5. Diskusjon

Fra 2021 har vi fått en ny digital meldeportal med navnet Melde.no. Utviklingen skjedde i samarbeid mellom Norsk Helsenett, Helsedirektoratet, Helsetilsynet, Statens Legemiddelverk, Folkehelseinstituttet, Mattilsynet og Statens undersøkelseskommisjon. Man kan på denne måten melde uønskede hendelser til alle institusjonene via samme portal.

Klassifikasjon av hendelsene har også endret seg med innføring av denne nye portalen. Fram til slutten av 2020 var klassifikasjonen basert på rapporteringskrav fra EU og retningslinjer fra International Haemovigilance Network. Fra 2021 er klassifiseringen hovedsakelig basert på Norsk kodeverk for uønskede hendelser (4). Dette kodeverket brukes allerede i helseforetakene, og er godt kjent i avvikssystemene. I tillegg har det vært innført noen tilleggsklassifikasjoner basert på valgt hendelsestype. Et eksempel på dette er «Feil blod transfundert uten bivirkninger», hvor man bli bedt om å oppgi blodprodukt og indikasjon for blodtransfusjon.

I 2019 ba vi for første gang om at nyoppdaget anti-D hos kvinner skulle meldes. Det året kom det 50 meldinger og året etter 78 meldinger. I 2021 fikk vi 59 meldinger (figur 4). Årets rapport gir inntrykk av nedgang i slike meldinger, men tallene er for små for å trekke en sikker konklusjon. Vi har valgt å ta disse ut av hovedpresentasjonen av resultatene fordi de i utgangspunktet er veldig like og fordi de forstyrrer bildet av de andre hendelsene.  Vi har mange og til dels ressurskrevende tiltak, for å unngå dannelse av anti-D (5). Det er derfor viktig å se om tiltakene virker. I noen av de rapporterte tilfellene kan det synes om at tiltakene ikke har vært tilstrekkelige. Mange meldinger er også om kvinner som er eldre enn 50 år, dvs. over fertil alder, og som antakelig fikk barn før innføring av postnatal anti-D profylakse i 1969.  En del av har nok også blitt immunisert etter transfusjon av RhD positive blodprodukt ved massive transfusjonsepisoder der RhD negativt blod ikke har vært tilgjengelig. Dette er det åpning for å gjøre i spesielle situasjoner.  Hemovigilanssystemets gruppe vurderer nå hva vi kan gjøre for å få mer nytte av disse meldingene. Vi ønsker likevel fortsatt slike meldinger mens vi vurderer forbedringstiltak.

Utenom «Nyoppdaget anti-D hos kvinner» har vi i 2021 mottatt 78 andre meldinger. Dette var omtrent samme antall som tidligere år.

I 2021 fikk vi 14 meldinger om tilfeller at «Feil blod hadde blitt transfundert» uten at det førte til bivirkning hos blodmottakeren. Det er omtrent samme antall som tidligere år (figur 2).  For årene 2016 til 2018 ble alle hendelsene i denne gruppen omtalt i egen rapport (6) og før 2016 ble «Feil blod transfundert uten bivirkninger» omtalt i rapportene om transfusjonsreaksjoner (1).

Av tabell 7 ser vi at 28 hendelser gjelder transfusjon av blod som ikke tilfredsstiller sikkerhets- og kvalitetskravene. 14 av disse er klassifisert som «Feil blod transfundert uten bivirkninger» (tabell 3). De øvrige er stort sett knyttet til blodgiverutvelgelse og manglende smittetesting. Skillet er kanskje kunstig, men vi vurderer det likevel som hensiktsmessig, siden de to hovedgruppene hendelser skjer på forskjellige steder i organisasjonen og krever forskjellige forbedringstiltak.

37 hendelser ble meldt som oppdaget ved «Rutinekontroll/gjennomgang» eller ved «Alarm/advarsel fra datasystem/utstyr» (tabell 8). Det vitner om gode rutiner i blodbankene. Likevel er det oppgitt at 28 hendelser er oppdaget ved en «Tilfeldighet». Det hadde vært ønskelig å vite mere om disse, spesielt for å se om det virkelig var tilfeldig eller om det også i disse hendelsene var en form for rutinekontroll eller gjennomgang som førte til at hendelsene ble oppdaget. Tabell 10 viser beskrivelse av hendelsen og hvordan hendelsen ble oppdaget. Når 7 av 14 tilfeller av «Feil blod transfundert», dvs. halvparten, er oppdaget ved en tilfeldighet er det nærliggende å lure på om dette tross alt ble oppdaget ved en form for rutinekontroll. På den annen side, hvis 28 av 78 hendelser virkelig er oppdaget ved en tilfeldighet kan det være et stort antall hendelser som aldri oppdages.

31 (40 %) av meldingene gjald «Blodgiverutvelgelse». I ca. 1/3 av disse ble giver tappet til tross at en oppfylte ikke kravene. På dette punktet har vi et stort forbedringspotensialet i blodbankene. Slike hendelser som kan klassifiseres som «Menneskelig feil», utgjør til sammen 50(64 %) av alle meldingene.

53 (68 %) av hendelsene var vurdert som sikkert forebyggbare. Under kategori «Menneskelig feil» var 39 (78 %) også vurdert som sikkert forebyggbare. Det er slike hendelser som skal føre til læring og forbedring, slikt at man unngår gjentagelse i framtiden.

I 2021 var det mulig å melde faktisk og mulig konsekvens. 7 meldinger var meldt med faktisk konsekvens til tross for at disse ikke direkte førte til skade på blodgiver eller pasient.

I 2021 fikk vi noen meldinger som omhandlet komplikasjoner tilknyttet til blodtransfusjon, men ikke direkte transfusjonskomplikasjon, som transfusjon av blodprodukt subkutant. Slike hendelser regnes som medisinsk behandling, dvs. utafor EUs scope, og skal ikke meldes.

Vi opprettholder anbefalingene som er gitt tidligere i rapporten Overvåking av blod i Norge – Troll. Rapport fra de ti første meldeår 2004-13 (2).