Du benytter en nettleser vi ikke støtter. Se informasjon om nettlesere

1. Sammendrag

Denne rapporten omtaler uønskede hendelser i transfusjonstjenesten som ikke førte til bivirkninger hos blodgivere eller hos pasienter, men som under andre omstendigheter kunne ha gjort det.

I 2020 mottok vi 155 meldinger. Av disse var 78 meldinger om Nyoppdaget anti-D hos kvinner.

Av de resterende 77 meldingene gjelder 32 (42 %) hovedprosessen Blodgiverutvelgelse, 13 (17 %) gjelder hovedprosessen Transfusjon og syv (9 %) Testing av blodgiverblod.

Trettitre hendelser (43 %) er klassifisert som Menneskelig feil. I tillegg er Prøve tatt fra feil person og Prøve ikke merket iht. krav egentlig Menneskelig feil. Totalt blir det derfor 37 hendelser (48 %) som er Menneskelig feil. Tjue (26 %) av meldingene er klassifisert som Ingen feil. Mange av disse gjelder blodgiverutvelgelse det giveren har fylt ut spørreskjemaet, og blitt intervjuet, men likevel ikke har oppgitt viktig informasjon.

I 2020 fikk vi 16 meldinger om Feil blod transfundert uten bivirkning. Det er omtrent samme antall som tidligere år. I tre av tilfellene ble blod gitt til feil pasient. Blodet var forlikelig.

Trettiåtte (49 %) av de 77 hendelsene ble meldt som oppdaget ved rutinekontroll/gjennomgang  eller ved alarm/advarsel fra datasystem/utstyr. Det vitner om gode rutiner i blodbankene. Likevel er det oppgitt at 20 (26 %) hendelser er oppdaget ved en tilfeldighet. I fremtiden ønsker vi flere opplysninger for å se om det virkelig var tilfeldig eller om det også i disse hendelsene var en form for rutinekontroll eller gjennomgang som førte til at hendelsene ble oppdaget.

I rapporten er det 21 eksempler på hendelser. Disse eksemplene beskriver enkelthendelser som også kan skje andre steder. Ved å se på hva andre har meldt, kan man vurdere om det samme kan hende i egen blodbank og gjøre tiltak før det skjer. Det er svært ønskelig at vi bruker andres hendelser til å "lære på tvers" av avdelinger og helseforetak.

Sist faglig oppdatert: 22. juni 2021