7. Eksempler

Eksempel 1: Feil blod. Akutt hemolytisk transfusjonsreaksjon (ABO)

Blodbanken har klargjort 3 og 2 erytrocyttkonsentrat til 2 små barn (søsken, og ikke nyfødte). Pasientene har ulike blodtyper, AB og A. Avdelingen medelte at blodposene ble sjekket mot følgeseddel på medisinrom, men at følgesedlene ikke ble tatt med inn til pasientene. Ved kobling av blod til pasientene skjer forveksling. Mest alvorlig reaksjonen oppstår når B erytrocytter (klargjort til pasient med blodtype AB) gis til pasient med blodtype A.

Pasienten som fikk uforlikelig blod, fikk akutte smerter ved innstikkssted i nyreregionen og brystet. Han fikk ca. 6 ml blod ifølge avdelingen. Vi fikk umiddelbart telefon fra vakthavende lege på barneavdelingen om at pasienten hadde fått feil blod, hadde smerter og at anafylaksibehandling var gitt. Reaksjonen blir sett på som livstruende. Nedsatt haptoglobin og økt billirubin. Som forbedrende tiltak, besluttet avdelingen at man kun skulle hente en blodpose om gangen og gi til pasient i fremtiden.

Ytterligere læringspunkt

• Eksempel viser hvor viktig det er at identitetskontroll følges eksakt. I tillegg til at man skal hente en og en blodpose om gangen, skal også blodprodukt sjekkes ved pasientens seng av to personer.
• Transfusjon til barn utgjør en ekstra risikosituasjon av flere grunner. En er at de har mindre evne til å korrigere feil som gjøres av sykehuspersonell. En annen er at de i mindre grad klarer å meddele symptomer. I dette tilfellet er det trolig også to pasienter med samme etternavn. Dette øker ytterligere faren for forbytting.

Eksempel 2: Akutt hemolytisk transfusjonsreaksjon (annet alloantistoff)

En eldre kvinne med astma, KLL og anemi fikk en transfusjon med erytrocytter midt på natten. Dette medførte frysninger/skjelvninger, pustebesvær og et systolisk blodtrykksfall på mer enn 30 mmHg.  Prøve tatt to timer senere, viste høy LD (1286 U/L) og LD som steg til 1549 dagen etter. Hemoglobin før transfusjonen var på 5,3 g/dL. Prøven tatt kort tid etter transfusjonen var på 5,6 g/dL og deretter (innen 3 timer) sank den til 5,1 g/dL. Haptoglobin var svært lavt (0,06 g/L). Temperaturøkning til 37,8 °C (har ikke verdier fra før transfusjonen). DAT positiv både før og etter transfusjon, men prøven etter viste sterkere DAT positivitet. Det er fra tidligere påvist autoantistoff av varmetype i denne pasienten. Det var gjort alloadsobsjon før screening/identifisering og utvidet forlik, men autoantistoffet lot seg ikke adsorbere bort. Det kan derfor være et evt. underliggende alloantistoff. Klinikere fikk beskjed om å gi blod på biologisk forlik.

Ytterligere læringspunkt

• Eksempel viser hvor viktig det er å gjøre biologisk forlik ved transfusjon av uforlikelig blod.

Eksempel 3: Forsinket hemolytisk transfusjonsreaksjon

Pasient er en eldre kvinne med kronisk leukemi og jernmangelanemi. Hun ble transfundert med 2 SAG. Pasienten hadde negativ screening og negative hemolyseprøver i forkant. Hemoglobin steg fra 7,0 til 9,9 g/dL. Hun ble innlagt to uker senere med slapphet og hemoglobin 7,0 g/dL. Screening var da blitt positiv, og det ble påvist anti-Fy(a) og anti-Do(b). Begge SAG pasienten hadde fått tidligere, var Fy(a)-positive, men ikke typet på Do(b). Positive hemolyseparametre (Bilirubin 51, LD 880 U/L, haptoglobin <0,2 g/L). Negativ DAT. Pasienten fikk Fy(a)-negativ og Do(b)-negativ SAG under innleggelsen og steg bra i hemoglobin. Bilirubin og LD var fallende. Forsinket hemolytisk transfusjonsreaksjon kan forklare pasientens funn, men grunnsykdommen kan også ha bidratt.

Eksempel 4: Hemolytisk transfusjonskomplikasjon, medikamentelt utløst

Kvinnen i trettiårene legges inn for pneumoni. Pasienten har tidligere hatt reaksjoner (feber, frysning, flushing) ved administrering av Tazocin (en kombinasjon av piperacillin, et semisyntetisk penicillin, og tazobactam). Det er imidlertid ikke erkjent at medikamentet har ført til hemolyse ved tidligere innleggelse hos denne pasienten. Hun starter med Tazocin 10 dager før transfusjonskomplikasjonen. Medisinen gis på en pumpe pasienten har hjemme. På transfusjonsdagen kommer hun inn og er dårlig. Hemoglobin på 7,3 g/dL, haptoglobin er nedsatt, det er økt billirubin og LD. På grunn av den hemolytiske anemien gis en enhet erytrocytter. Umiddelbart etter at denne var gått inn får så pasienten dagens Tazocin dose. 30 min etter transfusjonen får pasienten frysninger/skjelvinger, magesmerter og brystsmerter. Det var nedsatt kapillær fylling i tunge og lepper, nummenhetsfølelse, utslag på u-stix (blod) samt ytterligere hemoglobinfall til 5,9 g/dL. Hemolytisk transfusjonsreaksjon ble mistenkt.

Antistoffscreening var negativ før transfusjonen. Post-transfusjonsundersøkelse viste en sterkere positiv DAT, positiv antistoffscreening og positivt utvidet forlik mot transfundert blod. Identifisering viste anti-e lignende mønster, samt noen uspesifikke agglutinasjoner. Fenoyping av blodet som var gitt viste at dette var fenotype e positivt. Tazocin ble seponert etter hendelsen. Tre dager senere ble det gjort ny antistoff screening som var negativ. Dette talte mot en autoantistoffmediert hemolytisk anemi da kun medikamentet var antatt å ha forsvunnet på dette tidspunktet. Et eventuelt auto anti-e ville trolig fortsatt ha vært i blodet. DAT var fortsatt positiv, men svakere enn i prøven på transfusjonsdagen. Det ble mistenkt at pasienten hadde hatt en legemiddelindusert, immunmediert destruksjon av erytrocytter (haptentype) og prøver ble sendt til et referanselaboratorium i Bristol. Her ble det påvist immunkompleks mellom Tazocin og serum. Resultatene var derfor forenelige med at pasienten hadde hatt en legemiddelindusert, immunmediert destruksjon av røde blodceller, også kalt medikamentindusert AIHA. Pasienten fikk ingen sekvele.

Ytterligere læringspunkt

• Eksempelet er ikke en komplikasjon til transfusjon av blodprodukt, men er viktig å være klar over når man utreder mulige hemolytisk transfusjonsreaksjoner. 

Eksempel 5: Transfusjonsassosiert autoimmun hemolytisk anemi

En eldre kvinne med akutt myelogen leukemi, fikk en erytrocytt transfusjon på grunn av anemi. Det ble brukt blodvarmer. Cirka en time senere fikk pasienten kuldefornemmelse, skjelvinger, svimmelhet og diare. Blodtrykk steg fra 152/69 til 196/125 mmHg. Tachykardi med 110-120 slag per minutt. Utviklet feber (fra 37-38.9 °C) Hemoglobin falt fra 8,3 til 7,7 g/dL etter transfusjonen. Pasienten hadde imidlertid en pågående makroskopisk hematuri. Bilirubinstigning fra 32-120 µmol/L. LD økt til 540 U/L og haptoglobin < 0.2 g/L etter transfusjonen. Typet til blodtype O RhD positiv både før og etter transfusjonen. DAT var positiv for IgG og C3d både før og etter transfusjonen. Screening var positiv før transfusjon og positive reaksjonen mot alle celler i panelet. Etter absorbering var det fremdeles positive reaksjoner, men utvidet forlik med adsorbatet var negativ, også etter transfusjonen. Komplikasjonen ble vurdert å trolig skylles autoantistoff mot erytrocytter, men alloantistoff kunne ikke med sikkerhet utelukkes. Ingen synlig hemolyse i post-transfusjonsprøven.

Ytterligere læringspunkt

• I dette tilfellet kunne man godt utredet/diskutert om pasienten hadde TACO i tillegg til, eller i stedet for transfusjonsutløst autoimmun hemolytisk anemi. Det er vanligere at blodtrykket synker enn at det stiger ved hemolytiske transfusjonsreaksjoner.  

Eksempel 6: TACO

En eldre kvinne med AML fikk påvist uspesifisert bakteriell infeksjon, disseminert intravaskulær koagulopati (DIC) og lungeemboli ved innleggelse. Pasienten ble behandlet med cellegift, fragmin og antibiotika.  Under behandlingen fikk pasienten et NSTEMI (hjerteinfarkt uten hevelse av ST-segmentet på EKG) og lungeemboli med O₂ saturasjon på 91 % i romluft. Hennes infeksjon ble heller ikke vellykket sanert og hun hadde fortetninger over høyre lunge, mulig relatert til en pneumoni. Pasienten utviklet ødemer i underekstremitetene som ble behandlet med furix med god effekt.

16 dager etter innleggelse har pasienten diare og får derfor mye væsker. Beinmargsfunksjonen er også dårlig og pasienten får derfor et trombocyttkonsentrat. Fem minutter etter at konsentratet er gitt får pasienten et plutselig frostanfall med kraftige skjelvinger. Temperatur: 37,1-38,3 °C, puls 97-147 slag/minutt, blodtrykk: 129/66 - 141/93 mmHg og oksygensaturasjonen faller til 82 %. Pasienten er cyanotisk i ansikt, men føler ikke dyspné. Vakthavende lege ordinerer 5 L O₂ tilskudd på maske samt deksklorfeniramin og paracet i.v. behandling. Etter ca. 1 time er O₂ metning på 95 % med 3 L O₂ på maske. Blodtrykket normaliserte seg og pulsen er 130 slag/minutt. Dyrkning av blodet viser at pasienten fikk sepsis med hvite stafylokokker. Pro-BNP var 174 ng/L 15 dager før transfusjonsreaksjonen og denne steg til 1730 ng/L to dager etter. Røntgen thorax tatt dagen etter viste økende, delvis flekkete perihilære fortetninger bilateralt, mest på hø. side samt markerte kartegninger bilateralt som ved mer uttalt stuvning enn ved tidligere røntgen thorax.

Konklusjon: Kriterier som passer med TACO iflg. ISBT, INH og AABB:

A) Akutt respirasjonssvikt (cyanose i ansikt og nedsatt O₂ metning),

B) tegn på akutt lungeødem (økt mengde stuvning på røntgen thorax),

C) nyoppståtte symptom/funn fra det kardiovaskulære systemet (takykardi, hypertensjon),

D) tegn på væskeoverbelastning (positiv væskebalanse) og

E) Pro-BNP økning fra før transfusjonen.

For øvrig har pasienten hypertensjon som er en predisponerende faktor for TACO (sykdom i hjerte/kar) og hun hadde økt troponin før hendelsen. TRALI, AHTR og evt. infeksjonsutløst konstriktiv hypoksi synes mindre sannsynlig hos denne pasienten.

Ytterligere læringspunkt

• Dette er eksempel på hvor kompleks en transfusjonskomplikasjon kan være å utrede i en multimorbid pasient. Vi kan ikke sikkert utelukke at pasientens sepsis forklarer de fleste nyoppståtte symptom/tegn og at utviklingen av hjertesvikt forelå før transfusjonen. Dersom det forelå adekvate prøver/bilder rett før transfusjonen ville vi bedre kunne fastslått TACO diagnosen.  

Eksempel 7: TACO

Pasient var en middelaldrende mann med alkoholisk leverchirrose, hepato-renalt syndrom, ascites og ødemer. Metapneumovirus påvist ca. 14 dager før det aktuelle. Magesmerter og mistanke om pankreatitt. Transfundert med erytrocytter pga. hemoglobin under 8 g/dL og iskemi i beina. Transfusjonen varte 3,5 timer. Pasienten fikk i tillegg 1000 ml Ringer etter transfusjonen. Seks timer etter avsluttet transfusjon fikk pasienten symptomer på lungeødem med rosa, skummende ekspektorat fra munnen, puls 104-120 slag/minutt, SpO₂: 95-65 % og NT-proBNP 3214-9789 ng/L. Respirasjonsfrekvens: 22/min. Blodtrykk: 137/98-135/66 og temperatur fra 37,2-36,5 °C. Røntgen thorax viste diffuse fortetninger bilateralt. Ecco cor viste normal hjertefunksjon. Pasienten døde kort tid etter.

Immunhematologisk utredning viste ikke tegn til patologi. Hemoglobin steg fra 7,2 til 8,0 g/mL etter transfusjon. 

Pasienten var opiatsøkende og var en stund etter transfusjonen ute av avdelingen. Kliniker utelukker ikke at pasienten kan ha inntatt narkotiskestoffer da. Obduksjon viste venstre ventrikkelhypertrofi. Konklusjon: Melder velger å melde dette som en mulig TACO, men reaksjonen kan også skyldes overdosering av narkotiske stoff.

Eksempel 8: Anafylaktisk/ alvorlig allergisk reaksjon

En eldre mann fikk satt inn biologisk aortaklaffprotese. Det ble gitt to enheter Octaplasma på grunn av blødning og hypovolemi. Kort tid før lukking av sternum fikk pasienten et blodtrykksfall. Blodtrykket hadde i forkant vært 70/30 mmHg, men falt så til under 30 mmHg systolisk i korte perioder. Dette på tross av væskestøt, Trendelenburgleie og fenylefrin. SpO₂ var nede i 79 % på det laveste. EKG på skop viste ST-depresjon som gradvis normaliserte seg etter hvert som blodtrykket steg. Oppstart med kontinuerlig adrenalin infusjon. Pasienten stabiliserte seg på dette. Normal transøsofagal ekko cor (TØE). Gradvis nedtrapping av pressor og ionotropi, men omtrent 2 timer senere sank trykket gradvis igjen på lignende vis som første gang. Responderte også denne gangen godt på adrenalin infusjon. Det var utbredte utslett på huden. Behandlende lege mistenkte en anafylaktisk transfusjonsreaksjon etter plasmainfusjon. I tillegg til plasma hadde pasienten også fått protamin og fått andre dose cefazolin 90 minutter før transfusjon. Hudutslett var avbleket neste morgen.

Signifikant tryptasestigning, men ikke påvist plasmaproteinmangel. Negativ basofil aktiveringstest. Negativ prikktest for flere batcher Octaplasma og anestesilegemiddel. Positiv intrakutantest for både Octaplasma og Protamin.

Konklusjon: Pasienten hadde både hudutslett, påvirket blodtrykk og redusert oksygenering. Dette passer godt med anafylaksi. Det var også en signifikant tryptasestigning som støtter diagnosen. Tidsmessig er det mest sannsynlig at plasma var den utløsende årsaken, men vi kan ikke utelukke at protamin kan være det utløsende allergenet.

Eksempel 9: Anafylaktisk/ alvorlig allergisk reaksjon

Den eldre pasienten hadde endokarditt og fikk derfor satt inn en hjerteklaff. Pasienten var stabil etter operasjonen og ble overført til thoraxintensiv med små doser adrenalin. Pasienten trengte volum og fikk derfor først fire enheter plasma og så en enhet trombocytter. Pasienten fikk også cefazolin rett etter operasjonen. Pasienten ble så plutselig hypotensiv (Blodtrykk: 40/20 mmHg). Det var vanskelig å øke blodtrykk med væske og medisiner. Det var utbredte utslett i huden. Periorbitalt ødem utviklet seg også. Pasienten fikk 100 mg Solu-Cortef. Normal respirasjon. Normal røntgen thorax. Adrenalin ble trappet forsiktig ned og etter hvert fjernet. Hudutslettet forsvant også gradvis. Stabilt blodtrykk morgenen etter. Tryptase steg markant i timene etter reaksjonen. Ikke mangel av de kjente plasmaprotein som kan føre til anafylaksi. Det kunne ikke påvises spesifikke IgE mot vanlige anestesimiddel og basofil aktiveringstest mot Octaplasma var negativ.  

Konklusjon: Symptom og tegn var tydelig forenelig med anafylaksi. Tryptasestigningen støttet denne diagnosen. Reaksjonen oppstod raskt etter transfusjon av store menger av plasma og plasmaholdig trombocyttkonsentrat, men vi kan ikke utelukke at medikamenter være årsaken til reaksjonen (f.eks. cefazolin, andre anestesimiddel eller andre antibiotika).

Eksempel 10: Anafylaktisk/ alvorlig allergisk reaksjon

Pasienten er en ung jente med osteosarkom som ble cellegiftbehandlet. Grunnet trombocyttopeni under behandling ble det ordinert to trombocyttkonsentrat. Ti minutter etter påbegynt transfusjon med pose nr. en utviklet pasienten angioødem, kraftig hevelse i ve. øyelokk, hoste, tung pust, takykardi og vondt i halsen, Hun ble blek og engstelig. Fikk adrenalin i.m., Solu-Cortef, Ventoline og deksklorfeniramin. 1 time senere: fortsatt hevelse i ve. øyelokk, tachykardi, men rolig respirasjon, føler seg bedre. Ingen sekvele. Ikke økt tryptase og normal total IgE.

Ytterligere læringspunkt

• Her kunne avdelingen med fordel utredet muligheten for plasmaproteinmangel, eventuell økning i tryptase og om det er spesifikke IgE mot andre allergener enn blodprodukt som kan forklare årsaken. Slike opplysninger foreligger ofte ikke, men kan etterspørres av blodbankene.

Eksempel 11: Hypotensiv transfusjonsreaksjon

Eldre kvinne med tarmslyng. Grunnet lav hemoglobin ble det ordinert en enhet erytrocytter. Etter at den var gått inn fikk hun et blodtrykksfall fra 132/72 til 63/32 mmHg. Hun var også somnolent. Fikk 1000 ml Ringer ganske raskt. Blodtrykk steg sakte og sikkert etter det. Ingen langtidsskader.

Eksempel 12: Febril non-hemolytisk transfusjonsreaksjon (FNHTR)

En 94 år gammel mann ble innlagt grunnet anemi med hemoglobin på 4,7 g/dL. Hemofec negativ. Ikke videre utredet pga. alder og komorbiditet. Han fikk så 2 SAG på innleggelsesdagen uten komplikasjoner med hemoglobinstigning til 6,7 g/dL. Dagen etter fikk han så en SAG til. Da det var ca. 20 ml igjen fikk pasient temperaturstigning fra 36,2 til 38,4 °C samt frostrier. Transfusjon ble stoppet umiddelbart og ny temperaturmåling viste 39,2 °C. Pasienten ble urolig, kvalm og kastet etter hvert opp. Han fikk Paracet med god effekt. Hemoglobin etter transfusjons steg til 8,7 g/dL. Ingen merkbare endringer i blodtrykk. Blodprøvene viste ingen tegn til hemolyse. CRP på 21 mg/L. Negativ blodkultur. Negativ DAT og antistoffscreening. Pasient ble utskrevet i sin habituelle tilstand.

Eksempel 13: Uklassifiserbar transfusjonsreaksjon

En eldre kvinne ble operert for lårhalsbrudd. I forbindelse med dette ble det ordinert to poser erytrocytter. Pasienten fikk så akutt diare under transfusjon av pose nr. 2. Ingen andre symptomer eller tegn. Immunologiske tester tatt i ettertid er normale og dyrking av pose nr. 2 var negativ.

Eksempel 14: Uklassifiserbar transfusjonsreaksjon

Eldre mann som fikk en reaksjon i forbindelse med transfusjon av 2 enheter erytrocyttkonsentrat. Symptomer hos pasienten i form av brystsmerter med utstråling til venstre arm. Ingen dyspné. Ingen opplysninger om ytterligere symptomer. Transfusjon ble stoppet. Transfundert til sammen 1,5 enheter erytrocyttkonsentrat som tok ca. 3 timer. Blodtrykk etter transfusjon 156/96 mmHg, puls 61 slag/minutt og SpO₂ 99 %. Ingen opplysninger om blodtrykk, puls eller oksygenmetning før transfusjon. EKG tatt uten funn. Smertene gav seg fort etter at transfusjon ble stoppet. Ikke holdepunkt for hemolytisk transfusjonsreaksjon. Ikke vurdert å være behov for videre immunhematologisk laboratorisk utredning på blodbanken. Ut fra klinisk bilde mistenker behandlende lege mulig TACO. Ikke nok utfyllende opplysninger til å bekrefte diagnosen. Overlege på blodbank anbefaler behandlende avdeling til å vurdere å ta røntgen thorax og pro-BNP. Ved evt. framtidig transfusjoner bør de ha nøye overvåkning av pasienten, langsom transfusjonshastighet og evt. forbehandling med diuretika før transfusjon.

Eksempel 15: Hyperkalemi

Pasient med levercirrhose og mye komorbiditet. Han får GI-blødning grunnet øsofagusvaricer og ble transfundert med 5 SAG, alle 4 uker gamle. Pasienten hadde en kaliumverdi på 4.0 mmol/L før transfusjonen, men denne steg til 7.6 mmol/L etterpå. Dette medførte et sirkulatorisk kollaps. Ikke andre symptomer. Pasienten døde noen dager senere, men det var vurdert å være av sin underliggende leversykdom. Det ble gjort immunhematologisk utredning og det ble ikke påvist blodtypeantistoff, kun pengeruller. Negativt forlik og screening. Ikke hemolyse. Stigende hemoglobin etter transfusjon.

Eksempel 16: Mild allergisk transfusjonsreaksjon

Blodtransfusjon til en liten jente grunnet lav hemoglobin. Da 65 ml var gått inn, fikk pasienten utslett/urtikaria med kløe. Rødme. Polaramin behandlet. Utslett gikk tilbake uten ytterligere behandling etter dette. Etter 20 minutter ble transfusjonen restartet på halv hastighet. Lege overvåket. Etter 139 ml fikk pasienten ny reaksjon tilsvarende den første. Ikke beskrevet andre symptom eller tegn som hypoksi, blodtrykksforandringer eller smerter. Ingen temperaturøkning. Supplerende blodprøver: Hemoglobin 7,6 g/dL. S-IgA: 0,4 g/L. Ellers var det normal tryptase. Konklusjon: Sikker mild allergisk reaksjon. Ikke affeksjon av hjerte-kar systemet eller respirasjonen.

Eksempel 17: Transfusjonsassosiert dyspné (TAD)

Eldre pasient med kjent myelodysplastisk syndrom og ondartet svulst i tykktarm. Pasienten kom for transfusjon av trombocytter pga. trombocytopeni. Hemoglobin: 7,9 g/dL. TPK: 8-16. Pasienten skal ha operasjon med avlastende stomi laparoskopisk. Ingen utslett eller ødemer beskrevet men pasienten har visst hatt en lignende, men mye mildere reaksjon, ved en tidligere transfusjonsreaksjon i oktober 2019 (vet ikke mer om dette). Nå ganske umiddelbart etter oppstart av transfusjon av blodplater, får han pustebesvær, stridor og fall i SaO₂. Han fikk surstoff, Solu-Cortef iv, Ventoline på forstøver og deretter aminofyllin. Pasienten var våken hele tiden. Metningen steg og pusten ble noe bedre. Ingen fall i blodtrykk. Han ble overflyttet til medisinsk overvåkning for videre observasjon og behandling. Kom seg raskt og observert videre ved sengepost. Sliten ved utskrivelse, men helt ubesværet respiratorisk. Det ble ikke tatt røntgen thorax. Klinikerne kan ikke forklare dette, men sammen med blodbanken legges en plan for preoperativ transfusjon med vaskede trombocytter. Ønske om TPK > 30. Vi kan ikke utelukke alvorlig allergisk reaksjon og det anbefales å gi vaskede produkter (trombocytter og SAG) ved behov for transfusjon i forbindelse med operasjonen. Trombocytter er suspendert i kunstig oppbevaringsvæske. Plasma transfusjon settes som kontraindisert. Dette kunne være TRALI men røntgen thorax var dessverre ikke tatt og alle kriterier blir ikke fulgt opp. Ikke kjent alternative risikofaktorer for ALI. Giver er ikke undersøkt for HLA-antistoffer. Transfundert med vaskede blodprodukter uten komplikasjoner etter dette.

Ytterligere læringspunkt

• Dette tilfellet har blitt diagnostisert som TAD. Denne diagnosen skal utelukke TACO, TRALI og anafylaksi. Et røntgen thorax ville hatt stor diagnostisk verdi i dette tilfellet, da det kunne redusert sannsynligheten for TACO og TRALI betydelig.