6. Eksempler

Blodgiverutvelgelse

Eksempel 1

Giver opplyser ved dagens tappetime at hen bruker saltsyresekresjonshemmende middel mot magesyreproblematikk. Når hen blir spurt nærmere om dette forteller hen at hen nettopp har vært til gastroskopi. Dette er ikke opplyst om på aktuelle blodgiverskjema. Hen blir derfor ikke tappet, og blir irriterer på grunn av dette. Da forteller hen at hen ble tappet i januar til tross for at hen hadde vært til gastroskopi i november, men brukte ikke noe legemiddel på dette tidspunkt, så dette ble ikke oppdaget via utvidede spørsmål. Ved gjennomgang av alle blodgiverskjema siden november unnlater hen konsekvent å opplyse om dette. Blodgiver er erfaren og etablert giver som har gitt i mange år. Til tross for dette unnlater hen å fortelle om noe så viktig.

Testing av blodgiverblod

Eksempel 2

Giver i slutten av 50-årene som hadde vært blodgiver fire år testet nå positiv for HIV både i primær prøve og ved konfirmasjonstest. Alle tidligere smittetester har vært negative, sist for ett år siden. Giveren hadde hatt noe karantene pga. egen sykdom og partners reisevirksomhet, men ingen kjent risikoadferd.

Videre oppfølging og behandlinger hos infeksjonsmedisinsk avdeling. Saken blir meldt til MSIS av infeksjonsavdelingen.

Materiell

Eksempel 3

Mandag skulle nye cellepaneler til utredning på analysemaskinen tas i bruk. Isteden ble de gamle satt tilbake i instrumentet (skulle vært kastet) og brukt til de gikk tomme på torsdag. Cellene hadde da vært i bruk i ni dager og de er kun validert for 5 dager.

Tretten av 16 prøver analysert med gamle celler ble analysert om igjen. Fem  av prøvene fikk samme resultat, 5 noe svakere og 3 noe sterkere. Tre av prøvene fikk vi ikke kontrollert pga. lite prøvematerialet. Konklusjon: Vi har ikke har mistet noen antistoff og eller gitt ut feil svar. Vi har endret en sjekkliste der det nå står at cellene skal kastes. Vurdere videre om vi kan gjøre andre tiltak for å forhindre at dette skjer igjen.

Distribusjon

Eksempel 4

Pasient med kjent myelofibrose og Hb. 7,1 g/dL. Skulle av denne grunn få to bestrålte  erytrocyttkonsentrater. Når pose nummer to ankom med portør så oppdaget sykepleier at det ikke står bestrålt på denne posen. Første pose var bestrålt. Sykepleier fikk ny pose raskt og uten særlig forsinkelse.

Eksempel 5

Pasient som ble innlagt med pågående rektalblødning, med behov for akutt transfusjon. Tatt prøve til pretransfusjonsprøver og blod gjort klar til transfusjon. Erytrocyttkonsentrat utlevert og påbegynnes før ferdig screening. Pretransfusjons screening er positiv. Blodbank ringer umiddelbart til avdelingen der transfusjonen akkurat er startet. Transfusjonen blir avbrutt. Vakthavende lege på blodbank kontaktes. Det er gitt totalt 30-50 ml erytrocytter. Pasienten har ingen symptomer og normale vitalia. Blodbanken informerer klinisk avdeling om at det jobbes med indentifisering og det blir avklart at videre transfusjon av erytrocytter kan avvente noe. Pasienten har ikke pågående stor blødning, men bør få transfusjon innen kort tid. I påvente av å kunne gi erytrocytter fikk pasienten 2 enheter plasma og trombocytter. Identifisering går raskt og viser nytilkommet anti-E. Blodposen som var gitt var E negativ og forlik utført i etterkant var også negativt. Det forlikes flere enheter og pasienten får ytterligere 2 enheter erytrocyttkonsentrat.

Pasienten hadde tidligere fått 2 enheter erytrocyttkonsentrat, begge disse var E-positive.

Melder denne for å synliggjøre den økte risikoen akuttutleveringer utgjør.

Eksempel 6

Feil blod ble hentet fra blodbankens utleveringsskap til pasient. Blodet ble ikke scannet ut slik prosedyren beskriver. Sykepleier oppdaget derfor ikke at feil blod var tatt med. Blodet ble koblet til transfusjonssettet og tatt med til pasienten. Ved bruk av elektronisk identitetskontroll ved sengen får sykepleier feilmelding som hen ikke forstår og kontakter blodbanken. Blodbanken ser at blodet som er klargjort til denne pasienten fortsatt ligger i utleveringsskapet på blodbanken. Det er tatt med blod til feil pasient

Eksempel 7

En pasient hadde tidligere på dagen fått trombocytter og plasma. Deretter ble det bestilt erytrocyttkonsentrat og plasma til pasienten. Blodbanken klargjorde erytrocyttkonsentrat og trombocyttkonsentrat, selv om det var bestilt erytrocyttkonsentrat og plasma. Trombocyttkonsentratet ble transfundert, og deretter oppdaget sykepleier feilen. Ingen symptomer hos pasient. Ny enhet plasma ble bestilt og utlevert.

Transfusjon

Eksempel 8

Operasjon ringte om traumepakke for en ung, fødende kvinne (RhD neg). Bioingeniør som til vanlig arbeider på en annen blodbank i samme HF løp opp med kriseblodbag fra kjøleskapet. Da hun var tilbake og skulle til å gjøre ferdig plasma og blodplater oppdaget hun at hun hadde tatt med O RhD pos istedenfor O RhD neg. kriseblod. Hun fortet seg opp igjen med riktig bag, men det var alt påbegynt transfusjon av en pose. Hun fikk tatt de 4 resterende posene med tilbake. Hun sa ikke fra til noen på operasjonsstua. Saken ble først kjent av blodbanks lege to dager etter det. Barnet er RhD pos. Behandling ble satt i gang med RhD-profylakse til kvinnen under nøye kontroll og oppfølging av nyrefunksjon/ hemolyseparameter og flowcytometrisk telling av RhD pos blod. Pasienten tålte behandlingen godt. Antistoffscreening i ettertid har vært negativ.

Blodbanken bioingeniøren arbeider ved til daglig har merket traumepakkeblod som er RhD positiv tydeligere og lagt dem langt fra traumeblod som er RhD negativt. Alle blodbanker i samme helseforetak bør gjøre det samme.

Eksempel 9

Det ble administrert feil blodprodukt til pasienten. Hen fikk 2/3 pose erytrocyttkonsentrat som var tiltenkt en annen pasient. Jeg hentet blodproduktet i feil skuff , men dobbeltkontroll med kollega burde ha avdekket dette. Innrømmer at jeg ikke sjekket navnebånd, men sjekket den elektroniske kurven opp mot blodarket. Har i ettertid lurt på om vi virkelig leste navn og personnummer. Da det ble oppdaget ble transfusjon stoppet og lege og sykepleier varslet. Pasienten var da inne på operasjon og fikk tilsynelatende ingen skade av dette. Blodet som ble transfundert hadde samme blodtype som pasienten. Det er notert i pasientens journal at feil blodprodukt er administrert. Vi har gode rutiner vedrørende kontroll av blodprodukter så dette skulle ikke ha skjedd. Har kun menneskelig svikt å skylde på.

Dette er en feil som kunne medført alvorlige komplikasjoner/død. Leder har gått igjennom hendelsen med den ansatte som ga feil blod og som selv meldte fra.

Eksempel 10

Avdeling startet transfusjon med erytrocyttkonsentrat, men etter en kort stund måtte transfusjonen avsluttes fordi blodet gikk veldig sakte gjennom filter og stoppet opp til slutt. Sykepleier mente blodet var seigt i forhold til det det pleier å være. Pasienten fikk utlevert en ny blodkomponent.

Posen ble returnert til blodbanken for utredning. Tappetiden var 8 minutter. Det var ingen feilmelding i presseprogrammet ved produksjon. De andre posene som ble produsert samme dag var allerede transfundert. Plasma hadde normal vekt. Programmet viser at det er tilsatt ca. 100 ml SAGMAN-løsning. Det er mulig komponenten ble dårlig blandet etter at SAGMAN-løsning ble tilsatt. Posen var 33 dager ved transfusjonstidspunkt. Det har ikke vært noen temperaturavvik som gjør at posen er blitt oppbevart utenfor tillatt temperaturområde. Ved uttak av prøvemateriale fra posen for å ta kvalitetskontroll ser det ut som om det mangler tilsetningsvæske. Det er i alle fall ingen synlig supernatant. Kan det være mulig at posen ikke ble blandet før den ble hengt opp slik at det var mest SAGMAN-løsning som ble transfundert til pasienten først?

Vi fant imidlertid at det var notert om giveren at erytrocyttkonsentratet fra forrige tapping også hadde stoppet etter at noen få ml var transfundert og at posen derfor var returnert til blodbanken. Vi vil nå utrede giveren.

Eksempel 11

Pasienten har tidligere fått påvist anti-Jka på lokalsykehuset, men har hatt negativ screening i flere år. Var innlagt på regionsykehuset for et par uker siden og fikk da flere transfusjoner med bl.a. Jka positivt blod. Dette ble oppdaget da hen kom tilbake til lokalsykehuset  og de fikk positiv screening og fant at var positiv (DAT++, anti-IgG++, anti-C3d++).

Avdelingen som har pasienten har fått beskjed om å følge med pasienten med tanke på fallende Hb og hemolyse.

Eksempel 12

Barnet ble behandlet for akutt myelogen leukemi fra tre måneders alder, dels ved universitetssykehus og dels ved lokalt sykehus. Barnelege ved lokalt sykehus kontaktet blodbanken etter flere måneder og sa at pasienten helst skulle ha bestrålte cellulære blodkomponenter. Dette skjedde sannsynligvis etter at det var kommet epikrise fra universitetssykehuset med beskjed om dette. Lokal blodbank hadde ikke tidligere fått opplysninger om et slikt krav. Det viste seg at pasienten hadde fått behandling med cellegiften fludarabin i mer enn tre måneder, og dermed skulle hatt bestrålte blodkomponenter iht. nasjonale retningslinjer. Det var da gitt 16 transfusjoner med ubestrålt komponent. Pasienten hadde ikke hatt tegn til transplantat-mot-vertreaksjon.

Eksempel 13

Det var bestilt to erytrocyttkonsentrater i reserve til en pasient fordi hen hadde positiv antistoffscreening og skulle opereres. Blodet ble klargjort av kveldsvakten på blodbank dagen før operasjonen. Ca. klokken 10 på operasjonsdagen ringte anestesien og vil sjekke at det er blod i reserve til pasienten før de startet operasjon. Bioingeniør sjekket og fant ikke blodet som var forlikt. Hun ringte derfor avdelingen som fortalte at de hadde gitt pasienten blodet på kveldsvakten. Bioingeniør ringte anestesi og gav beskjed om at blodet allerede var gitt. De ble enige at det skulle forlikes to nye erytrocyttkonsentrater for å ha i reserve.

Jeg har snakket med vakthavende lege og sykepleier om denne situasjon. Det var misforståelse i overgang/vaktskift mellom ansvarlige sykepleier slik at sykepleier som kom på vakt trodde at blodet skulle gis til pasienten. Inntrykket ble forsterket etter flere telefoner på kveld fra blodbank om at blodet var klart for henting og transfusjon.

Nyoppdaget anti-D

Eksempel 14

Ung kvinne. Nå gravid i uke 13 og vi påviser anti-D. Hun har ikke fått profylakse i dette svangerskapet. Forrige svangerskap i 2017 med negativ antistoffscreening. Nå er føtal RhD-typing positiv, og profylakse gitt i uke 32 og etter fødsel. Ikke kjente transfusjoner.

Eksempel 15

Førstegangsgravid som er RhD neg. Termin i desember. Antistoffscreening negativ og føtal RhD prøve positiv i september. Fikk RhD profylakse i oktober.

Vi mottar "icterusprøve" av barnet i desember, samt ny prøve til screening av mor. Mor har fått RhD profylakse samme dag. I mors prøve påvises anti-D. Antistoffscreening 4+ på alle screeningsceller som er D pos. Titer 1000. Med så høyt titer er det usannsynlig at det skyldes anti-D profylaksen alene. Barnet er positiv (++) i direkte antiglobulin test.

Kan ikke se i mors journal at det har vært noe blødning eller annen hendelse i svangerskapet som skulle tilsi at hun skulle fått mer profylakse. Fulgt som vanlig gravid. Likevel utviklet hun anti-D.

Eksempel 16

Nyoppdaget anti-D hos 2. gangs gravid. Fødte RhD pos. barn i 2017. Fikk antenatal anti-D-profylakse, trolig også postnatal profylakse (anbefalt fra blodbanken, men jeg har ikke tilgang til journalsystemet der dette dokumenteres). Neg. antistoffscreening i første prøve tatt  i juli 2020. Nå 24 uker gravid og påvist anti-D med titer 16 og anti-E som kun påvises i enzymteknikk. Ikke transfundert, i alle fall ikke ved vårt sykehus. Ikke fått anti-D-profylakse siden prøven tatt i juli 2020 ifølge jordmor ved sykehuset her, fastlege og den gravide selv. Heller ikke noe om dette i pasientjournal her. Altså høyst sannsynlig immun-anti-D. Prøve sendt til foster RHD-typing, avventer svar. Pasienten følges opp iht. rutiner for gravide med antistoff.

Eksempel 17

Ung kvinne. Mangeårig i.v. rusmisbruker. Ingen tidligere kjente graviditeter eller transfusjoner.

Anti-D (og anti-C) oppdaget i første prøve (uke 20) i svangerskapet.

Immunisert via sprøytedeling? Alternativt via tidligere ikke erkjent graviditet/spontanabort?

Annet

Eksempel 18

Kriseutlevering av erytrocyttkonsentrat. Det innebærer at poser leveres ut med et blankt følgeskjema. Fikk følgeskjema i retur uten pasientopplysninger, men med signatur for at transfusjon var utført og forløpt komplikasjonsfritt. Det lyktes oss ikke å spore opp signaturene. Blodbankens interne rutine for utlevering av kriseblod er heller ikke fulgt. Som konsekvens er det to poser erytrocyttkonsentrat som blodbanken ikke kan spore.

Eksempel 19

Overlegen ved en annen blodbank informerte oss om at en ny blodgiver hadde positiv syfilistest. Personen hadde oppgitt at hen hadde vært blodgiver ved vår blodbank tidligere. Ved oppslag i vårt blodgiverregister viser det seg at hen hadde vært syfilis negativ ved registrering ca. 18 år tidligere.  Hen ga blod bare en gang. Ved denne givningen ble det ikke testet for syfilis, da det bare var tre måneder siden forrige test (ved registrering).

Vi vurderer det som mest sannsynlig at smitte har skjedd i tidsrommet mellom hen ga hos oss og ny registrering nå.

Eksempel 20

Prøve på mor ble sendt til regionsykehuset for foster RhD typing. Prøven var merket med et hjelpenummer som var opprettet i elektronisk pasientjournal (EPJ ved vårt sykehus. Ved analysering på regionsykehuset blir det opprettet nytt hjelpenummer i deres EPJ, da hjelpenummer er knyttet til det enkelte helseforetaket. Ved mottak av prøvesvar ved vårt sykehus var prøven merket med hjelpenummer  fra regionsykehuset og dette tilsvarte hjelpenummeret til en annen pasient ved vårt sykehus. I dette tilfelle ble det oppdaget, men kan potensielt utgjøre en fare for forveksling av prøvesvar på pasient.

Regionsykehus må gjøres oppmerksom på at prøvesvarene alltid må merkes med opprinnelig hjelpenummer.

Det er ønskelig med et felles nasjonalt system for opprettelse av hjelpenummer

Eksempel 21

Pasient som ble transfundert ukomplisert på negativ screening ultimo desember. Innkom akutt med alvorlig blødning tidlig i januar, hemodynamisk ustabil og med Hb 7,7 g/dL. Transfundert med to erytrocyttkonsentrater, kriseblod ved hasteutlevering.

Påbegynt pretransfusjonsprøver straks disse ble mottatt. Funn av svak pos screening. Varslet avdeling, men begge erytrocyttkonsentratene var da allerede transfundert. Identifisering forenlig med anti-Jka. Minst ett erytrocyttkonsentrat transfundert ultimo desember var Jka-pos.  Jka-typing i dagens prøve ga 1,5+ (tolket som mest sannsynlig RBC transfundert ultimo desember). Av de to erytrocyttkonsentratene transfundert nå var minst en Jka homozygot, dog negativt utvidet forlik. Varslet straks rekvirent på nytt. Pasienten er nå hemodynamisk stabil. Klinisk kjemisk finnes Hb fall fra 7,7 til 7,4 g/dL, bilirubin, LD, haptoglobin og kreatinin faller alle svakt sammenholdt pretransfusjon. Ingen stigning senere heller. Transfundert med flere Jka-neg erytrocyttkonsentrater senere, også ukomplisert, Hb ved reinnleggelse 9,4 g/dL og upåfallende hemolyseprøver.

Rent formelt melder vi den som en forsinket serologisk reaksjon, og da på transfusjon fra desember.