Pasienten kan heller ikke få "nødblod". Han tar ansvar for dette og regner sannsynligheten for transfusjon så liten at det ikke er nødvendig å ha noe i beredskap. Vakthavende lege tar også opp dette med avdelingssjef og i legekollegiet ved blodbanken, og den skisserte planen for å skaffe blod iverksettes ikke siden kirurg er så bastant på at det ikke er nødvendig med blod i reserve.

Pasienten opereres som planlagt rett før jul og selve inngrepet går etter planen og uten komplikasjoner. Det utføres nøye hemostase siden kirurg jo er kjent med at pasienten har et så spesielt antistoff.  Dagen etter på kvelden får vakthavende lege i blodbanken telefon fra bioingeniør på vakt. Avdelingen der pasienten er innlagt har tatt kontakt og ønsker nå likevel erytrocytter til transfusjon. Pasienten har blødd en del fra operasjonsområdet i løpet av dagen, har blødd gjennom flere bandasjer. Hb har falt fra ca. 11,5 g/dL preoperativt til 9,3 g/dL. Det er ikke en stor pågående blødning, og ikke behov for akutt transfusjon, men siden det har blødd en god del og det fremdeles blør vil de gjerne gi pasienten transfusjon i løpet av det neste døgnet. Pasienten er vurdert til ikke å være klinisk påvirket av blodtapet.

Vakthavende lege i lokal blodbank tar så kontakt med vakthavende lege ved blodbanken på Ullevål. Det blir kommunisert at det på dette tidspunkt ikke behov for akutt transfusjon, og det er verken bemanning til å tine på vakt på dette tidspunkt og heller ikke transportfirma/fly som kan frakte blodet før neste dag. Siden det kan være at pasienten likevel ikke må ha transfusjon, besluttes det i samråd med pasientens lege og vakthavende lege ved blodbanken på Ullevål at man ikke kaller inn personale på natt til å utføre tining av produkter, og heller avventer vurdering av pasienten tidlig neste morgen.

Det allerede seint på kvelden og det ikke går flere fly før neste morgen. Det blir som avtalt kvelden før tatt Hb- kontroll av pasienten tidlig på julaften. Vakthavende lege ved lokal blodbank konferer så med pasientens lege som også har gjort en ny vurdering av pasienten. Hb er nå 8,1 g/dL og pasienten har blødd mer gjennom natten. Pasientens lege vurderer også pasienten som mulig klinisk påvirket av blodtapet, med noe økt hvilepuls og økt respirasjonsfrekvens, og ønsker derfor at det skaffes blod til pasienten. Siden det er jul og både transportfirma og flytrafikk stenger ned senere på dagen, er det ikke ønskelig å avvente beslutningen ytterligere, siden det på et senere tidspunkt i julehelgen ikke vil være mulig å sende blodet på vanlig måte (på grunn av julestenging av transportfirma).

Blodbanken ved Ullevål får beskjed ca. kl. 07:30 om at det er ønsket blod til pasienten til transfusjon samme dag. Transportfirma som brukes til transport av blodprodukter mellom blodbankene (Jetpack) stenger i utgangspunktet klokka 12 den 24/12. Den siste aktuelle flyavgangen fra Gardermoen var et fly 12:40 julaften. Det var også en senere avgang, men det var ifølge transportfirma ikke mulig å få sendt noen pakke med dette flyet, da de ikke har noen avtale med det aktuelle flyselskapet.

Det ble også undersøkt med AMK om det kunne være en mulighet å få sendt pakken med det tinede blodproduktet med en pasienttransport fra Ullevål, men det var ikke planlagt noen slike transporter på julaften. Det ble også undersøkt mulighet for å sende produktet med et eget ambulansefly/helikopter, eventuelt sende pasienten til Ullevål. Prosedyren for å tine en frossen enhet erytrocytter tar ca. 5 timer.

Det ble raskt klart at det ikke var tid til å bli ferdig med hele prosedyren til opphentings-tidspunktet, slik at transportfirma kunne rekke å få pakken med det aktuelle flyet kl 12:40. Den siste delen av prosedyren der produktet kjøles ned før temperaturknapp settes på, ble derfor kuttet. Posen ble lagt i transportkasse med kjøleelementer og vanlig temperaturovervåkning og ble hentet av transportfirma ca. klokka 11 slik at pakken kom med det siste flyet fra Gardermoen julaften. Pakken ble levert av lokalt transportfirma (personale i transportfirma var egentlig ferdig på vakt klokka 13 – men de ble holdt tilbake), og resten av håndteringen ved blodbanken gikk etter normal prosedyre. Forlik ble utført og pasienten fikk transfusjonen på kvelden julaften, ukomplisert prosedyre.

Årsaken til at dette ble vanskelig, hadde mye med at situasjonen oppsto på kvelden 23/12 og at det ble en utfordring å rekke å få produktet klart og transportert før "alt stengte til jul". I ettertid kunne man gjerne ha ønsket at det elektive inngrepet hadde blitt flyttet slik at et eventuelt blodbehov ikke kom på et så vanskelig tidspunkt. Det er kanskje heller ikke riktig å si at man "alltid" bør ha blod klart til pasienter med slike vanskelige antistoff, da blodet ikke kan fryses igjen etter at det er tint og man kan risikere å ikke ha blod tilgjengelig den gangen det virkelig blir bruk for det sjeldne blodet.

Distribusjon

Eksempel 8

Blod som ble sendt fra et sykehus til en annen Blodbank var pakket i isoporeske med Testo. Temperaturlogger som var kontrollert ved 20 °C og korrigeres med ±0,3. Testo viste ved ankomst 4,8°C, men temperatur under transport hadde på det laveste vært 0,8°C. Etter korreksjon var dette 0,5°C og ble akseptert for mottak siden akseptgrensene under transport er 1-10°C.  Nesten 1 måned etterpå ble det oppdaget at testo ikke var kontrollert ved 4°C. Dette ble utført og da ble korreksjon ±0,4. Da ble det etter korreksjon 0,4°C for aktuelle pasient som ikke aksepteres for mottak. Blod skulle ikke ha blitt mottatt av og blitt returnert for hemolysetesting av sendte enheter. En enhet som ble mottatt ble transfundert til kvinne født 1937, transfusjon ble rapportert som transfusjon uten komplikasjoner. 6 av 7 enheter ble kontrollert for hemolyse. Alle resultater < 0,8.

Eksempel 9

Person som ble registrert som blodgiver i 2013. I den forbindelse feilaktig registrert som K-negativ, noe som skyldes at kontrolltyping (typing nrummer2) ble utført manuelt og lagt inn manuelt. I den manuelle innleggingen av svar på K-type ble det gjort en feil. Dette ble ikke oppdaget. I vårt laboratoriedatasystem er typenivå for K knyttet sammen typenivå for RhCcDEe. Dersom Rh-typingene er i nivå 3 vil K-typingen også få dette nivået.

Denne giveren ga blod totalt 8 ganger frem til august 2015, hvoretter vedkommende ga seg som blodgiver. Meldte seg på nytt i 2021, i den forbindelse gjennomført ny registrering - i denne forbindelse oppdaget diskrepans i K-type. Look back identifiserte totalt 15 cellulære blodkomponenter fra vedkommende giver som har blitt transfundert til 15 unike pasienter (erytrocytt- og trombocyttkonsentrat).

Av disse var en pasient kvinne under 50 år på tidspunkt for transfusjon, men for vedkommende fantes en negativ screening fra 2016 - altså etter denne transfusjonen fant sted. Ved look back opp mot leverandør av vårt laboratoriedatasystem ble det identifisert ytterligere 7 individer med tilsvarende avvik i K-type: 1. Giver) registrert som K-positiv, selv om vedkommende faktisk er K-negativ. Ingen negative konsekvenser. 2. Blodgiver registrert som K-positiv, men en gang typet til K-negativ og en gang til K-positiv. Usikkert hvilken typing som er korrekt. Vedkommende har imidlertid aldri gitt blod. 3. Blodgiver med diskrepans i K-type utført i 2 ulike oppsett. registrert som K-negativ. Gitt blod en gang, men pasienten transfundert var ikke kvinne under 50 år. 4. og 5. To ulike blodgivere med diskrepans i 2 ulike oppsett. En ligger inne som K-negativ, den andre som K-positiv. Ingen av disse har noensinne gitt blod. 6. Avvikende typefunn for K-typing. Ligger inne som K-negativ, er ikke registrert som blodgiver. 7. Blodgiver med avvik i K-type utført i 2 ulike oppsett. Ligger inne som K-positiv. Potensielt alvorlig avvik, som i dette tilfellet ikke har fått noen faktiske konsekvenser. Etter grundig look back-arbeid synes det bevist at årsak til feil dels skyldes feil ved manuell inntasting av kontrolltyping på K. Etter 2 typinger K-types ikke blodgiveren igjen, med det til følge at ukorrekt K-type blir liggende. Datateknisk ligger K-typen i nivå 1, men da RhCcDEe-typene ligger i nivå 3 sperrer ikke dette fra å gi ut blod ettersom Rh-typen som nevnt er koblet til K-typen. Som strakstiltak innfører vi en oppdatert versjon av laboratoriedatasystemet vårt, i tillegg tar leverandør dette videre med alle aktuelle HF. Her må det vurderes egne look back-arbeider. Dato for hendelse er satt lik dato for feiltyping som ledet til dette look back-arbeidet.

Ytterligere kommentar fra Hemovigilanssystemets gruppe:

• Understrekker fallgruven som manuelle metode og manuell registrering kan være. 
• Potensiell alvorlig da K-positivt blod kunne føre til immunisering hos en kvinne i fertil alder

Eksempel 10

Ble oppringt fra sengepost om at det piplet fram blod fra under etiketten på den blodposen de hadde mottatt. Posen hadde ikke vært perforert av transfusjonssett. Da blodbanken mottok posen i retur fra klinisk avdeling så vi at det piplet fram blod fra under etiketten dersom man klemte litt på posen. Posen ble kassert og slangestuss fra posen ble levert til mikrobiologisk avdeling for dyrkning (resultat ingen vekst). Etiketten fra produsent hadde en skarp brett der hvor hullet var. Mulig det var årsak til hullet. Nytt erytrocyttkonsentrat ble levert ut til pasient.

Ytterligere kommentar fra Hemovigilanssystemets gruppe:

• Understrekker at posen må inspiseres både ved utlevering fra blodbanken og før den transfunderes på avdelingen.

Ordinasjon og anamnese av blod

Eksempel 11

Pasient trenger akutt blod. Dette skjer i vaktskifte, samtidig som pasienten flyttes fra en avdeling til en annen. På lab/blodbank kommuniseres det både med bioingeniør som er på avdeling på prøverunde, og bioingeniør som befinner seg på blodbank. Bestilling skjer muntlig til bioingeniør som er på posten, denne overbringes bioingeniør på blodbank, som avventer elektronisk bestilling. Kommunikasjonssvikt allerede her. Ingen kommer imidlertid for å hente blod, så hastighetsgrad oppfattes på blodbank som ikke veldig høy. Vaktskifte, i tillegg til kommunikasjon med to ulike avdelinger, gjorde at transfusjonen ble forsinket i et nokså akutt tilfelle.

Transfusjon

Eksempel 12

Transfusjon av kriseblod til pasient med kjent erytrocyttantistoff uten å sjekke "kritisk informasjon" i pasientens elektroniske journalsystem.  Dette var en gammel mann innlagt i akuttmottak med rektalblødning. Varighet 1 døgn. Kronisk nyresvikt fra tidligere med renal anemi. Har fått transfusjoner tidligere. Kjent erytrocytt alloantistoff (anti-E og mulig anti-c) og autoantistoff av varmetype. Hypotensiv, kald og blek ved innleggelse. Startet transfusjon med "kriseblod" utplassert i akuttmottak, sannsynligvis uten at "kritisk informasjon" der informasjon om blodtypeantistoff fremgår, var sjekket i DIPS.

Informasjon om at pasienten har erytrocyttantistoff ble oppdaget ved blodbanken ved at skjema fra akuttmottak om «kriseblod brukt» ble sendt til bioingeniør som registrerte transfusjonen på pasienten etter gjeldende rutine. Hun varslet vakthavende lege på blodbanken som igjen varslet ansvarlig sykepleier og lege i akuttmottak. Transfusjonen ble stoppet. Hb- på 7 tallet, pågående sivblødning. Ansvarlig lege vurderte det som forsvarlig å vente med videre transfusjon til forlikstesting var utført, anslått til ca. 1 time. Vakthavende lege på blodbanken informerte om at fenotypelikt blod kunne utleveres tidligere dersom pasientens tilstand ble forverret i påvente av forlikstestingen. Negative forlik og forlikelig blod ble reservert til pasienten. Det ble også satt opp forlik mot "kriseblodet" pasienten allerede hatt fått blod fra. Blodets fenotype ble sjekket og blodet var E-. Forliket var negativt.

Ytterligere kommentar fra Hemovigilanssystemets gruppe:

• Siden pasienten hadde behov for kriseblod er dette ikke feil blod transfundert. Samtidig illustrerer hendelsen den potensielle faren det er å gi blod før type&screening er fullført. Ved aktiv blødning og hypovolemt sjokk er det ofte likevel indikasjon for å gi kriseblod raskt. Dette er en klinisk avgjørelsen som leger i klinikken tar. Gjerne i samråde med blodbankens leger.  

Eksempel 13

En kvinne og en mann som lå på samme avdeling skulle transfunderes. Transfusjonsprodukt til mannen ble klargjort og sendt til avd. Produktet ble ved en feil koplet opp til kvinnen. Feilen ble oppdaget etter 20-30 sekunder og transfusjons stoppet. Avdelingen tok kontakt med avdeling for immunologi og transfusjonsmedisin og de ble bedt å sende posen i retur og at det ble tatt nye prøver for utredning av transfusjonsreaksjon. Kvinnen var B RhD positiv og fikk blod av type A RhD positiv. Kontroll av følgesedler ble utført på medisin rom av 2 personer. Kontroll av pasientens ID ble utført ved pasienten, men først rett etter at transfusjon var satt i gang.

Ytterligere kommentar fra Hemovigilanssystemets gruppe:

• Mulig veldig alvorlig konsekvens. Det er livsviktig at kontrollrutiner for blodtransfusjon utføres etter prosedyre.

Eksempel 13

Pasient med kjent aneurismeproblematikk innlegges som traumepasient med fallende blodtrykk og mistanke om aktiv blødning. Det er blitt rekvirert kriseblod, 4 SAG. Pasienten er 0Rh(D) negativ., oppført med negativ screen i vår database. Han er blitt transfundert med 0Rh(D) positiv blod i følge den gjeldende prosedyren når det gjelder akutt utlevering av blod. Når det er forventet stort blodforbruk er det indisert å gi RhD positiv blod til RhD negativ mannlige pasienter med negativ screening.

I løpet av transfusjon, har screening for erytrocyttantistoff slått ut positivt og mottagelse er blitt informert om dette. Transfusjon ble avbrutt etter 2 og en halv pose SAG mens utredning av antistoffer pågikk. Identifiseringen har vist at pasient har følgende irregulære blodtypeantistoffer: anti-D, anti-C og anti-E. Mottagelse er blitt informert om å se etter tegn på transfusjonsreaksjon. Blodbanken har ikke fått noen tilbakemelding om dette. I ettertid ble saken gransket nærmere og det ble oppklart at pasienten tidligere har vært på sykehus der han har fått 0Rh(D) positivt blod. Til tross for dette er screeningen som ble utført i mai 2020 negativ.

Ytterligere kommentar fra Hemovigilanssystemets gruppe:

• På tross av at pasienten mest sannsynlig ble immunisert i april var screening utført i mai negativt. Pasienten hadde heller ingen tegn til hemolyse tross multiple antistoffer.
• Eksempel viser hvordan vi kan få falske negative screeninger og hvordan dette potensielt kan gi alvorlig hemolyse.

Eksempel 14

Gravid, innlagt på grunn av HELLP. Planlagt forløsning. Trombocytter på 69. Pasienten får en enhet trombocytter ukomplisert transfusjon. Sykepleier spør deretter lege om hun skal ha en enhet til og får ja som svar. Koordinator ber Blodbanken om 1 enhet, men dette gjelder en annen pasient. Sykepleier henger opp feil pose på denne pasienten (trombocyttkonsentrat var til en annen pasient). Sykepleier henger opp posen før dobbelkontroll. Ca. 20-50 ml blir gitt før man oppdager at det er feil pasient. Avslutter transfusjonen

Ytterligere kommentar fra Hemovigilanssystemets gruppe:

• Rutiner for identitetskontroll ved transfusjon ble ikke fulgt.

Nyoppdaget anti-D hos kvinner

Eksempel 15

Andre gangs fødende kvinne A RhD negativ. Ikke påvist immunisering i første svangerskap. Ved det aktuelle svangerskapet var antistoffscreening tatt i uke 11, uke 24 og uke 25 negativt. Fosteret var typet til RhD positiv og mor har fått profylakse i uke 28. Det var ikke tatt flere blodprøver for antistoffscreening i løpet av svangerskapet. Kvinne fødte spontant og ukomplisert i uke 41+1 og det ble gitt postnatal RhD profylakse.  Barnet utviklet bilirubinemi, positiv direkte antiglobulintest (4+), Hb fall i løpet av en uke ( 18.8- 10 g/dL) Barnet ble lysbehandlet med høyeste billirubin verdi på 326.Titrering av antistoffet viste et anti-D titer på over 2048. Barnet var typet til ORhD positiv. I mors plasma var det også påvist svakt anti-C.

Ytterligere kommentar fra Hemovigilanssystemets gruppe:

• Kjent hendelsestype, kvinne blir immunisert tross prenatal profylakse. Var det brukt riktig dose?
• Understrekker også behovet for å vurdere om profylakse dose skal tilpasses kvinnes vekt, antall fostre etc. Samtidig om det skal utføres screening rett før antenatal profylakse administreres. Kvinnen fikk også trolig en unødig postnatal profylakse.

Eksempel 16

Gravid med termin november 2021. Blodtype A RhD negativ. Har 3 barn fra tidligere. I aktuelle svangerskap mottatt første prøve til antistoffscreening april 21: Negativ. Deretter mottatt prøve uke 24 til antistoffscreening og føtal RhD typing Erytrocyttantistoff ikke påvist. Føtal RhD typing inkonklusiv og svart ut: «Det er dessverre ikke mulig å konkludere sikkert resultat av analysen føtal RhD typing. Beklager dette. Ber med dette om at det tas ny prøve så snart som mulig slik at det kan utføres en ny undersøkelse med føtal RHD typing.». Mottatt ny prøve uke 27. Antistoffscreening påviser nå anti—D. Titer ved indirekte antiglobulintest: 2. Føtal RhD typing: Positiv. Pasienten fulgt allerede ved Føde poliklinikk og henvist i forhold til annen problematikk. Hun har ikke fått profylakse i aktuelle svangerskap. Vurdering: Sannsynlig immunisering i svangerskap, mellom uke 24-27.

Tilfeldig prøve tatt nå uke 27 siden forrige føtal RhD typing var inkonklusiv. Om det på første prøve var anbefalt profylakse ville en ikke fange opp immunisering i prøve siden det da ikke taes ny prøve før profylaksen settes. Pas. vil følges tett ved føde polqiklinikk. Saken illustrerer mulig et behov for at det taes prøve av gravide før det settes profylakse i forholdd til å fange opp immunisering i tiden mellom.

Eksempel 17

Nyoppdaget anti-D (og anti-E). Pasient er hjemmehørende i annet fylke. Første prøve tatt her juni 21, da var antistoffscreeningen negativ. Pasienten fikk en enhet buffy-coat- trombocytter juni-21. Konsentratet innholdt 4 buffycoat, alle var D positive og 2 av E positive. Siden hun var over fertil alder fikk hun ikke RhD-profylakse. Hun fikk ikke transfusjon av flere blodtypespesisfike produkter, men fikk Octagam.  Juli-21 fikk vi ny prøve til antistoffscreening, og der påviste vi tydelig anti-D og anti-E. Vi ringte sykehusene der pasienten var hjemmehørende, men hun var ikke transfundert tidligere der.

Prøve tatt av feil pasient/blodgiver

Eksempel 18

Prøver til svangerskapsundersøkelse: Prøven vi har fått fra et legesenter har feil ABO-type. Blodbanken har fem tidligere prøver på pasienten med blodtype O og nå blir blodtypen A. Da prøven vi fikk ble Rh(D) negativ kan det være sånn at en kvinne som skulle ha hatt prøve sendt inn til foster Rh(D)-typing ikke får det.

Ytterligere kommentar fra Hemovigilanssystemets gruppe:

• En annen kvinne som er RhD negativ blir ikke fulgt opp etter retningslinjer og risikerer unødvendig immunisering.

Eksempel 19

En travel periode med mange givere på besøk. Noen sitter i tapperom, andre på venterom. Alle ansatte jobber så fort de kan for å få unna køen. Ansatt A (nyansatt) roper opp fornavn på blodgiver, og giver 1 reagerer. Tapping startes uten at videre identifisering utføres. Ansatt B roper opp et nytt navn, hvorpå giver 1 reagerer og sier det er hans navn (fornavnene lignet på hverandre). Kontroll av etiketter avslører at ansatt A har startet å tappe giver med etiketter tilhørende en annen giver (giver 2) Nye etiketter tas ut, og giver 1 identifiseres av to personer (ansatt A og fagansvarlig) opp mot nye etiketter før tapping er ferdig. Dette er godkjent av seksjonslege. Posesettet og prøveglass merkes om av de samme to personer før den fjernes fra blodgivers nærhet. Giver 2 tappes som normalt.

Ytterligere kommentar fra Hemovigilanssystemets gruppe:

• Feil identitetssikring av giver.
• Viser viktigheten av at vi på tappesalen også er svært nøye på identitetssikring av blodgivere

Eksempel 20

Blodbanken mottok 2 prøveglass på samme pasient til ABO/RhD-typing og antistoffscreening. Prøveglassene var merket med forskjellig labnummer og signatur fra to prøvetakere. Tidspunktene for når prøvene er tatt var skrevet på hvert av glassene. Henholdsvis 04:20 og 04:40. Prøvene er altså merket korrekt og i henhold til EQS prosedyre. ABO/RhD-type er kjent og typet flere ganger tidligere. Derfor blir kun det ene prøveglasset/prøven analysert i første omgang. Når resultatet av ABO/RhD-type overføres til blodbankens datasystem oppdages det uoverensstemmelse mellom lagret RhD-type som er negativ og analysert RhD-type som er positiv. Det andre prøveglasset/prøven blir også analysert. Denne er også RhD-type positiv. Dette betyr at begge prøvene er tatt av feil pasient

Ytterligere kommentar fra Hemovigilanssystemets gruppe:

• Begge eksemplene er veldig alvorlige da to prøver var tatt av feil pasient. Om den aktuelle pasienten ikke hadde kjent antistoff, eller forskjellig RhD type ville feilen ikke være oppdaget og man kunne transfundere feil blod med alvorlige konsekvenser.

Annet

Eksempel 21

Prøve fra primærhelsetjenesten. Ved typing hadde hun en ekstra reaksjon m A1-celler som ble utredet til å være en A2 med anti-A1. Når typingen skulle besvares ble arket fra Vision Max brukt og det ble lagt inn blodtype A+. Den gravide er blodtype AB + og på arket ser man reaksjonene til AB ikke A. Pasientens blodtype er lagt inn feil to ganger. På arket stod det A1-typ som en huskelapp om at hun skulle A1-types. Den teksten ble brukt istedenfor å se på reaksjonsmønstret. Vi fikk en ny prøve og da stemte ikke blodtypen. Rett blodtype er nå lagt inn i LabCraft

Ytterligere kommentar fra Hemovigilanssystemets gruppe:

• Den som utfører dobbeltkontroll skal kontrollere svaret som om man er den første som utfører kontrollen