4. Resultater
I 2020 mottok vi 155 meldinger om andre uønskede hendelser. Det er flere enn tidligere år (figur 1). Økningen skyldes at vi f.o.m. 2019 ba om meldinger om Nyoppdaget anti-D hos kvinner og at vi i 2020 fikk 78 slike meldinger. Ser vi bort fra meldingene om Nyoppdaget anti-D er det en nedgang i antall meldinger. Fra 2016 inkluderer tallene Feil blod transfundert som ikke førte til transfusjonsreaksjon.
Figur 1 Antall andre uønskede hendelser meldt per år fra 2007 – 2020 fordelt på helseregion
Vi presenterer først de 77 hendelsene som ikke er Nyoppdaget anti-D. Deretter presenterer vi noen detaljer om Feil blod transfundert uten bivirkning. Hendelsene med Nyoppdaget anti-D er relativt like og omtales til slutt i kapitlet.
Tabell 1 Antall hendelser per hovedprosess.
|
| 2020 | ||
| Hovedprosess | Antall meldinger | Prosent | Eksempel |
| Blodgiverutvelgelse | 32 | 42 | 1 |
| Fullblodtapping | 4 | 5 |
|
| Aferesetapping | 2 | 3 |
|
| Testing av blodgiverblod | 7 | 9 | 2 |
| Behandling (komponentfremstilling) | 2 | 3 |
|
| Distribusjon | 4 | 5 | 4-7 |
| Prøvetaking | 4 | 5 |
|
| Lagring og transport | 0 | 0 |
|
| Bestilling av blod | 2 | 3 |
|
| Transfusjon | 13 | 17 | 8-13 |
| Materiell | 1 | 1 | 3 |
| Annet | 6 | 8 | 18-21 |
| Sum | 77 | 100 |
|
Trettito meldinger (42 %) av totalt 77 gjelder Blodgiverutvelgelse. Tretten meldinger (17 %) har Transfusjon som hovedprosess. Det var ingen meldinger som ble klassifisert som hovedprosess Lagring og transport. Hovedprosessene er tilpasset rapportering til EU. Materiell er ikke en prosess, men er definert slik av EU og er derfor inkludert her.
Årsaken til hendelsen beskrives i tabell 2. Trettitre hendelser (43 %) er klassifisert som Menneskelig feil. I tillegg er også Prøve tatt fra feil person og Prøve ikke merket iht. krav egentlig Menneskelig feil. Totalt blir det derfor 37 hendelser (48 %) som er Menneskelig feil. Tjue (26 %) er klassifisert som Ingen feil. Mange av disse gjelder blodgiverutvelgelse det giveren har fylt ut spørreskjemaet, og blitt intervjuet, men likevel ikke har oppgitt viktig informasjon. Tabell 7 viser hvordan årsak fordeler seg på hovedprosessene. Tabell 10 viser sammenheng mellom årsak og hvordan hendelsen ble oppdaget. Årsakskategoriene er tilpasset rapportering til EU (tabell 8).
Tabell 2 Årsak til hendelsen.
|
| 2020 | ||
| Årsak | Antall | Prosent | Eksempel |
| En feil ved utstyret | 3 | 4 |
|
| En defekt i blodproduktet | 1 | 1 | 10 |
| Menneskelig feil | 33 | 43 | 9 |
| Ingen feil | 20 | 26 | 11, 20 |
| Prøve ikke merket iht. krav | 1 | 1 |
|
| Prøve tatt fra feil person | 3 | 4 |
|
| Annet | 16 | 21 |
|
| Sum | 77 | 100 |
|
I tabell 3 er hendelsene klassifisert ut fra hva hendelsen besto i. I tabellen vises hovedklassifiseringen uten underklassifisering. Denne klassifiseringen, samt den utvidede klassifiseringen i tabell 4, viser bedre hva hendelsene var, selv om det er noe overlapp med hovedprosessene vist i tabell 1.
Tabell 3 Beskrivelse av hendelsen.
| 2020 | |||
| Beskrivelse | Antall | Prosent | Eksempel |
| Smitte påvist ved testing | 4 | 5 | 2, 19 |
| Ved intervju fremkommer det informasjon som hadde påvirket avgjørelsen om forrige og ev. tidligere tappinger | 21 | 27 | 1 |
| Giveren fyller ikke kravene, men blir likevel tappet | 7 | 9 |
|
| Giveren informerer kort tid etter tapping om noe som gjør at blodet ikke skal brukes | 5 | 7 |
|
| Utstyr | 4 | 5 |
|
| Analyser | 2 | 3 | 3 |
| Henting og transport | 1 | 1 |
|
| Feilmerking | 4 | 5 |
|
| IKT | 2 | 3 |
|
| Feil blod transfundert | 16 | 20 | 5, 7-9, 12, 13 |
| Annet | 11 | 16 |
|
| Sum | 77 | 100 |
|
I tabell 4 er hendelsene klassifisert på samme måte som i tabell 3. I tabellen vises i tillegg underklassifisering.
Tabell 4 Beskrivelse av hendelsen med underklassifisering.
| 2020 | ||
| Beskrivelse | Antall | |
| Smitte påvist ved testing | Nyregistrering | 2 |
| Tapping | 2 | |
| Ved intervju fremkommer det informasjon som hadde påvirket avgjørelsen om forrige og ev. tidligere tappinger | Smitte | 1 |
| Annen smitterisiko | 10 | |
| Sykdom | 4 | |
| Reise | 5 | |
| Ikke angitt | 1 | |
| Giver fyller ikke kravene, men blir likevel tappet | Sykdom | 1 |
| Hb ikke målt før tapping. Hb målt etter tapping var for lav | 1 | |
| Andre krav som ikke var oppfylt | 4 | |
| Ikke angitt | 1 | |
| Giveren informerer kort tid etter tapping om noe som gjør at blodet ikke skal brukes | Smitterisiko | 2 |
| Sykdom | 2 | |
| Reise | 1 | |
| Utstyr | Teknisk svikt | 2 |
| Annet | 2 | |
| Ikke gyldig typing og/eller screening | 1 | |
| Annet | 1 | |
| Henting og transport | Feil blod hentet av annet enn blodbankpersonell | 1 |
| Feilmerking | Prøver | 2 |
| Ikke angitt | 2 | |
| IKT | 2 | |
| Feil blod transfundert | Blodprodukt som ble gitt var tiltenkt en annen pasient | 3 |
| Blodproduktet oppfylte ikke spesifiserte krav | 7 | |
| Feil type blodprodukt gitt | 2 | |
| Blodprodukt gitt på feil indikasjon | 1 | |
| Intet avvik | 2 | |
| Ikke angitt | 1 | |
| Annet | Feil med blodproduktet | 1 |
| Blod bestilt til feil pasient | 1 | |
| Blod klargjort av sykepleier til feil pasient | 1 | |
| Annet | 8 | |
| Sum | 77 | |
Tabell 5 er en klassifikasjon foreslått av International Haemovigilance Network. Den viser bl.a. hvor langt blodet har kommet før hendelsen oppdages. Indirekte sier den derfor noe om hendelsens alvorlighet. I 48 tilfeller ble blodet transfundert. Av disse var det 25 tilfeller der blodgiverutvelgelsen ikke avdekket at giveren ikke fylte kravene. I flere av disse tilfellene kan det gjelde flere tappinger av samme blodgiver og flere forskjellige komponenter fra en tapping.
I seks tilfeller kunne hendelsen ha skadet blodgiveren, men gjorde det ikke. I to av disse tilfellene ble det tappet for mye. I tillegg var det en arteriell punksjon, ett tilfelle der giveren hadde for lav Hb, en feil i aferesesettet og ett tilfelle der giveren var syk.
Tabell 5 Definisjon
| 2020 | ||
|
| Antall | Prosent |
| Transfusjon eller bruk av blodkomponent som ikke tilfredsstiller sikkerhets- og kvalitetskrav | 48 | 62 |
| Distribusjon av blodkomponent som ikke tilfredsstiller sikkerhets- og kvalitetskrav* | 2 | 3 |
| Frigivning fra karantene av blodkomponent som ikke tilfredsstiller sikkerhets- og kvalitetskrav | 2 | 3 |
| En hendelse som kunne ha skadet blodgiveren | 6 | 8 |
| Annet | 19 | 25 |
| Sum | 77 | 100 |
*Eksempel 4 og 6
Tabell 6 viser hvordan hendelsen ble oppdaget. Flest hendelser ble oppdaget ved rutinekontroll eller gjennomgang, og mange hendelser ble oppdaget ved en tilfeldighet.
Tabell 6 Hvordan ble hendelsen oppdaget?
|
| 2020 | |
|
| Antall | Prosent |
| Alarm/advarsel fra utstyr/datasystem | 4 | 5 |
| Ved rutinekontroll/gjennomgang | 34 | 44 |
| Ved tilfeldighet | 20 | 26 |
| Forandring i blodgiverens/pasientens tilstand* | 3 | 4 |
| Annet | 16 | 21 |
| Sum | 77 | 100 |
*Tre hendelser der blodgiver blir syk etter tapping og sykdommen ikke skyldes blodgivingen.
Tabell 7 viser årsak til hendelsen fordelt på hovedprosess. Denne tabellen likner på den vi bruker i rapporten til EU (tabell 8), men den gir mer informasjon fordi den inkluderer hovedprosessene Prøvetaking, Bestilling av blod, Transfusjon og Materiell.
Tabellen inkluderer også "Ingen feil" som årsak.
Tabell 7 Hovedprosess og årsak.
| Hovedprosess/årsak | En defekt i blodproduktet | En feil ved utstyret | Menneskelig feil | Ingen feil | Annet | Sum |
| Blodgiverutvelgelse | 0 | 0 | 10 | 10 | 12 | 32 |
| Fullblodtapping | 0 | 1 | 1 | 1 | 1 | 4 |
| Aferesetapping | 0 | 2 | 0 | 0 | 0 | 2 |
| Testing av blodgiverblod | 0 | 0 | 4 | 1 | 2 | 7 |
| Behandling (komponentfremstilling) | 0 | 0 | 1 | 0 | 1 | 2 |
| Distribusjon | 0 | 0 | 3 | 1 | 0 | 4 |
| Lagring og transport | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 |
| Prøvetaking | 0 | 0 | 4 | 0 | 0 | 4 |
| Bestilling av blod | 0 | 0 | 2 | 0 | 0 | 2 |
| Transfusjon | 1 | 0 | 8 | 4 | 0 | 13 |
| Materiell | 0 | 0 | 1 | 0 | 0 | 1 |
| Annet | 0 | 0 | 3 | 3 | 0 | 6 |
| Sum | 1 | 3 | 37 | 20 | 16 | 77 |
Hemovigilansgruppen rapporterer tallene i tabell 8 til EU (European Commission, Health and Food Safety Directorate-General) (3).
Tabell 8 Data som inngår i årlig rapport til EU 2020.
| Hovedprosess/årsak | En defekt i blodproduktet | En feil ved utstyret | Menneskelig feil | Annet, inkludert ingen feil | Sum |
| Blodgiverutvelgelse | 0 | 0 | 10 | 22 | 32 |
| Fullblodtapping | 0 | 1 | 1 | 2 | 4 |
| Aferesetapping | 0 | 2 | 0 | 0 | 2 |
| Testing av blodgiverblod | 0 | 0 | 4 | 3 | 7 |
| Behandling (komponentfremstilling) | 0 | 0 | 1 | 1 | 2 |
| Distribusjon | 0 | 0 | 3 | 1 | 4 |
| Lagring og transport | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 |
| Annet | 1 | 0 | 18 | 7 | 26 |
| Sum | 1 | 3 | 37 | 36 | 77 |
Tabell 9-11 viser hvordan hendelsene ble oppdaget.
Tabell 9 Beskrivelse av hendelsen og hvordan den ble oppdaget.
| 2020 | ||
| Beskrivelse | Oppdaget | Antall |
| Smitte påvist ved testing | Ved rutinekontroll eller gjennomgang | 4 |
| Ved intervju fremkommer det informasjon som hadde påvirket avgjørelsen om forrige og ev. tidligere tappinger | Ved rutinekontroll eller gjennomgang | 12 |
| Ved tilfeldighet | 4 | |
| Ved forandring i blodgiverens tilstand | 1 | |
| Annet | 4 | |
| Giveren fyller ikke kravene, men blir likevel tappet | Ved rutinekontroll eller gjennomgang | 3 |
| Ved tilfeldighet | 2 | |
| Annet | 2 | |
| Giveren informerer kort tid etter tapping om noe som gjør at blodet ikke skal brukes | Ved tilfeldighet | 1 |
| Ved rutinekontroll eller gjennomgang | 1 | |
| Ved forandring i blodgiverens tilstand | 2 | |
| Annet | 1 | |
| Utstyr | Ved rutinekontroll eller gjennomgang | 3 |
| Henting og transport | Ved rutinekontroll eller gjennomgang | 1 |
| Feilmerking | Alarm eller advarsel fra utstyr eller datasystem | 2 |
| Ved tilfeldighet | 2 | |
| IKT | Ved rutinekontroll eller gjennomgang | 1 |
| Ved tilfeldighet | 1 | |
| Analyser | Ved rutinekontroll eller gjennomgang | 1 |
| Annet | 1 | |
| Feil blod transfundert | Alarm eller advarsel fra utstyr eller datasystem | 1 |
| Ved rutinekontroll eller gjennomgang | 5 | |
| Ved tilfeldighet | 5 | |
| Annet | 5 | |
| Annet | Alarm eller advarsel fra utstyr eller datasystem | 1 |
| Ved rutinekontroll eller gjennomgang | 3 | |
| Ved tilfeldighet | 5 | |
| Annet | 3 | |
| Sum |
| 77 |
Tabell 10 Årsak til hendelsen og hvordan den ble oppdaget.
| 2020 | ||
| Årsak | Oppdaget | Antall |
| En defekt i blodproduktet | Annet | 1 |
| En feil ved utstyret | Ved rutinekontroll eller gjennomgang | 2 |
| Ved tilfeldighet | 1 | |
| Menneskelig feil | Alarm eller advarsel fra utstyr eller datasystem | 1 |
| Ved rutinekontroll eller gjennomgang | 15 | |
| Ved tilfeldighet | 9 | |
| Annet | 8 | |
| Ingen feil | Alarm eller advarsel fra utstyr eller datasystem | 1 |
| Ved forandring i blodgiverens tilstand | 2 | |
| Ved rutinekontroll eller gjennomgang | 8 | |
| Ved tilfeldighet | 3 | |
| Annet | 6 | |
| Prøve tatt fra feil person | Alarm eller advarsel fra utstyr eller datasystem | 2 |
| Ved tilfeldighet | 1 | |
| Prøve ikke merket iht. krav | Ved tilfeldighet | 1 |
| Annet | Ved forandring i blodgiverens tilstand | 1 |
| Ved rutinekontroll eller gjennomgang | 9 | |
| Ved tilfeldighet | 5 | |
| Annet | 1 | |
| Sum |
| 77 |
Tabell 11 Hvordan ble hendelsen oppdaget og hovedprosess.
| 2020 | ||
|
| Hovedprosess | Antall |
| Alarm/advarsel fra utstyr/datasystem | Prøvetaking | 2 |
| Distribusjon | 2 | |
| Aferesetapping | 2 | |
| Behandling (komponentfremstilling) | 1 | |
| Distribusjon | 2 | |
| Transfusjon | 3 | |
| Blodgiverutvelgelse | 17 | |
| Testing av blodgiverblod | 6 | |
| Annet | 3 | |
| Ved tilfeldighet | Blodgiverutvelgelse | 7 |
| Fullblodtapping | 2 | |
| Bestilling av blod | 2 | |
| Behandling (komponentfremstilling) | 1 | |
| Testing av blodgiverblod | 1 | |
| Prøvetaking | 2 | |
| Transfusjon | 3 | |
| Annet | 2 | |
| Ved forandring i blodgiverens tilstand | Blodgiverutvelgelse | 3 |
| Annet | Fullblodtapping | 2 |
| Blodgiverutvelgelse | 5 | |
| Transfusjon | 7 | |
| Materiell | 1 | |
| Annet | 1 | |
| Sum |
| 77 |
Feil blod
Vi har fått melding om 16 tilfeller av Feil blod transfundert uten at det førte til bivirkning hos blodmottakeren (tabell 3). Det er omtrent samme antall som tidligere år (figur 2). I tre tilfeller ble blodet gitt til feil pasient (tabell 13). I syv tilfeller ble det gitt en blodkomponent som ikke oppfylte spesifiserte krav og i to tilfeller ble det gitt feil type blodprodukt. Kriseblod som var riktig på transfusjonstidspunktet, men som i ettertid viser seg å ikke oppfylle kravene inkluderes i Feil blod transfundert, men klassifiseres under hva gikk galt som "Ingen feil".
Figur 2 Antall meldinger om Feil blod transfundert uten bivirkning per år fra 2016 - 2020
Tabell 12 viser blodmottakerens aldersgruppe og kjønn. Vi fikk oppgitt aldersgruppe for 14 og kjønn for 12 av de 16 pasientene som fikk feil blod.
Tabell 12 Feil blod transfundert uten bivirkning. Blodmottakers kjønn og alder.
| 2020 | ||||
| Aldersgruppe | Kvinner | Menn | Ikke angitt | Totalt |
| 0-12 måneder | 3 | 0 | 0 | 3 |
| 1-9 år | 1 | 0 | 1 | 2 |
| 30-39 år | 1 | 1 | 0 | 2 |
| 50-59 år | 1 | 0 | 0 | 1 |
| 60-69 år | 0 | 3 | 0 | 3 |
| 70-79 år | 1 | 1 | 0 | 2 |
| 90-99 år | 0 | 0 | 1 | 1 |
| Ikke angitt | 0 | 0 | 2 | 2 |
| Totalt | 7 | 5 | 4 | 16 |
Tabell 13 viser hva som gikk galt. I syv tilfeller oppfylte ikke blodet alle kvalitetskravene. I tre tilfeller ble blodet gitt til feil pasient og i disse var det mangelfull kontroll av pasientens identitet ved sengen.
Tabell 13 Feil blod transfundert. Hva gikk galt?
| 2020 | ||
| Hva gikk galt | Antall | Eksempel |
| Transfundert blod som ikke fyller kvalitetskrav | 7 | 8, 12 |
| Transfundert blod til feil pasient | 3 | 9 |
| Feil type blodprodukt gitt | 2 | 7 |
| Blod gitt på feil indikasjon | 1 | 13 |
| Ikke angitt | 1 |
|
| Intet avvik | 2 | 5 |
| Totalt | 16 |
|
Nyoppdaget anti-D
Det to siste årene er det rapportert om Nyoppdaget anti-D og i 2020 ble det rapportert 78 tilfeller mot 50 i 2019. Vi har kun alder på fem av kvinnene og aldersfordeling vises derfor ikke.
Tabell 14 viser fordeling på helseregion.
Tabell 14 Nyoppdaget anti-D per helseregion.
| 2020 | |
| Helseregion | Antall meldinger |
| Helse Nord | 16 |
| Helse Midt | 1 |
| Helse Vest | 15 |
| Helse Sør-Øst | 44 |
| Ukjent | 2 |
| Totalt | 78 |
Eksempel 14-17
Vi ønsket at alle Nyoppdagede anti-D skulle rapporteres som oppdaget – annet, men noen ble meldt som oppdaget ved rutinekontroll eller som oppdaget ved en tilfeldighet.